LAPORAN KASUS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

Nama Mahasiswa Nomer Induk Periode

: Mega Astyanti : 01.207.5526 : 25 Juni 2012-21 Juli 2012

Tanda tangan

Tanda tangan Dosen Penguji Total Nilai (Angka) : dr. Sofia Yuniati, Sp.M Total Nilai (Huruf) (..)

( )

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Semarang Pekerjaan Tanggal periksa : Sopir becak : 2 Juli 2012 : Tn. Sumadi : 50 tahun : Laki-laki : Kampung Kebonharjo RT3/RW3 Tanjungmas,

B. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Mei 2012 di Poli Mata pukul 11.30 WIB. Keluhan utama: Mata kiri terasa mengganjal

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poli mata RSUD Tugurejo dengan keluhan utama berupa mata kiri terasa mengganjal. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh terdapat daging yang tumbuh di mata sebelah kiri. Pada tahun 2007 pasien sudah pernah menjalani operasi untuk mengambil daging yang tumbuh tersebut. Pasien menjalani operasi yang serupa sebanyak 10 kali namun keluhan tersebut terus berulang. Setiap kali akan kambuh, pasien merasa mata kiri mengganjal, kering dan mata sedikit memerah. Hal ini mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Gangguan penglihatan disangkal, mata kotor disangkal. Pasien bekerja sebagai tukang becak dan mengaku sering terpapar langsung dengan angin, debu dan sinar matahari.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat trauma pada mata disangkal

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat sosial ekonomi: Pasien bekerja sebagai tukang becak. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan sosial ekonomi: kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata Keadaan umum : Baik

Kesadaran Vital sign TD Nadi RR Suhu

: Composmentis : : 140/90 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : afebris : Mesochepal, simetris : Simetris, struma (-), pembesaran KGB (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala Leher Thorax Abdomen

Status Psikiatri : Pasien dapat bekerja sama dengan baik. Tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan mental. Status Oftalmica : Pemeriksaan Visus: Visus oculi dextra Visus oculi sinistra : 6/10 : 6/6 : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan Oculi Dextra Sinistra

Koreksi visus Pemeriksaan oftalmoskop Pemeriksaan slit lamp Pemeriksaan

Supersilia Silia Konjungtiva a. Palbebra b. Bulbi

Warna hitam, tidak rontok Warna hitam, tidak rontok Entropion (-), ektropion (-), Entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-) trikiasis (-) Hordeolum (-), anemis (-), Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), hematoma (-), sekret (-) Hordeolum (-), anemis (-), Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), hematoma (-), sekret (-), Tampak lipatan konjungtiva berbentuk segitiga dari arah nasal sampai ke limbus Ikterik (-) Ikterik (-) Jernih, edem (-), ulkus (-) Jernih, edem (-), ulkus (-) Jernih (+), hipopion (-), Jernih (+), cukup dalam, cukup dalam, hifema (-) hipopion (-), hifema (-) Sinekia (-) Sinekia (-) Reguler, reflek cahaya (+) Reguler, reflek cahaya (+) normal, isokor normal, isokor Jernih Jernih TIO: N TIO: N

Sklera Kornea COA Iris Pupil Lensa Tonometri digital D. RESUME

Seorang laki-laki usia 50 tahun datang dengan keluhan utama mata kiri terasa mengganjal. Pasien juga mengeluh terdapat daging yang tumbuh di mata sebelah kiri. Pasien sudah pernah menjalani operasi untuk mengambil daging yang tumbuh tersebut, namun keluhan tersebut terus berulang. Setiap kali kambuh pasien merasa mata kirinya terasa mengganjal, kering, dan sedikit kemerahan. Pasien bekerja sebagai tukang becak dan mengaku sering terpapar langsung dengan angin, debu dan sinar matahari. Status Generalisata Keadaan umum : Baik Kesadaran Vital sign : Composmentis : TD Nadi RR : 140/90 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit

Status Oftalmica : Pemeriksaan Visus: Visus oculi dextra Visus oculi sinistra

Suhu

: afebris

: 6/10 : 6/6 : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Koreksi visus Pemeriksaan oftalmoskop Pemeriksaan slit lamp Pemeriksaan

Supersilia Silia Konjungtiva a. Palbebra b. Bulbi

Oculi Dextra Sinistra Warna hitam, tidak rontok Warna hitam, tidak rontok Entropion (-), ektropion (-), Entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-) trikiasis (-) Hordeolum (-), anemis (-), Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), hematoma (-), sekret (-) Hordeolum (-), anemis (-), Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), hematoma (-), sekret (-), Tampak lipatan konjungtiva berbentuk segitiga dari arah nasal sampai ke limbus Ikterik (-) Ikterik (-) Jernih, edem (-), ulkus (-) Jernih, edem (-), ulkus (-) Jernih (+), hipopion (-), Jernih (+), cukup dalam, cukup dalam, hifema (-) hipopion (-), hifema (-) Sinekia (-) Sinekia (-) Reguler, reflek cahaya (+) Reguler, reflek cahaya (+) normal, isokor normal, isokor Jernih Jernih TIO: N TIO: N

Sklera Kornea COA Iris Pupil Lensa Tonometri digital

E. DIAGNOSIS OD Miopia

OS pterigium nasal stadium I

F. TERAPI OD OS : Dengan pemakaian kacamata dengan lensa minus :

a. Antibiotik steroid 1 tetes 3 kali sehari selama 5-7 hari b. Tetes mata astringen decongestan 1 tetes 3-4 kali sehari c. Cendolyters 1 tetes 3 kali sehari

G. PROGNOSIS OKULI DEKSTRA (OD) Quo Ad Sanam Quo Ad Vitam : : bonam bonam bonam Quo Ad Kosmetikam : OKULISINISTRA(OS) dubia ad bonam ad malam dubia ad bonam

H. EDUKASI 1. Dianjurkan kepada pasien untuk mengurangi paparan angin, debu dan sinar matahari yang secara langsung mengenai mata dengan cara menggunakan kaca mata hitam 2. Kontrol secara rutin ke dokter spesialis mata I. USULAN DAN SARAN Dilakukan pemeriksaan jaringan untuk mengetahui adanya keganasan jaringan epitel.

PEMBAHASAN

Seorang laki-laki usia 50 tahun datang dengan keluhan utama mata kiri terasa mengganjal. Pasien juga mengeluh terdapat daging yang tumbuh di mata sebelah kiri. Pasien sudah pernah menjalani operasi untuk mengambil daging yang tumbuh tersebut, namun keluhan tersebut terus berulang.. Hal ini mengarahkan kepada kelainan mata merah visus normal tidak ada kotoran. Dari keluhan utama pasien dapat dipikirkan beberapa diagnosis banding, yaitu: pterigium, pseudopterigium dan pinguikula. Pada pemeriksaan didapatkan pada mata kiri terdapat lipatan konjungtiva yang berwarna putih berbentuk segitiga dari arah nasal, sampai ke limbus. Keadaan tersebut sangat khas dengan gambaran suatu pterigium. Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat invasif dan degeneratif. Pterigium ditandai dengan degenerasi elastik kolagen dan proliferasi fibrovaskular dengan permukaan yang menutupi epitel. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal maupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterygium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. Pasien bekerja sebagai tukang becak dan mengaku sering terpapar langsung dengan angin, debu dan sinar matahari. Di Indonesia yang melintas di bawah garis khatuliswa, kasus-kasus pterygium memang cukup sering didapati. Hal ini disebabkan karena struktur konjungtiva bulbi yang selalu berhubungan dengan dunia luar dan secara intensif sehingga sering mengalami kekeringan yang mengakibatkan terjadinya penebalan dan pertumbuhan konjungtiva bulbi sampai menjalar ke kornea. Faktor risikonya adalah paparan sinar matahari (UVA & UVB), dan bisa dipengaruhi juga oleh paparan alergen, iritasi berulang (misal karena debu atau kekeringan). Dari data-data yang sudah didapatkan baik dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan oftamologis, pasien menderita pterigium, maka untuk tata laksana yang dapat dilakukan pada pasien adalah dengan pemberian antibiotik steroid 1 tetes 3 kali sehari selama 5-7 hari untuk menghambat reaksi peradangan. Tetes mata astringen decongestan 1 tetes 3-4 kali sehari, tetes mata decongestan berfungsi untuk mengurangi mata merah dengan cara mengecilkan pembuluh darah yang melebar. Cendolyters 1 tetes 3 kali sehari yang berfungsi untuk mengurangi keluhan mata kering.

Prognosis ad vitam pada kasus ini adalah bonam karena penyakit tersebut tidak mengancam atau memberikan kegawatan pada kehidupan. Prognosis ad sanam atau prognosis untuk kesembuhan pasien adalah dubia ad bonam karena penyakit tersebut mempunyai kemungkinan untuk terjadinya kekambuhan. Prognosis ad kosmetikam pada pasien adalah ad malam karena pterigium merusak bentuk dari jaringan konjungtiva dan kornea serta dapat menimbulkan bekas luka pada konjungtiva meskipun pasien sudah menjalani operasi.