DAFTAR ISI Protap obat obatan paket rawat di R.

BERSALIN Hiperemesis Gravidarum Abortus KET Kematian Janin dalam Rahim Perdarahan Ante Partum Kehamilan Lewat Waktu Gestosis Ruptura Uteri Distosia Pengelolaan Perdarahan Pasca Persalinan Bedah Caesar, Histerektomi Caesarean dan Histerotomi Kehamilan Ganda Jalur Administrasi Penderita Pemeriksaan Dalam Vagina di Bidang Obstetri Versi Luar Induksi Persalinan Partogram Gawat Janin Anestesi pada Persalinan Buatan Dorongan (ekspresi) Kristeller Episiotomi Manual Plasenta Ekstraksi Forseps Ekstraksi Volume Letak Sungsang Versi dan Ekstraksi Embriotomi Pedoman Pemeriksaan Antenatal Kunjungan Baru Pedoman Perawatan Payudara

Pedoman Pemeriksaan USG Obstetri dan Tata Tertib Biophysical Profil Scaning Pemeriksaan Antenatal Pedoman Persalinan Aman Pedoman Perawatan Nifas Pedoman Memelihara Kebersihan Vulva dan Vagina Pedoman Pengelolaan Infeksi Nifas Pedoman Rawat Gabung Masalah dalam Laktasi Pedoman Pil KB, Suntik, Implant, AKDR Pedoman Keperawatan Pedoman Pencegahan Infeksi Untuk Pencabutan Pemotongan Implant Pedoman Pencegahan Infeksi Dalam Pengelolaan Alat dan Bahan Dekontaminasi, Sterilisasi, DTT Materi Penyuluhan KB Jenis-jenis Kontrasepsi KB Materi Penyuluhan Ibu Hamil, Menyusui Balita Imunisasi (Bagi Ibu Hamil dan Anak) Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Obstetri Prosedur Pelaksanaan Abortus Protap Pops Smear dan Tindak Lanjut Protap Biopsi Cervic, Ekstirpasi polip, Dilatasi Cervic, Kuretase, Laparoskopi, Histerektomi, Mioma Uteri, Neoplasma Ovarium. Protap Ca Ovarium Strategi Pengobatan Ca Servik Uteri Infasif Protap Sitostatika

HIPEREMESIS GRAVIDARUM Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan

muntah/tumpah yang berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga mengganggu kesehatan dan pekerjaan sehari hari. I. KRITERIA DIAGNOSIS Tingkat I : Muntah/tumpah yang terus menerus. Perasaan lemah Nafsu makan tidak ada. Berat badan menurun Perasaan nyeri di epigastrium Nadi meningkat sekitar 100x/menit Tekanan darah sistemik menurun Turgor kulit mengurang Lidah kering Mata cekung. Tingkat II : Tampak lebih lemah dan apatis Turgor kulit lebih mengurang Lidah kering dan tampak kotor Nadi kecil dan cepat Kadang-kadang suhu naik sedikit Mata sedikit iterik Berat badan turun

 Mata cekung Tekanan darah menurun Hemo konsentrasi Oliguria Konstipasi. Nafas berbau aseton, dan aseton dalam urin. Tingkat III : Keadaan umum lebih payah. Tumpah berhenti Kesaaran menurun dari somnolen sampai koma Nadi lebih kecil dan lebih cepat Suhu lebih meningkat Tensi lebih menurun Ensefalopo Wernicke (nistagmus, diplopia, perubahan mental). Ikterus. II. DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan hepatitis Kehamilan dengan ileus Kehamilan dengan Appendisitis akut Kehamilan dengan pielonefritis Kehamilan dengan ulkus ventrikuli. III. PEMERIKSAAAN PENUNJANG Urine (aseton) Fungsi hepar. IV. KONSULTASI

 Penyakit Dalam. Penyakit Jiwa. Penyakit saraf. V. TERAPI Tingkat I :

Anti emetik Roboransia

Tingkat II : REHIDRASI :Infus (Glukosa 5% guyur, selanjutnya maintenance 20- 30 tts/mnt RL NACL D5%; b/p asam amino 1 kolf/ hari) Anti emetik (Intra muskuler atau perinfus) Puasa sampai tumpah berkurang diet bertahap tidak merangsang asam lambung). VI. Psikotherapi, bila perlu transquilizer minor atas pertimbangan medis.

PERAWATAN RUMAH SAKIT Tingkat I Tinkat II-III : Rawat jalan. : Rawat inap.

VII.

PENYULIT Bila berat : - dehindrasi, gangguan fungsi hepar, febris, ensefalopati.

VIII. PERSETUJUAN MEDIS Perlu. IX. LAMA PERAWATAN Ringan :2- 5 hari Berat : sangat bergantung pada penyulit yang dihadapi.

ABORTUS

Abortus adalah ancamanatau pengeluaran hasil konsepsi, sebelum janin dapat hidup diluar kandungan, dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang 20 minggu atau berat badan janin kurang dari 500 gram. Menurut terjadinya abortus dibagi menjadi : Abortus spontan Abortus buatan a. Abortus spontan adalah pengakhiran kehamilan sebelum hasil konsepsi mampu hidup diluar kandungan, dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan janin kurang dari 500 mg. Menurut gambaran kliniknya dibagi menjadi : Abortus imminens Abortus insipiens Abortus inkompletus Abortus habitualis missed abortion Abortus imminens ialah abortus tingkat permulaan, dimana terjadi perdarahan pervaginaan, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Abortus insipiens adalah abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri. Abortus inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah kelaur dari kavum uteri, masih ada yang tertinggal. Abortus kompletus adalahs eluruh hasil konsepsi telah kelaur dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu.

Abortus habitualis adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih. Missed Abortion adalah abortus dimana embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu (akan tetapi hasil; konsepsi seluruhnya masih bertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih). b. Abortus Buatan Abortus provokatus medisinalis Abortus provokatus kriminalis Abortus provokatus medisinalis adalah abortus yang dilakukan dengan menggunakan alat-alat atau obat-obatan, untuk tujuan pengobatan. Abortus provokatus kriminalis adalah abortus yang dilakukan bukan untuk tujuan pengobatan dan bertentangan dengan undang-undang negara. I. KRITERIA DIAGNOSIS Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu. Pendarahan pervaginaan, mungkin disertai jaringan hasil konsepsi. Rasa sakit atau kram perut didaerah atas simfisis. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sesuai dengan tuanya kehamilan, serviks belum membuka dan tes kehamilan positif. Abortus insipiens ditandai perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan dilatasi serviks uteri dan hasil konsespsi masih dalam uterus. Rasa mules biasanya lebih sering dan kuat. Abortus inkompletus ditegakkan dengan adanya pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada periksa dalam vagina dijumpai pembukaan kanalis servikalis dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Pembesaran uterus lebih kecil dari usia kehamilan dan

perdarahan yang menyertai bisa banyak sekali, sehingga menyebabkan syok. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Pada Abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah keluar dan pada periksa vagina dijumpai ostium uteri ekstertum yang tertutup dan besarnya uterus sangat kecil dibandingkan lamanya usia hamil. Diagnosis dipermudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Diagnosis missed abortion biasanya tidak dapat ditentukan dalam satu kali pemeriksaan, melainkan memerlukan waktu pengamatan untuk menilai tanda tanda tidak tumbuhnya, malahan mengecilnya uterus. Umumnya didahului riwayat abortus imminens yang kemudian menghilan spontan atau setelah pengobatan. Pemeriksaan penunjang sangat membantu tegaknya diagnosis, dimana tes kehamilan sering negatif, pada ultrasonografi tidak didapat gerak jantung janin maupun gerak jenin.

II.

DIAGNOSIS BANDING Abortus imminens Abortus insipiens Abortus inkompletus Missed abortion Kehamilan ektopik terganggu Mola hidatidosa.

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Diperlukan pada abortus imminen, abortus habitualis dan missed abortion : Pemeriksaan tes kehamilan Pemeriksaan Doppler atau Ultrasonografi untuk menilai keadaan kehamilan serta menentukan prognosisnya. Lakukan pemeriksaan inspiculo untuk menyingkirkan penyebab anatomi, polip, erosio/ infeksi cerviks, ca. cerviks dll.

 Penilaian

faktor

koagulasi

seperti

waktu

perdarahan,

waktu

pembekuan serta kadar fibrinogen pada missed abortion.

IV.

KONSULTASI Bagian Anestesi untuk mempersiapkan tindakan kuretase Bagian penyakit dalam guna penilaian fungsi Kardiorespirasi pada penderita golongan usia risiko tinggi. Bagian Patologi anatomi apabila kita ragu dengan hasil kerokan.

V.

PENGELOLAAN Pengelolaan Abortus Imminens meliputi : Istirahat ditempat tidur, agar aliran darah ke uterus meningkat dan rangsang mekanik kurang. Bila perlu diberi penenang transquilizer minor ada indikasi medis, dan spasmolitika misalnya papaverin. Untuk melihat penampilannya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Progesteron alamiah 200 400 mg ( cygest ) selama 10 15 hari Obati penyebab lainnya sesuai hasil inspiculo Penderita bisa pulang setelah perdarahan pervaginam berhenti dengan hasil dari pemeriksaan kehamilan baik, dengan anjuran 2 minggu kemudian ke Poliklinik Ginekologi. Pada Abortus insipiens prinsip uterus harus dikosongkan segera guna menghindari perdarahan yang banyak atau syok karena rasa mules / sakit yang hebat. Pasang infus, sebaiknya disertai oksitosin drip atau prostaglandin guna mempercepat pengeluaran hasil konsepsi. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam abortus disusul dengan kerokan. Sebelum dilakukan kuretase diberikan antibiotika profilaksis. Pasca tindakan diberikan injeksi metil ergometrin maleat, untuk mempertahankan kontraksi.

Penderita bisa pulang setelah keadaan memungkinkan dan tanpa komplikasi, dengan anjuran kontrol 2 minggu kemudian. Abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan khusus, cukup uterotonika atau kalau perlu antibiotika. Bila anemia cukup diberikan tablet sulfas ferosus dengan anjuran diet banyak protein, vitamin dan mineral. Pada kuretase missed abortion perlu diperhatikan bahwa sering plasenta melekat erat dengan dinding uterus. Periksa kadar fibrinogen sebelum tindakan kuretase, bila normal jaringan konsepsi bisa segera dikeluarkan, tapi bila kadarnya rendah (<159 mg%) perbaiki dulu dengan pemberian fibrinogen kering atau darah segar. Sebelum tindakan diberikan antibiotik profilaksis. Dilatasi kanalis servikalis bisa dengan oksitosin 10u/drip 20-30 tts/mnt dan prostaglandin( dosis umumnya 1tab/sl diulang setiap 6jam sampai tanda2 keluar darah spt haid) bergantung besar kecilnya uterus. Tindakan kuretase dimulai dengan cunam abortus dilanjutkan dengan sendok kuret tajam. Sesudah tindakan diberi uterotonika. Penderita bisa pulang setelah keadaan memungkinkan tanpa komplikasi, anjuran kontrol 2 minggu. Pada Abortus Habitualis terapi tergantung etiologi. VI. PENYULIT 1. Anemia Biasanya anemia karena perdarahan. Pengobatan dengan pemberian segar atau komponen darah. 2. Infeksi Pada kasus abortus dengan infeksi dan akan dilakukan kuretase maka harus mendapat perlindungan antibiotika dulu sebelum evakuasi. Pada

tindakan kuretase yang menimbulkan infeksi diberikan antibiotika spektrum luas sambil menunggu kultur dan sensitifitasnya. 3. Perforasi Merupakan komplikasi kuretase, maka untuk mencegahnya : Pemberian uterotonika Sondase untuk menentukan besar dan arah kavum uterus, kuretase secara sistematis dan lege artis.

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Kehamilan ektopik adalah sautu keadaan dimana hasil konsepsi (balstosit) berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba dan baru memberikan gejala dan tanda sebagai kehamilan ektopik bila terjadi gangguan, baik sebagai ruptur maupun hanya abortus tubaria. I. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis : a. Nyeri perut : Dapat terjadi pada satu sisi saja atau pada perut bagian bawah saja, dapat juga nyeri tersebut dirasakan seluruh lapangan. Pada keadaan dimana perdarahan intra abdominal yang terjadi telah mengiritasi diafragma nyeri dirasakan juga pada perut bagian atas dan bahu. b. Riwayat terlambat haid : Pada kasus dengan kehamilan ektopik terganggu kadang tanpa disertai riwayat terlambat haid, hal tersebut dapat oleh karena kesalahan penilaian penderita terhadap perdarahan pervaginam yang terjadi disekitar hari-hari biasa terjadi haid, padahal perdarahan tersebut bukan merupakan haid. c. Perdarahan pervaginam : Kadang terjadi pada kehamilan ektopik terganggu tersebut mirip sekali dengan perdarahan yang terjadi pada abortus. d. Riwayat pingsang : Terjadi perdarahan intara abdominal yang mendadak akan menyebabkan terjadinya syok hipovolemik. Pemeriksaan Fisik : a. Didapatkan adanya tanda syok hipovolemik keadaan umum pucat dan anemis hipotensi takikardi

akral dingin perut tegang terutama bagian bawah nyeri tekan didapatkan adanya tanda cairan bebas intra abdomen.

b. tanda akut abdomen berupa :

Pemeriksaan Dalam (VT) : a. Kadang didapatkan adanya fluksus b. Portio teraba lembut, nyeri goyang dan nyeri putar (Slinger pain) c. Uterus besarnya normal atau sedikit membesar dan posisinya dapat terdesak oleh adanya masa di adneksa, tetapi lebih sering sulit diperiksa oleh karena nyeri yang hebat. d. Adneksa didapatkan adanya masa dengan konsistensi lunak sampai keras dan nyeri tekan. e. Kavum douglasi menonjol dan teraba fluktuasi oleh karena berisi cairan, terkadang justru ditemukan adanya hematokel. TRIAS KET : 1. Wanita nona/nyonya dengan test kehamilan positip 2. Tampak anemis, sedangkan PPV berupa darah lendir kehitaman lengket, tidak mengalir 3. Nyeri perut bagian bawah, karena rangsang peritoneum oleh darah di rongga peritoneum I. DIAGNOSIS BANDING : 4. Abortus imminens 5. Appendisitis 6. Radang panggul (PID) 7. Neoplasma ovarii yang terinfeksi, torsi, atau ruptur dengan atau tanpa kehamilan. II. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Laboratorium darah : Hb dan Ht adanya penurunan Lekosit normal, kecuali bila disertai adanya infeksi b. Test kehamilan hasilnya bergantung pada sensitifitas reagennya dan juga pada kehmailan ektopik pada penurunan produksi hCG dibandingkan dengan kehamilan normal. c. USG : sangat khas bila didapatkan gambar GS (kantung gestasi) diluar kavum uteri disertai gambaran cairan bebas. d. Kuldosintesis : bila didapatkan adanya darah yang disertai dengan bekuan perdarahan intra abdomen apapun penyebabnya. III.PENGELOLAAN : a. Memperbaiki keadaan umum dengan memberikan cairan dan transfusi b. Operasi segera dilaksanakan bila diagnosis kehamilan ektopik terganggu telah ditegakkan dan jenis operasinya bergantung pada keadaan durante operasinya yaitu dapat dilakukan : Salpingotomi Salpingektomi Wedge resection pada kornu uteri Ooforektomi Pengambilan hasil konsepsi intra peritoneal yang lain

IV. KONSULTASI : a. Bagian bedah (Bedah digestif) untuk menyingkirkan adanya aspendisitis b. Penyakit Dalam bila dicurigai adanya penyulit pada jantungnya. c. Anestesi untuk penatalaksanaan anestesinya. d. Patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis dari hasil operasi tersebut (hasil operasinya harus dilakukan pemeriksaan PA) V. PERSETUJUAN MEDIS : Perlu

VI. PERAWATAN PASCA BEDAH : a. Bila tanpa komplikasi penderita diperbolehkan pulang pada hari ke 3. b. Masa pemulihan sekitar 2- 4 minggu setelah operasi. VII. PENYULIT : a. Syok irreversibel b. Perlekatan pada organ visera.

KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM 8. DEFINISI Adalah tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dan belum dikeluarkannya janin dengan sempurna dari ibunya. 2. Kematian janin dalam rahim Dinilai dengan kenyataan bahwa janin sejak di dalam rahim sudah tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan. Seperti denyut jantung janin, gerak janin maupun tanda-tanda lain yang dapat diperoleh dengan alat bantu diagnostik. 9. (1970). Kematian yang terjadi pada janin dengan berat badan lahir lebih dari 1.000 gram. 2. Prawirohardjo, S (1984), kematian janin dibagi 4 golongan : a. Kelompok I minggu b. Kelompok II 28 minggu c. Kelompok III dari 28 minggu. d. Kelompok IV golongan diatas. 3. US National Center Kematian janin pada umur kehamilan lebih dari 20 minggu. 4. FIGO (1982) Kelahiran mati termasuk bayi dengan BBL > 500 gram atau lebih dan atau sesuai umur kehamilan > 22 minggu atau lebih. : Kematian janin yang tidak termasuk tiga : Kematian janin pada umur kehamilan lebih : Kematian janin pada umur kehamilan 20: Kematian janin sebelum kehamilan 20 BATASAN KEMATIAN JANIN

1. Kematian janin :

1. WHO Expert Comitte on the Prevention of Perinatal Morbidity and Mortality

10.

KRITERIA DIAGNOSTIK

Kematian janin dalam rahim sering dirasakan mula-mula oleh penderita sendiri berupa hilangnya gerak janin, kehilangan berat badan, perubahan payudara dan hilangnya nafsu makan. 1. Cara sederhana : a. Pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) TFU tidak sesuai dengan umur kehamilan patut dicurigai adanya kematian janin dalam rahim b. Gerakan janin dalam rahim Gerakan janin dapat dirasakan pada kehamilan 18-20 minggu. c. Denyut jantung janin (DJJ) Ada/tidaknya DJJ merupakan cara mudah menentukan janin hidup/mati. DJJ dapat didengar dengan : - Stetoskop Laennec - Doppler 2. Pemeriksaan penunjang : a. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) - Echo discreption dari gestational sac - Pengurangan penampang GS dibanding pengukuran yang dibuat 2 minggu terakhir. - Tidak terlihat gerakan janin - Tidak terlihat denyut jantung janin - Nampak gambaran Spalding sign tulang tengkorak. b. Pemeriksaan radiologi - Angulasi tulang belakang janin - Spalding sign sebagai gambaran tumpang tindih tulang tengkorak janin. - Terlihat adanya udara di dalam pembuluh darah besar janin 1 sampai 2 hari setelah kematian, disebut Hallo sign. 18-20 minggu 12 minggu

c. Pemeriksaan laboratorium Ibu : Kadar Alfa fetoprotein (AFP) serum darah ibu - Kadar AFP tidak hamil - Kehamilan 30 minggu pada : Rhesus isoimunization Gawat janin sampai kematian janin Bila kadar AFP tetap tinggi pada 3x pemeriksaan pertengahan kehamilan, punya risiko kematian janin dalam rahim. Kadar Estriol serum darah ibu/urin 14 jam Untuk menilai fungsi fetoplasenter : - Bila kadar <12 g/ml Mungkin terjadi gangguan pertumbuhan janin, kelainan kongenital, gawat janin maupun kematian janin dalam rahim. - Penurunan secara cepat sampai 60% atau lebih. Menunjukkan insufisiensi plasenta janin dalam rahim. Janin : Pemeriksaan amnion dengan amniosentesis Warna air ketuban normal jernih, bila ternoda mekonium, dapat bermacam-macam warna hijau, kuning, coklat muda, coklat tua sampai hitam, dapat pula air ketuban kental, keruh seperti lumpur tanda terjadinya gawat janin sampai kematian janin. Kreatinin fosfokinase - Kadar normal dalam cairan amnion 30 g/ml - Pada kematian janin dapat meningkat sampai 1,000 U/ml. hipoksia kematian 5 g/ml 500 g/ml

- Nilai AFP yang tinggi merupakan risiko tinggi, hal ini terjadi

- Kenaikan kadar kreatinin fosfokinase terjadi pada 4-5 hari kematian janin dalam rahim. Alfa fetoprotein (AFP) Kematian janin dalam rahim dapat diduga jika ditemukan : - Kadar AFP serum pada kehamilan 13 minggu + 100% AFP cairan amnion pada kehamilan normal. - AFP serum maupun cairan amnion menurun sampai 1/100 dari kadar normal. - Bila kadar AFP maupun cairan amnion tetap tinggi. Kromosom Monosomi autosom dianggap sebagai penyebab kematian janin Amniografi Air ketuban diperiksa setelah disentrifus dengan spektrofotometer untuk melihat konsentrasi bilirubin dan oksihemoglobin waktu 7-10 hari sebesar 56-80%. Fetoskopi Merupakan cara untuk melihat janin dan plasenta secara langsung dengan endoskop. 11. PENGELOLAAN bila kadar bilirubin sangat tinggi, kemungkinan kematian janin dalam

Janin yang mati dalam rahim sebaiknya segera dikeluarkan secara : 1. Lahir spontan 75% akan lahir spontan dalam >2 minggu. 2. Persalinan anjuran a. Dilatasi serviks dengan prostaglandin dilanjutkan dengan infus oksitosin sampai terjadi pengeluaran janin dan plasenta. b. Dilatasi serviks dengan kateter Folley - Untuk umur kehamilan > 24 minggu - Kateter Folley terbesaryang dapat dimasukkan dalam kanalis servikalis di luar kantung amnion.

- Diisi 50 ml aquadest steril - Ujung kateter diikat dengan tali, kemudian lewat katrol, ujung tali diberi beban sebesar 500 gram. - Dilanjutkan infus oksitosin 10 U dalam Dextrose 5% 500 ml, mulai 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai his adekuat. c. Infus oksitosin Keberhasilan sangat tergantung pada pematangan serviks dinilai dengan skor Bishop, bila nilai = 5 akan lebih berhasil. Dipakai oksitosin 5-10 U dalam Dextrose 5% 500 ml, mulai 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai his adekuat. d. Induksi prostaglandin - Dosis PgE-2 dalam bentuk suppositoria diberikan 20 mg, diulang 4-5 jam. PgF-2 diberikan dalam bentuk suntikan IM 400 mg. PgE-2 5 mg/ml dalam larutan NaCl 0,9% dimulai 0,625 mg/ml dalam bentuk infus. - Indikasi kontra : Asma, alergi dan penyakit kardiovaskuler 3. Persalinan buatan Tindakan untuk mengakhiri persalinan yang sedang berlangsung : a. Lewat vagina Bedah destruktif : Kraniotomi, Eviserasi, Kleidotomi. b. Lewat abdomen - Bedah Caesar : bila ada indikasi obstetri yang jelas, misalnya kematian janin dalam rahim pada plasenta previa totalis. - Laparotomi : pada kasus ruptura uteri untuk mengambil anak dilanjutkan dengan histerektomi/histerorafi.

4. PENCEGAHAN 1. Periksa hamil sekurang-kurangnya 4 kali, yaitu 1 kali pada trimester I, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester III. Keadaan yang merupakan tanda bahaya dan perlu segera dilaporkan oleh ibu hamil : a. Perdarahan lewat jalan lahir b. Pembengkakan muka, kaki atau jari kaki c. Sakit kepala berat, kaku kuduk terus menerus d. Penglihatan kabur e. Nyeri perut f. Muntah-muntah terus menerus g. Demam h. Keluar cairan banyak lewat jalan lahir i. Tidak merasakan gerakan janin 2. Makanan dengan nilai gizi yang baik Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, kematian janin dalam rahim, partus prematurus, inersia uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsi dan lain-lain. 3. Pemeriksaan serologik a. Pemeriksaan TORCH pada kelainan kongenital b. Pemeriksaan VDRL dan TPHA

PERDARAHAN ANTEPARTUM DEFINISI : Perdarahan antepartum adalah perdaahan yagn terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum dapat berasal dari : a. Berasal dari kelainan plasenta : Plasenta previa Solusio plasente Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya Varises pecah Erosio serviks Polip Insertio vilamentosa Ruptura sinus marginalis Plasenta sirkumvalata

b. Tidak bersumber pada kelainan plasenta

A. PLASENTA PREVIA 1. Definisi Adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalha lahir (ostium uteri internum). 2. Pembagian plasenta etiologi a. plasenta previa totalis b. plasenta previa parsialis c.Plasenta letak rendah 3. Faktor-faktor etiologi : a. Umur dan paritas : lebih sering diatas 35 tahun dan paritas tinggi b. Endometrium cacat : pada bekas persalinan yang berulang-ulang

c. Endometrium belum siap menerima hasil konsepsi (korpus luteum yang bereaksi lambat). d. Adanya tumor : miome uteri, polip endometrium. 4. Diagnosis dan gambaran klinik : a. Anamnesis : umur kehamilan, sifat perdarahan b. Inspeksi : pucat, anemis, warna dara (merah segar). c. Palpasi abdomen : letak janin, bagian bawah janin (belum masuk). d. Inspekulo e. Ultrasonografi f. Pemeriksaan dalam 5. Pengelolaan a. Pasif Apabila perdarahan sedikit atau berhenti, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan < 37 minggu, berat badan janin kurang 2.500 gram maka persalinan dapat ditunda dengan istirahat, berikan spasmolitik, tokolitik ( MGSO4-40 % -12,5 cc/ kolf 20 tts/mnt, nipedipin maksimal 60 mg dosis terbagi/24 jam) sampai his negatip, antiprostaglandin. Apabila keadaan penderita diatas dalam keadaan anemis, maka dapat diberikan tranfusi darah. b. Aktif Dilakukan tindakan persalinan (pervaginam / perabdominam) bergantung pada : Keadaan ibu Pembukaan jalan lahir Jenis plasenta previa Keadaan perdarahan (banyak, sedikit berulang) Keadaan janin hidup gawat janin, mati.

B. SOLUSIO PLASENTAE 1. Definisi Adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu. 2. Pembagian a. Solusio plasentae parsialis b. Solusio plasentae totalis 3. faktor etiologi a. vaskuler keracunan kehamilan hipertensi pengecilan yang mendesak dari uterus : hidramnion, gemelli tarikan pada tali pusat yang pendek : gerakan janin, versi luar, pertolongan persalinan. c. Paritas : banyak pada multiparitas d. Pengaruh lain : anemia, malnutrisi dan lain-lain. e. Trauma langsung : jatuh, kena pukul dan lain-lain. 4. Diagnosis dan gambaran klinik a. anamnesis : rasa sakit yang tiba-tiba, perdarahan per vaginam (darah segar dan bekuan), gerakan anak (berkurang), ibu tampak anemis, adanya trauma. b. Inspeksi : gelisah, kesakitan, pucat, sianotik, keringat dingin darah keluar per vaginam. c. Palpasi : uterus tegang, fundus uteri naik, bagian janin sulit dikenali. d. Auskultasi : seringkali janin sudah meninggal e. Pemeriksaan dalam : kulit ketuban menonjol (saat ada his ataupun tidak). f. Pemeriksaan umum : nadi cepat dan kecil, syok. g. Laboratorium : hemoglobin menurun h. Pemeriksaan plasenta : setelah placenta lahir dapat dilihat bentuk yang tipis dan cekung, adanya bekuan darah di belakang plasenta. Jenis perdarahan solutio plasenta :

b. trauma

a. hematoma retro plasenter b. external haemorrhage c. internal haemorrhage d. merembes ke dalam amnion e. jika lebih berat dapat terjadi uterus couvelair 5. Pengelolaan a. amniotomi dan diikuti pemberian oksitosin (apabila tidak disertai adanya his). b. Apabila pembukaan lengkap, atau hampir lengkap, kepala sudah turun hodge III-IV. 1. Janin hidup : dilakukan ekstraksi vakum/ekstraksi forseps. 2. janin mati : embryotomi c. dilakukan bedah Caesar apabila : 1. janin hidup dan pembukaan masih kecil 2. perdarahan banyak, pembukaan masih kecil 3. janin tidak bisa lahir per vaginam : panggul sempit, letak lintang 4. B-Linc, ligasi arteri uterine/ hipogastrika, apabila fungsi reproduksi hendak dipertahankan pada atonia/ uterus couvelair ; histerektomi apabila reproduksi sdh tidak dilanjutkan kembali.

KETUBAN PECAH DINI 1. DEFINISI Adalah pecahnya kulit ketuban sebelum terjadinya persalinan, sebelum umur kehamilan > 20 minggu. 2. KRITERIA DIAGNOSIS umur kehamilan > 20 minggu - keluar cairan dari vagina - pemeriksaan inspekulo : terlihat cairan keluar dari oue - test kertas nitrazin : terjadi perubahan warna (biru) - test ferning : positif 3. FAKTOR ETIOLOGI Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab / berpengaruh terjadinya KPD : - Infeksi (amnionitis, servisitis, vaginosis bacterial). - Koitus - Anomali janin - Abnormalitas struktur biokimia kulit ketuban - Status sosial ekonomi yang rendah 4. DIAGNOSIS BANDING - Fistula vesikovaginalis dengan kehamilan - Stress incontinentia 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : jumlah lekosit, bila lebih 15.000/mm3 mungkin terjadi infeksi USG : membantu dan menentukan umur kehamilan, letak dan berat janin, letak dan gradasi plasenta serta jumlah air ketuban. 6. PENGELOLAAN Bergantung pada : Umur kehamilan Kesejahteraan dan maturitas paru-paru janin Presentasi janin Ada tidaknya infeksi pada ibu dan atau janin

KONSERVATIF -

Ada tidaknya tanda-tanda inpartu Cervikal rippeners (untuk kepentingan induksi) Rawat rumah sakit Jika kulit ketuban pecah > 6 jam, diberikan antibiotika sesuai Prosedur Pemberian Antibiotika-Khemoterapeutika Obstetri dan Ginekologi.

Jika umur kehamilan > 32 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Diberikan steroid selama 7 hari untuk memacu. Kematangan paru-paru janin dan bila memungkinkan periksa kada lesitin-spingomielin tiap minggu. Bila pada umur kehamilan 32-34 minggu air ketuban masih keluar, maka dipertimbangkan untuk dilkaukan terminasi pada umur kehamilan 35 minggu (bergantung dari kemampuan perawatan bayi prematur).

AKTIF Jika umur kehamilan > 36 minggu, dilakukan induksi persalinan dan bila gagal dilakukan bedah caesar. Pada keadaan disproporsi kepala panggul atau letak lintang dilakukan bedah Caesar. Jika didapatkan tanda infeksi, diberikan antibiotika (sesuai Prosedur Baku Pemberian Antibiotika Khemoterapeutika Obstetri dan Ginekologi) dan kehamilan diakhiri dengan : # Bedah Caesar, bila skor Bishop < 5 atau pada keadaan infeksi yang berat. # Induksi persalinan bila skor bishop > 5. 7. PENYULIT Korioamnionitis Endometritis pasca persalinan

Sepsis Meningkatnya kejadian Abruptio placentae Janin : - Prolaps tali pusat - Fetal Compression Syndrome Abnormalitas wajah (potter), kontraktur ekstremitas, hipoplasia paru. - Kematian karena infeksi dan prematuritas.

KEHAMILAN LEWAT WAKTU I. DEFINISI Kehamilan yang telah berlangsung selama 42 minggu (294 hari) atau lebih, pada siklus haid teratur rata-rata 28 hari dan hari pertama haid terakhir diketahui dengan pasti. II. KRITERIA DIAGNOSTIK Untuk memastikan diagnosis kehamilan lewat bulan dengan cara : 1. Riwayat haid diketahui dengan pasti. 2. Riwayat pemeriksaan antenatal 3. Pemeriksaan USG 4. Pemeriksaan foto rontgent inti penulangan 5. Pemeriksaan cairan amnion Rasio lesitin-sfingomielin dengan thin layer chromatography atau dengan shake/foam test, aktifitas tromboplastin dalam cairan amnion, sitologi cairan amnion. III. DIAGNOSIS BANDING Kesalahan menentukan umur kehamilan (aterm preterm) IV. FAKTOR ETIOLOGI Penyebab terjadinya kehamilan lewat bulan umumnya tidak diketahui secara pasti, beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab, antara lain : 1. Cacat bawaan anensefalus 2. Defisiensi sulfatase plasenta 3. Pemakaian obat-obatan yang berpengaruh pula sebagai tokolitik anti prostaglandin; salbutamol, progestin, asam mefenamat dan lain sebagainya. 4. Tidak diketahui penyebabnya. hari pertama haid terakhri

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Sitologi vagina : 2. Foto rontgent : 3. Ultrasonografi : 4. Kardiotokografi : 5. Amnioskopi : 6. amniosentesis : indeks kariopiknotik meningkat (>20%). melihat inti penulangan terutama pada os. Kuboid, proksimal tibia danb agian distal femur. menilai jumlah dan kekeruhan air ketuban, derajat maturitas plasenta, besarnya janin, keadaan janin. menilai kesejahteraan janin, dengan NST (reaktif atau tidak reaktif) maupun CST (negatif atau positif). warna air ketuban. pemeriksaan kadar lesitin-sfingomielin (>12 shake-foam test (buih bertahan >15 menit ATCA (<45 detik sel dalam (50%/> aterm) serotinus), pemeriksaan matur). matur). sitologi

pemeriksaan aktifitas tromboplastin dalam cairan amnion / cairan amnion yang mengandung lemak

VI. PENGELOLAAN 1. Rawat dirumah sakit, teliti ulang umur kehamilan, kesejahteraan janin, syarat dan indikasi kontra persalinan pervaginam. Bila semua baik, selanjutnya dilakukan induksi persalinan. 2. bila induksi gagal, istirahat 24 jam, periksa ulang kesejahteraan janin, bila baik induksi ulang, bila kesejahteraan janin jelek diakhiri dengan bedah Caesar. 3. 4. 5. 6. Bila induksi persalinan kedua gagal dilakukan bedah Caesar. Nilai Bishop digunakan untuk meramalkan keberhasilan induksi persalinan. Pada nilai Bishop >5, induksi persalinan disertai pemecahan kulit ketuban. Bedah Caesar pada kehamilan lewat bulan dipertimbangkan pada : a. Ada tanda-tanda insufisiensi plasenta. b. Ada indikasi kontra persalinan pervaginam c. Indikasi klinis untuk segera mengakhiri persalinan/kehamilan (ibu, anak, waktu).

d. Disertai dengan faktor resiko yang lain, seperti : riwayat obstetri jelek, riwayat infertilitas, pre-eklampsia/eklampsia, kelainan letak. INDUKSI PERSALINAN PADA KEHAMILAN LEWAT BULAN Pengakhiran kehamilan pada kehamilan lewat bulan adalah atas indikasi janin, karena dikhawatirkan terjadi kemunduran fungsi plasenta. Beberapa langkah yang perlu diperhatikan untuk mengakhiri kehamilan pada kehamilan lewat bulan adalah : 1. Memastikan diagnosis kehamilan lewat bulan, dengan : a. Riwayat haid : hari pertama haid terakhir. b. Riwayat pemeriksaan antenatal c. Pemeriksaan USG d. Pemeriksaan foto rontgent e. Pemeriksaan cairan amnion : rasio lesitin-sfingomielin dengan thin layer chromatography atau dengan shake-foam test, aktifitas tromboplastin dalam cairan amnion, sitologi cairan amnion. 2. Pemeriksaan kesejahteraan janin dan keadaan plasenta dapat dilakukan dengan : a. KTG : NST dan CST b. Denyut jantung janin c. USG : grading plasenta, infark plasenta, keadaan dan jumlah air ketuban. d. Pemeriksaan kadar estriol darah e. Pemeriksaan Human Placental Lactogen 3. Skor nilai pelvik menurut Bishop : apakah serviks telah matang (favorable) atau belum (unfavorable).

CURIGA KEHAMILAN LEWAT BULAN

A. Umur kehamilan jelas NST Reaktif Non-Reaktif CST BS>5 BS<5 Negatif Positif Matur

B. Umur kehamilan tak jelas Pemeriksaan maturasi janin Belum matur E3 2x/mgg Abnormal Normal

Oksitosin Drip/pros taglandin pecah KK

Oksitosin drip/prost aglandin

Gagal

Gagal

Istirahat 24 jam

Ulang A

Bila tak ada CST langsung bedah Caesar Gagal Pertimbangkan untuk Bedah Caesar

Lahir

GESTOSIS Gestosis, hipertensi dalam kehamilan, Pre-eklamsia, Eklampsia BATASAN Pre-eklampsia ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu, bila terjadi penyakit trofoblastik. Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma. Sebelumnya wanita tadi menunjukkan gejala-gejala pre-eklampsia (kejang-kejang timbul bukan akibat kelainan neurologik). Hipertensi kronik adalah adanya hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca persalinan. Superimposed pre-eklampsia/eklampsia ialah timbulnya pre-eklampsia atau eklampsia pada hipertensi kronik. Transient Hypertension/ essensial/ gestasional ialah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau pre-eklampsia ( protein negatip). Gejala ini akan hilang setelah 10 hari pasca persalinan. KRITERIA DIAGNOSIS Pre-eklampsia Sekelompok penyulit yang timbul pada ibu hamil 20 minggu, atau lebih, bersalin atau nifas dan ditandai adanya hipertensi, proteinuria dengan/tanpa edema Pre-eklampsia ringan : Ditemukan gejala-gejala sebagai berikut : Tensi sistolik 140 mmHg atau lebih, atau Tensi diastolik 90 mmHg atau lebih, atau Kenaikan tensi sistolik 30 mmHg atau lebih, atau

Kenaikan tensi diastolik 15 mmHg atau lebih Protein +1

Pre-eklampsia berat : Bila didapatkan satu atau lebih gejala dibawah ini, pre-eklampsia digolongkan berat : 1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih. Tekanan darah ini tidak menurun, meskipun ibu hamil di Rumah Sakit dan sudah menjalani rawat berbaring, Proteinuria lebih dari 5 gr/24 jam atau +1 s/d +3 dalam pemeriksaan kualitatif, atau Tensi sistolik 140/ diastolic > 90, dengan protein > +2 scr kualitatif. 2. Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin plasma. 3. Gangguan visus dan serebral 4. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen 5. Edema paru-paru dan sianosis 6. Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat 7. Adanya HELLP Syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platellet count). 8. Peningkatan asam urat > 6 mg/dl DIAGNOSIS BANDING - Hipertensi menahun - Kelainan ginjal - Epilepsi PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pre-eklampsia ringan 2. Pre-eklampsia berat/eklampsia Darah rutin dan kimia darah (SGOT/PT, ureum/creatinin, GDS) Protein urin Asam urat

KONSULTASI Bagian saraf Bagian mata Bagian penyakit dalam (sub-bagian ginjal dan hipertensi). PENGELOLAAN 1. Pre-eklampsia ringan : istirahat a. Rawat jalan / ambulatoar : Banyak istirahat Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam Sedativa ringan (kalau tidak bisa istirahat) Aspilet 80 mg untuk kehamilan < 34 minggu dapat dipertimbangkan Antioksidan, calcium, asam folat, multivitamin Kunjungan ulang tiap 1 minggu. Pada kehamilan preterm (<37 minggu). Bila tekanan darah mencapai normotensi selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm. Bila tekanan darah turun, belum mencapai normotensi selama perawatan, maka kehamilannya dapat diakhiri pada kehamialn >37 minggu. Pada kehamilan aterm (>37 minggu). Persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan. Cara persalinan : Persalinan dapat dilakukan secara spontan, bila perlu memperingan kala II dengan bantuan tindakan obstetri. 2. Pre-eklampsia berat/eklampsia : anti hipertensi dan anti kejang Rawat segera, tentukan jenis perawatan / tindakan.

b. Pre-eklampsia ringan yang dirawat :

A. Aktif, berarti kehamilan segera diakhiri / diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medisinal. a. Indikasi : Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini : - Ibu : Kehamilan >37 minggu Adanya gejala / tanda impending eklampsia Kegagalan terapi pada perawatan konservatif : Dalam waktu atau setelah 6 jam sejak dimulainya pengobatan medisinal terjadi kenaikan tekanan darah. Setelah 24 jam sejak dimulainya perawatan medisinal, gejala-gejala status quo (tidak ada perbaikan). - Janin : Adanya tanda-tanda fetal distress Adanya tanda-tanda IUGR, IUFD Adanya HELLP Syndrome TBJ lebih dari 2500 gr atau pematangan paru telah optimal b. Pengobatan medisinal : - segera masuk rumah sakit - istirahat berbaring ke satu sisi (kiri). - Infus Ringer Lactate 500 cc (60-125 cc/jam) atau 20 tts/mnt maintenance.. - Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam. - Pemberian obat anti kejang MgSO4. - Cara pemberian ( syarat terpenuhi, tidak ada kontra indikasi) INITIAL DOSE 4 gr MgSO4 IV, kemasan 40% ( 10 CC ) diberikan bolus perlahan > 5 menit. Maintenance dose Diberikan 6 gr IV selama 6- 7 jam ( 20 tts/mnt) Syarat-syarat pemberian MgSO4.

Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu CaCl2 (kalsium klorida) 10% dalam 10 cc diberikan IV 3 menit (dalam keadaan siap pakai). Refleks patella (+) Frekuensi pernafasan > 16 kali/menit Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/KgBB/jam). Ada tanda-tanda intoksikasi ( nadi < 60 x/ mnt, syarat2 sudah tidak terpenuhi) Setelah 24 jam pasca persalinan Dalam 6 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan (normotensi).

Sulfas magnesikus dihentikan bila :

- Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada : Edema paru-paru Payah jantung kongestif Edema anasarka - Anti hipertensi diberikan bila : Tekanan darah tinggi : Sistolik > 180 mmHg. Diastolik > 100 mmHg.

Obat-obatan anti hipertensi yang diberikan bentuk oral NIPEDIPIN ( maks. 60 mg/hari dosis terbagi, amlodipin, alfa metyldopa) dalam bentuk suntikan yang tersedia di Indonesia ialah Klonidin. 1 ampul mengandung 0,15 mg/cc. Klonidin dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faali atau air untuk suntikan. Disuntikkan mula-mula 5 cc IV perlahanlahan selama 5 menit. Tekanan darah diukur 5 menit kemudian, bila belum ada penurunan, maka diberikan lagi 5 cc IV dalam 5 menit (sisanya. Klonidin dapat diberikan tiap 4 jam sampai tekanan darah diastolik menjadi normotensi. Pilihan lain adalah Khloral Hidrat atau Hidralasin. - Kardiotonika Indikasi pemberian kardiotonika ialah bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung. Jenis kardiotonika yang diberikan ialah Digoksin atau Cedilanid D.

Perawatan dilakukan bersama dengan bagian penyakit jantung. - Lain-lain : Obat-obat antipiretika Diberikan bila suhu rektal diatas 38,5oC, dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol. Antibiotika Diberikan atas indikasi Anti nyeri Bila penderita merasa kesakitan/gelisah karena kontraksi rahim, dapat diberikan Pethidin HCl 50-75 mg sekali saja (selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir). c. Pengobatan Obstetrik : Terminasi kehamilan atau pengakhiran kehamilan pada pre-eklampsia ringan, pre-eklampsia berat ataupun eklampsia tetap mengacu pada Protokol dari Satgas Gestosis PB POGI. Selama ini yang dilakukan pada Bagian Obstetri dan Ginekologi RSIA AMC METROLAMPUNG ( RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGERAH MEDICAL CENTRE ) masih dipertimbangkan secara kasus per kasus. Oleh karena itu dalam rangka menurunkan mortalitas dan morbiditas ibu dan anak ( MDGs 2015 ) dilakukan : Terminasi dengan menggunakan induksi oksitosin dan untuk pematangan serviks dipertimbangkan pemberian misoprostol 25 mg, diberikan pada kasus-kasus pre-eklampsia ringan, berat atau eklampsia, dengan syarat : Bishop Score 5 atau lebih DIRENCANAKAN PERVAGINAM bila syarat memenuhi. Pada prematuritas dengan preeclampsia ringan dipertimbangkan terminasi bila TBJ > 2500 gr, atau pematangan paru optimal Pada PEB dgn prematuritas terapi medikamentosa gagal disarankan terminasi, Pada PEB aterm segera terminasi

 Pada Eklampsia tanpa memandang usia kehamilan dilakukan terminasi kehamilan. Apabila dalam 12 jam tidak masuk ke fase aktif diteruskan dengan Sectio Caesaria. Terminasi dengan Sectio Caesaria, dikerjakan bila : Bishop Score kurang dari 5 Primigravida atau belum pernah melahirkan pervaginam. Syarat pervaginam tidak memenuhi B. Konservatif, berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medisinal. a. indikasi : Kehamilan preterm (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia dengan keadaan janin baik. b. Pengobatan medisinal : Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan secara aktif. c. Pengobatan obstetrik : selama perawatan konservatif, observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif. Sulfas magnesikus dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila telah 24 jam tak ada perbaikan, maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus segera diterminasi. 3. Perawatan Eklampsia A. Pengobatan medisinal 1. Obat anti kejang : MgSO4 a. Loading Dose : - 4 gr MgSO4 40% dalam larutan 10 cc IV selama > 5 menit. - Disusul 6 gr IV MgSO4 40% dalam RL 20 tts/mnt. 2. Bila kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gr IV selama 3 menit.

Sekurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. 3. Dosis tambahan 2 gr hanya diberikan sekali saja. Bila telah diberi dosis tambahan masih kejang, maka diberikan Amobarbital 3-5 mg/KgBB/IV pelanpelan. 4. Monitoring tanda-tanda keracunan MgSO4. 5. Obat-obat suportif. Lihat pengobatan suportif pre-eklampsia berat. 6. Perawatan pada serangan kejang : Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang. Masukkan sudip lidah ke mulut penderita. Kepala direndahkan, daerah orofarings dihisap. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur. 7. Perawatan penderita dengan koma : Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan menggunakan Glasgow Pittsburgh Coma Scale Pada perawatan koma, perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin cukup diberikan dalam bentuk NGT (nasogastric tube). 8. Pengobatan obstetri : Sikap terhadap kehamilan : - Sikap dasar : Semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. 11. Cara terminasi kehamilan sama dengan per-eklampsia berat. A. Perawatan Rumah Sakit 1. Pre-eklampsia ringan : Kriteria pre-eklampsia ringan untuk dirawat di rumah sakit :

a. Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya perbaikan dari gejala-gejala pre-eklampsia. b. Kenaikan berat badan ibu > 1 kg/minggu, selama 2 kali berturut-turut. c. Timbul salah satu atau lebih gejala / tanda pre-eklampsia berat. 9. Pre-eklampsia berat 10. Eklampsia PENYULIT 1. Gagal ginjal 2. Gagal jantung 3. Edema paru-paru 4. Kelainan pembekuan darah 5. Perdarahan persalinan dan perdarahan otak 6. Kematian janin PERSETUJUAN MEDIS Perlu penjelasan mengenai kondisi kasus dan rencana penatalaksanaan LAMA PERAWATAN 3 Sampai 5 hari, setelah bebas kejang, sadar penuh dan tekanan darah terkendali AUTOPSI (bila terjadi kematian) Bila terjadi kematian sebutkan penyebab langsung

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Faktor predisposisi Nulipara, usia muda, hiperteni kronik Rata-rata tekanan arterial yang tinggi Pada pertengahan kehamilan Pola tekanan darah Proteinuria Pertambahan berat badan yang besar Kimia darah Darah rutin, hematokrit Berat jenis urin Elektrolit urin Protein urin

Rawat : Pengawasan ketat sampai keadaan stabil Pengamatan tanda-tanda perkembangan penyakit Perhatian pada oliguria, hiperrefleksi, vasospame dan dekompensasio kordis.

Ringan

Sedang atau berat

Eklampsia

Tirah baring Sedasi jika diperlukan

Manifestasi klinik membaik

Rawat jalan

Manifestasi klinik bertambah jelek

Tirah baring Sedasi MgSO4

Manifestasi klinik membaik

Antikonsulvan MgSO4 Oksigen Anti hipertensi Digitalis

Kondisi stabil

Kondisi stabil atau membaik

Pengamatan ketat tanda-tanda eksaserbasi

Induksi persalinan dalam 6 sampai 12 jam

Kondisi stabil

Persalinan pervaginam

berhasil

Gagal

Bedah Caesar

RUPTURA UTERI I. DEFINISI Robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum viserale. II. KRITERIA DIAGNOSTIK 1. Sakit perut mendadak, kadang kembung 2. Perdarahan pervaginam. 3. Syok yang cenderung tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar, karena adanya perdarahan intra abdominal. 4. Riwayat penyulit operasi pada rahim, trauma, partus sulit sebelumnya, dan sebagainya. 5. Kadang-kadang disertai sesak nafas / nafas cuping hidung atau sakit karena tekanan nafas intra abdominal pada diafragma. 6. Teraba bagian janin langsung di bawah kulit dinding perut, disertai tanda sakit perut mendadak, denyut jantung janin tak terdengar. 7. Kadang-kadang urin hemoragis. III. DIAGNOSIS BANDING Abdomen akutum pada kehamilan lanjut IV. TEMPAT TINDAKAN Kamar operasi UGD, IBS. 1. Tindakan umum : Atasi syok dengan segera, termasuk infus cairan intra vena, pemberian oksige, oksigen dan ontibiotika (diberikan sebelum dan sesudah operasi). 2. Tindakan khusus : laparotomi a. Segera cari sumber perdarahan lakukan hemostasis b. Selanjutnya nilai robekan dinding c. Robekan compang-camping lakukan histerektomi sub-total

d. Robekan disegmen bawah rahim dan tepi luka dapat diperbaiki lakukan histerorafi. e. Sarankan tubektomi. 3. Perawatan khusus : Pengawasan keadaan umum, tensi, nadi, temperatur, frekuensi nafas (P5) kadar Hb. 4. Posisi tidur : Biasa atau anti Trendelenberg. V. KONSULTASI 1. Bagian anestesiologi. Persiapan laparotomi di UGD dengan bantuan kamar bersalin 2. Perawatan khusus Hb dan hematokrit darah 3. Peralatan khusus Peralatan laparotomi dan histerektomi. VI. PENYULIT 1. Sepsis 2. Luka yang luas sampai ke kandung kemih dan vagina 3. Hematom pada daerah parametrium 4. Syok irreversibel.

RUPTURA UTERI
Penderita dengan suspek ruptura uteri Pembedahan uterus sebelumnya Hiperstimulasi oksitosin Partus macet Trauma abdomen Nyeri abdomen akut Kolaps sirkulasi Tentukan status kardiovaskuler Derajat berat hilangnya darah, perdarahan aktif Pasang jalur intravena Mulai penggantian volume intravena Monitor dengan CVP atau kateter Swan-Ganz Ditemukan insidentil saat SC Hemodinamuk stabil Normal atau keadaan Kardiovaskuler terkompensasi Evaluasi hemodinamik segera Hemodinamik tak stabil Hipotanesi, takikardi, Perfusi jaringan yang jelek

Hematokrit serial Studi koagulasi Golongan darah dan crossmatch Tekanan vena sentral (CVP) Kateter Swan-Ganz

Monitor secara cermat tentukan ukuran dan lokasi Ruptura uteri, hematom, perluasan ke lig. Latum, perdarahan aktif

Lakukan kompresi aorta Antefleksi uterus Elevasi dan kompresi

Kondisi tetap stabil

Kondisi memburuk Perdarahan berlarut Kondisi berubah tak stabil

Tentukan apakah dilakukan repair atau pengangkatan uterus Debridement dan repair Histerektomi total atau suprasevikal Jelaskan kemungkinan resiko untuk kehamilan yang akan datang Laparotomi eksplorasi Ligasi A. uterine/hipogastrika dan ovarika

DISTOSIA i. BATASAN EUTOSIA DISTOSIA : Adalah partus normal, yaitu partus spontan pervaginam pada letak belakang kepala tanpa mengalami suatu hambatan. : Adalah partus yang tidak normal yang disebabkan oleh kelainan kekuatan daya pendorong, kelainan jalan lahir dan atau kelainan pada janin yang dilahirkan. Distosia terjadi bila ada kelainan satu sama lain atau lebih dari tiga faktor dibawah ini, dan biasanya ditemukan lebih dari satu faktor. 1. Power : 2. Passage : 3. Passenger : Kekuatan pendorong yang terdiri dari kekuatan his dan daya mengejan. Jalan lahir yang meliputi tulang, jalan lahir lunak dan jalan lahir keras. Keadaan janin yang meliputi : o Letak janin o Besarnya janin o Kelainan mekanisme persalinan o Kelainan bawaan o Kehamilan ganda 4. Penolong 5. Psikologis Ad 1 POWER : 1.1 Kelainan his ; Dapat terjadi pada kala I dan kala II Berupa : a. His hipotonik (lemah) = inersia uteri primer : sejak awal partus his telah lemah sekunder : bila semulanya kuat tapi karena terjadi hambatan his jadi lembah Constriction Ring

b. His hipertonik

Tetania uteri Perbaikan KU ibu Penggunaan uterotonika sedativa, kalau perlu narkose

Penanganan a. His hipotonik : b. His hipertonik :

1.2 Kelainan tenaga mengejan : terjadi pada kala II Berupa : Daya mengejan yang normal Daya mengejan yang terlalu kuat sehingga terjadi robekan jalan lahir dan trauma pada bayi. Penanganan : Pimpinan persalinan yang baik Dorongan kristeller Ekstraksi vakum / forseps

Ad. 2 PASSAGE Diagnosis 1. Adanya riwayat persalinan yang jelek : partus lama, anak lahir mati, atau tindakan operatif. 2. Kepala tinggi dan perut gantung 3. Cacad panggul / kelainan cara berjalan 4. Pemeriksaan ukuran panggul dalam saat kehamilan 36 minggu pada : Primi para Wanita yang belum pernah melahirkan bayi hidup > 2,500 gram

5. Pelvimetri radiologi 6. Pemeriksaan ambang janin panggul : test Osborne, Muller Munro-Kerr. 7. Evaluasi dengan kurva Friedman / partogram. Penanganan :

1. Dalam keadaan borderline / meragukan dapat dilakukan partus percobaan : trial and test of labour. 2. Bila panggul sempit mutlak atau ada kelainan letak dilakukan bedah Caesar. Ad. 3 PASSENGER 3.1 Distosia karena kelainan letak janin Misalnya : letak sungsang letak lintang letak defleksi (puncak, dahi, muka) presentasi ganda : o kepala dan tangan / lengan o kepala dan kaki (jarang) o bokong dan tangan / lengan (jarang) 3.2 Distosia karena kelainan besarnya janin bila berat janin > 4,000 gram dapat berakibat : partus lama/macet distosia bahu penanganannya : menekan supra simfisis cock screw manouver melahirkan bahu belakang dan lain-lain. 3.3 Distosia karena kelainan letak janin Misalnya : Deep Transverse Arrest, tidak terjadi putar paksi dalam sehingga UUK melintang dan terjadi kemacetan. Positio Occipitalis Posterior Persistent bila oksiput terputar ke belakang sehingga macet. 3.4 Distosia karena kelainan bawaan janin Misalnya :

Hidrosefalus Anensefalus Kembar siam Tumor abdomen

3.5 Distosia karena kehamilan ganda II. PENGELOLAAN Dibicarakan dalam bab tersendiri.

PENGELOLAAN PERDARAHAN PASCA SALIN ( P3S ) I. DEFINISI Perdarahan pasca salin adalah perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 cc. II. PENYEBAB : 4 T 1. TONUS ( Atonia uteri ) 2. TISSUE ( Plasenta / sisa plasenta ) 3. TRAUMA ( Perlukaan jalan lahir ) 4. THROMBIN ( Kelainan pembekuan darah ) III. DIAGNOSIS : Penderita tampak pucat, nadi dan pernafasan menjadi lebih cepat disertai penurunan tekanan darah. Biasanya gejala terjadi apabila jumlah kehilangan darah mencapai 20% dan jika perdarahan berlangsung terus dapat menjadi syok. Diagnosis perdarahan pasca persalinan mudah diketahui apabila pada setiap persalinan mengukur jumlah darah yang keluar setelah persalinan (Kala III ) dalam 2 6 jam. IV. PENGELOLAAN : Tiga hal penting yang harus diperhatikan dalam pengelolaan, yaitu : 1. Menghentikan perdarahan 2. Mencegah / mengatasi syok 3. Mengganti darah yang kurang Menghentikan perdarahan : Cara mengetahui penyebab perdarahan dengan melakukan pemeriksaan yang meliputi : - Palpasi - Periksa plasenta : kontraksi uterus, tinggi fundus uteri : jumlah kotiledon, plasenta suksenturiata : lacerasi, rupture/ robekan

- Eksplorasi jalan lahir dan kavum uteri

- Inspekulo - Laboratorik Mencegah / mengatasi syok :

: luka vagina, serviks, varises yang pecah : Hb, kelainan pembekuan darah

Segera diberikan cairan / darah perinfus dengan cepat. Tindakan selanjutnya sesuai dengan penyebab perdarahan. Pengelolaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri. Tindakan yang segera dilakukan adalah : 1. Pemasangan infus NaCl 0,9% dengan tetesan cepat / guyur. Setelah masuk 500 ml evaluasi tensi nadi dan bila perlu dilanjutkan dengan botol kedua, bila memungkinkan usahakan darah untuk transfusi. 2. Melakukan massage uterus dan pemberian uterotonika : metil ergometrin maleat 0,2 mg iv (boleh diulang bila diperlukan) dan oksitosin 5 unit per drip ATAU MISOPROSTOL 400 800 mg 3. SINGKIRKAN dan ATASI MASALAH THROMBIN) 4. Bila MASALAH TONUS penyebabnya Lakukan kompresi bimanual interna dan eksterna (KBE/KBI) selama kurang lebih 15 menit. 5. Bila tindakan diatas gagal menghentikan perdarahan, lanjutkan CONDOM BALON BAKREY, Pemasangan gurita untuk menekan fundus uteri. 6. Jika semua tindakan diatas gagal, jalan terakhir adalah operasi KONSERVATIF ATAU HISTEREKTOMI. Pengelolaan perdarahan pasca persalinan karena plasenta / sisa plasenta : 1. Apabila plasenta belum lahir dan perdarahan terjadi sebaiknya lahirkan plasenta dengan segera, kalau perlu lahirkan dengan manual dengan aseptik yang baik. Pengeluaran ini dibarengi dengan massage : uterus dari luar, pemberian uterotonika. 2. Apabila perdarahan yang terjadi oleh karena sisa plasenta, sedapat-dapatnya dilakukan pengeluaran sisa plasenta secara digital sebanyak-banyaknya, dibarengi dengan pemberian uterotonika. Bila perlu dilakukan kuretase 3 T (TISUE, TRAUMA,

dengan sendok kuret yang besar. Apabila penyebabnya plasenta akreta, tindakan yang terbaik dapat diatasi dengan jahitan. Pengelolaan perdarahan pasca persalinan karena kelainan pembekuan darah, apabila ada persangkaan gangguan pembekuan darah, periksa test koagulasi, selanjutnya perlu penanganan bersama ahli hematologi.

BEDAH CAESAR, HISTEREKTOMI CAESAREAN DAN HISTEROTOMI Definisi : Bedah Caesar adalah pembedahan untuk melahirkan janin melalui dinding perut dan dinding uterus. Jenis : 1. Bedah Caesar klasik/korporal 2. Bedah Caesar transperitoneal profunda 3. Bedah Caesar ekstraperitoneal 4. Histerektomi Caesarean (Caesarean hyseterectomy) Indikasi : A. Indikasi Ibu : 1. Panggul sempit 2. Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 3. Stenosis serviks uteri atau vagina 4. Plasenta previa 5. Disproporsi janin-panggul 6. Ruptura uteri membakat 7. Partus tak maju 8. Incoordinate uterine action B. Indikasi janin : 1. Kelainan letak : a. Letak lintang b. Letak sungsang (janin besar, kepala defleksi) c. Letak dahi dan letak muka dengan dagu di belakang d. Presentasi ganda e. Kelainan letak pada gemelli anak pertama 2. Gawat Janin

Indikasi kontra (relatif) : 1. Infeksi intrauterin 2. Janin mati 3. Syok/anemia berat yang belum teratasi 4. Kelainan kongenital berat Teknik pelaksanaan : 1. Bedah Caesar Klasik/Korporal a. Buat insisi membujur secara tajam dengan pisau pada garis tengah korpus uteri di atas segmen bawah rahim. Perlebar insisi dengan gunting sampai sepanjang kurang lebih 12 cm. Saat menggunting, lindungi janin dengan 2 jari operator. b. Setelah kavum uteri terbuka, kuit ketuban dipecah. Janin dilahirkand enga nmeluncurkan kepala janin ke luar melalui irisan tersebut. c. Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong diantaranya. d. Plasenta dilahirkan secar manual, kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena. e. Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara : Lapisan I Lapisan II : Miomterium tepat di ats endometrium dijahit secara silang dengan menggunakan benang chromic catgut no. 1 atau 2. : Lapisan miometrium di atasnya dijahit secara kasur horizontal (Lambert) dengan benang yang sama. Lapisan III : dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit secara jelujur menggunakan benang plain catgut no. 1 dan 2 f. Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah dan air ketuban. g. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. 2. Bedah Caesar Transperitoneal profunda a. Plika vesiko-uterina diatas segmen bawah rahim dilepaskan secara melintang, kemudian secara tumpul disisihkan ke arah bawah dan samping.

b. Buat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen bawah rahim kurang lebih 1 cm dibawah irisan plika vesik-uterina. Irisan kemudian perlebar dengan gunting sampai kurang lebih sepanjang 12 cm. Saat menggunting lindungi janin dengan 2 jari operator. c. Setelah kavum uteri terbuka, kuit ketuban dipecah dan janin dilahirkan dengan cara meluncurkan kepala janin melalui irisan tersebut d. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya e. Setelah janin dilahirkan seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong diantaranya. f. Plasenta dilahirkan secara manual, kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena. g. Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara : Lapisan I : Miometrium tepat diatas endometrium dijahit secara silang dengan menggunakan benang chromic catgut no. 1 atau 2. Lapisan II Lapisan III : lapisan miometrium diatasnya dijahit secara kasur horizontal (Lambert) dengan benang yang sama. : peritoneum plika vesiko-uterina dijahit secara jelujur menggunakan benang plain catgut no. 0 atau 1 h. Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah dan air ketuban. i. Dinding abdomen dijahti lapis demi lapis. 3. Bedah Caesar ekstraperitoneal a. Dinding perut diiris hanya sampai pada peritoneum. Peritoneum kemudian digeser ke kranial agar terbebas dari dinding kranial vesika urinaria. b. Segmen bawah rahim diiris melintang sepertri pada bedah Caesar transperitoneal profunda, demikian jgau cara menutupnya. Bedah caesar ekstraperitoneal ini terutama dilakukan pada kasus infeksi intrauterin tetapi sekarang sudah sangat jarang dilakukan sehubungan dengan makin efektifnya antibiotika yang kita gunakan.

4. Histerektomi Caesarean a. Irisan uterus dilakukan seperti pada bedah Caesar klasik/korporal demikian juga cara melahirkan janinnya. b. Perdarahan yang terdapat pada irisan uterus dihentikand engan menggunakan klem secukupnya. c. Kedua adneksa dan ligamen rotunda dilepaskan dari uterus. d. Kedua cabang arteria uterina yang menuju korpus uteri diklem (2) pada tepi segmen bawah rahim. Satu klem juga ditempatkan di atas kedua klem tersebut. e. Uterus kemudian diangkat diatas kedua klem yang pertama. Perdarahan pada tunggul serviks uteri diatasi. f. Jahit cabang arteria uterina yagn diklem dengan menggunakan benang sutera no. 2. g. Tunggu serviks uteri ditutup dengna jahitan (menggunakan chromic catgut no. 1 atau 2) dengan sebelumnya diberi cairan antiseptik. h. Kedua adneksa dan ligamentum rotundum dijahitkan pada tungguk serviks uteri. i. j. Dilakukan reperitonealisasi serta eksplorasi daerah panggul dan visera abdominis. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. HISTEROTOMI Definisi : Suatu pembedahan untuk melahirkan isi uterus melalui dinding perut dan dinding uterus tanpa mengharapkan hasil konsepsi hidup. Indikasi : A. Indikasi ibu : 1. Dekompensasio kordis 2. Hipertensi essensial yang berat 3. Penyakit ginjal menahun dengan kemunduran fungsi ginjal 4. Psikosis yang berat 5. Mola hidatidosa.

B. Indikasi janin : 1. Cacat bawaan yang berat 2. Janin mati Teknik pelaksanaan : Tentukan apakah sudah terbentuk segmen bawah rahim. Bila sudah, maka dilakukan tindakan seperti teknik beda Caesar tranperitoneal profunda, sedang bila segmen bawah rahim belum terbentuk maka dilakukan tindakan seperti bedah Caesar klasik. Catatan : Pertimbangkan ketentuan Undang-undang Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992 untuk indikasinya.

KEHAMILAN GANDA Frekuensi 1 : 89 Jenis : - Monozygote Melalui pembelahan sel yang kemudian tumbuh dan berkembang menjadi 2 individu; Jika pembelahan sempurna Jika pembelahan tak sempurna Sifat-sifat monozygot normal : Jenis kelamin sama Sidik jari sama Golongan darah sama - Dizygote Berasal dari 2 telur dan 2 sperma yang berbeda yang kemudian tumbuh dan berkembang, mempunyai sifat/ciri : Jenis kelamin sama/berbeda Rupa seperti kakak beradik Mempunyai 2 amnion dan 3 korion Plasenta bisa 2 atau hanya 1 Menurut terjadinya : 1. Superfekundasi Pembuahan 2 sel telur yang dikeluarkan saat ovulasi yang sama pada waktu koitus yang dilakukan dalam jarak waktu singkat. Keadaan ini sukar dibedakan dengan hamil kembar dizygotik. 2. Superfetasi Kehamilan yang terjadi beberapa minggu/bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Bila hal ini terjadi dimasukkan dalam golongan kuda, karena tak ada pada manusia. monozygot sempurna double monster/kembar siam tergantung ; bangsa, rasa, paritas dan umur

Etiologi : - Pembelahan sel (superfetasi dan superfekundasi) - Obat-obatan; clomiphene. Pertumbuhan janin : Pada gemelli pertumbuhan janin intra uterina sama dengan kehamilan tunggal sampai dengan umur kehamilan <30 minggu. Setelah itu pertumbuhan akan berbeda secara bermakna. Umumnya bayi I lebih berat dibandingkan dengan bayi II, rata-rata : BB < 2,500 gram (gemelli) BB < 2,000 gram (triplet) BB < 1,500 gram (quadriplet) Satu plasenta tumbuh lebih baik daripada yang lain Anastomosis pembuluh darah Insersi tali pusat yang berbeda.

Perbedaan BB ini karena :

Jenis kelamin perempuan lebih banyak ditemukan daripada laki-laki. Pada kehamilan monozygotik sering terjadi kelainan bawaan/cacat kongenital, bahkan sering terjadi monster. Gejala adanya gemelli : Dinding perut tegang, mengkilat Tinggi fundus uteri meningkat Bagian-bagina janin teraba, 2 kepala, 2 badan dan banyak bagian kecil.

Diagnosis : a. Anamnesis : Riwayat keluarga baik dari ibu maupun bapak, minum obat-obatan (klomifen), pertumbuhan uterus lebih cepat. b. Palpasi : Besar uterus lebih daripada umur kehamilan. Pertumbuhan uterus sangat cepat Berat badan ibu naik lebih cepat Bagian-bagian kecil terasa gerakan lebih banyak

Adanya 3 bagian besar janin Teraba adanya 2 balottement 2 kepala, 2 bokong, 2 punggung, 2 denyut jantung janin (2 punktum maksimum dengan perbedaan > 2). Sonografi Radiografi

c. Diagnosis pasti ;

Mengingat gemelli ditemukan pada umur kehamilan 30 minggu, maka sebaiknya hamil muda dilakukan USG. Komplikasi yang sering ditemukan : Abortus Kematian perinatal meningkat (BBLR, prematuritas). Terjadi persalinan 35 minggu oleh karena : Kontraksi lebih awal Serviks lebih lembut KPD Anemia pada ibu Karena kebutuhan zat besi meningkat, di RSDK ditemukan 80%. Hidramnion Dapat menyebabkan partus prematurus, inersia dan perdarahan post partum karena atonia uteri. EPH Gestosis Kejadian 20% Plasenta previa Terjadi pada 2% kasus Plasenta menjadi lebih besar dan lebih luas Perdarahan post partum. Pengelolaan kehamilan ganda : di RSDK sebesar 27%.

Diet banyak ANC teratur Banyak istirahat

dengan tambahan

300 kalori dibandingkan dengan

wanita tidak hamil.

Tambahan zat besi (60-100 mg/hari), asam folat (400 - 800 mcg/hari). Tambahan protein

Pencegahan persalinan prematur : Istirahat berbaring Pemberian -mimetik Sirklase serviks Pemberian progesteron. Pengelolaan persalinan kehamilan ganda : Tenaga terlatih (RS) Obat-obatan cukup Dilakukan episiotomi Persiapan operasi Infus line Tergantung letak janin : Letak kepala letak kepala : dapat dilahirkan per-vaginam Letak lintang letak lintang : bedah Caesar.

Komplikasi sewaktu persalinan : Inersia uteri Kelainan presentasi Tali pusat menumbung Ketuban pecah dini Collision : keduanya masuk dalam rongga panggul bersamaan Inter-locking : saling mengunci Impacting

Compacting.

Prognosis : Morbiditas dan mortalitas ibu meningkat, demikian juga kejadian anemia, eklampsia, perdarahan. Kematian perinatal juga meningkat disebabkan sering terjadinya ; prolapsus funikuli, letak lintang, prematuritas, tindakan obstetri.

JALUR ADMINISTRASI PENDERITA RISIKO TINGGI DI RSIA AMC METRO- LAMPUNG PENDERITA RISIKO TINGGI LOKET LOKET CM POLIKLINIK Pemeriksaan Fisik Penderita diantar ke ruang inap Ke loket pendaftaran Dapat CM rawat inap - Pemeriksaan laboratorium - Konsultasi antar bagian

diruangan - Pemeriksaan fisik lengkap - Konsultasi antar bagian yang diperlukan TINDAKAN Kamar bersalin Operasi elektif - melengkapi pemeriksaan laboratorium - pemeriksaan penunjang yang diperlukan

Ruang perawatan Ruang post partum, Ruang intensif / Pasca operasi Administrasi Pembayaran PULANG

PEMERIKSAAN DALAM VAGINA DI BIDANG OBSTETRI Definisi : Periksa Dalam Vagina (PDV) adalah pemeriksaan raba dengan memasukkan jari (pada umumnya jari telunjuk dan jari tengah) ke dalam vagina guna mengetahui keadaan kehamilan maupun persalinan. Indikasi : I. Dalam kehamilan : A. Umum tidak didapatkan jelas B. Khusus 1. 2. Kehamilan muda Kemungkinan adanya kelainan jalan lahir : a. Riwayat obstetri jelek yang menunjukkan kemungkinan panggul sempit, misalnya : lahir mati, riwayat bedah Caesar, dan lain-lain. b. Letak janin tidak jelas c. Primigravida hamil 36 minggu kepala janin belum masuk PAP. II. Dalam persalinan A. Umum didapatkan hasil yang jelas. B. Khusus : 1. Bila persalinan tidak berjalan sebagaimana yang diharapkan. 2. Bila akan melakukan tindakan 3. Kulit ketuban pecah, tetapi bagian bawah janin belum masuk PAP 4. Kemajuan persalinan, bila dibandingkan dengan partograf/kurve Friedman, telah berada di luar batas normal. 5. Indikasi sosial Syarat : : yaitu apabila dalam pemeriksaan luar tidak : : yaitu apabila dengan pemeriksaan luar

PDV harus dilakukan dengan cara yang aseptik, yaitu : desinfeksi daerah vulva dan vagina dengan kapas sublimat/desinfektan dan pemeriksa memakai sarung tangan steril.

Indikasi kontra (relatif) : 1. Adanya infeksi pada daerah vulva 2. Kecurigaan adanya Plasenta Previa Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Infeksi 2. Trauma 3. Perasaan nyeri Penilaian PDV : 1. Umum : a. Vulva dan uretra b. Vagina : supel atau tidak, striktura, tumor dan lain-lain. c. Otot antara vagina sekitarnya (vesika urinaria dan rektum) d. Serviks uteri : konsistensi, posisi, penipisan, pembukaan, raba kulit ketuban (positif dan negatif, menonjol atau tidak). e. Presentasi janin dan penurunannya (bidang Hodge atau station) f. Titik penunjuk (point of direction) g. Vesika urinaria dan rektum : kosong atau terisi, adanya massa, dan lain-lain. 2. Panggul, dinilai ukuran dan bentuk : Ukuran Panggul Dalam disebut normal (ginekoid tak sempit), bila : a. Pintu Atas Panggul (PAP) : Promontorium tidak teraba Linea inominata teraba kurang dari setengah lingkaran Spina iskhiadika tidak menonjol Kelengkungan sakrum cukup Dinding samping pelvis sejajar Arkus pubis lebih dari 90o Mobilitas tulang koksigius cukup

b. Pintu Tengah Panggul (PTP) :

c. Pintu Bawah Panggul (PBP) :

3. Penurunan janin : a. Bidang Hodge : Bidang Hodge I : yaitu bidang yang melalui PAP (terbentuk pada lingkaran PAP dengan tepi atas simfisis dan promontorium). Bidang Hodge II Bidang Hodge III Bidang Hodge IV : : : yaitu bidang sejajar dengan bidang Hodge I, terletak setinggi tepi bawah simfisis. yaitu bidang sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak setinggi spina iskhiadika. yaitu bidang sejajar dengan bidang Hodge I, II dan III, terletak setinggi tulang koksigius. b. Stasion (pelvic station) : Stasion 0, yaitu bidang setinggi spina iskhiadika Bidang-bidang di atas stasion 0 : Stasion 1 Stasion 2 Stasion 3 Stasion 4 Stasion 5 Catatan : Jarak antara spina iskhiadika dengan PAP biasanya 5 cm (=Hodge I). Bila bagian bawah janin lebih tinggi dari bidang ini disebut masih mengambang (floating). Bidang-bidang dibawah stasion 0 : Stasion +1 Stasion +2 Stasion +3 Catatan : Bila bagian bawah janin berada pada stasion +3 berarti sudah berada pada bidang Hodge IV atau dasar panggul. : 1 cm diatas stasion 0 : 2 cm diatas stasion 0 : 3 cm diatas stasion 0 : 1 cm diatas stasion 0 : 2 cm diatas stasion 0 : 3 cm diatas stasion 0 : 4 cm diatas stasion 0 : 5 cm diatas stasion 0

Untuk mengetahui lebih jelas tentang Hodge dan stasion dapat dilihat pada gambar 1 dan 2 dibawah ini :

VERSI LUAR Definsi : Versi luar adalah tindakan obstetri untuk mengubah letak janin dalam uterus (presentasi janin) melalui dinding perut ibu. Tujuan : Versi luar bertujuan untuk memperbaiki prognosis kehamilan maupun persalinan. Sebagai contoh misalnya letak sungsang pada kehamilan menyebabkan tingginya angka kejadian ketuban pecah dini dan prematuritas, sedangkan pada saat persalinan ibu dan anak mempunyaki prognosis kurang baik. Indikasi : Indikasi versi luar pada kehamilan dan persalinan adalah : 1. Letak sungsang 2. Letak lintang Syarat : 1. Umum : tidak boleh dilakukan dengan paksaan 2. Khusus : a. Pada kehamilan : Umur kehamilan lebih dari 8 bulan (pada primigravida 34-36 minggu, sedangkan pada multigravida 36-38 minggu). Air ketuban cukup (tidak hidramnion atau oligohidramnion). Air ketuban cukup Pembukaan kurang atau sama dengan 3 cm, atau pembukaan lengkap. b. Pada persalinan :

Indikasi kontra : 1. Terdapat Disproporsi Janin Panggul 2. Bagian Bawah janin sudah masuk ke dalam panggul, sehingga tidak dapat didorong lagi ke atas.

3. Gawat janin 4. Bekas bedah Caesar atau perlukaan dinding rahim 5. Hipertensi 6. Plasenta previa 7. Solusion plasentae 8. Di dalam rahim terdapat lebih dari satu janin (kehamilan ganda). Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Solusion plasentae 2. Lilitan tali pusat 3. Kulit ketuban pecah 4. Prolapsus tali pusat 5. Robekan rahim (ruptura uteri) 6. Darah anak masuk ke dalam sirkulasi ibu. Teknik pelaksanaan : 1. Kandung kemih dan rektum dalam keadaan kosong 2. Penderita tidur terlentang dengan lutut dalam keadaan fleksi ringan 3. Kedua tangan pemeriksa hendaknya cukup hangat dan tidak berkeringat agar tidak merangsang dinding perut ibu. 4. Kedua tangan pemeriksa memegang kepala dan bokong janin sedemikian rupa sehingga keempat jari terletak pada satu sisi dan ibu ajri pada sisi yang lain. Kemudian janin diputar dengan arah putaran yang paling mudah adalah sesuai dengna jarak terdekat kepala dengan PAP serta dengan tetap mempertahankan sikap fleksi kepala janin. Bila versi luar bertujuan untuk mengubah letak janin menjadi letak sungsang, maka arah putaran seperti tersebut diatas disesuaikan dengan posisi bokong janin dengan PAP dan mendengarkan denyut jantung janin. 5. Setelah versi luar berhasil, kepala/bokong janin difiksasi selama beberapa menit di atas PAP.

6. Bila terjadi komplikasi, maka diambil tindakan sesuai dengna komplikasi yang terjadi tersebut (misalnya : solusio plasentae, ruptura uteri, dan lain-lain).

INDUKSI PERSALINAN Definisi : Induksi persalinan adalah upaya guna merangsang uterus mulai mengadakan persalinan. Induksi persalinan dapat dilakukan dengan cara : A. Medisinal : 1. Infus oksitosin 2. Prostaglandin B. Operatif : 1. Amniotomi 2. Melepas kulit ketuban dari dinding uterus (stripping of the membrane). 3. Lain-lain : Bougie Krause, Metreurynter, kateter Foley dan batang laminaria). Indikasi : 1. Kehamilan lewat bulan (serotinus, post-term). 2. Kulit ketuban pecah dini 3. Janin mati (intrauterine fetal death). 4. Kehamilan dengan hipertensi 5. Kehamilan dengan Diabetes mellitus. 6. Solusio plasentae. Indikasi relatif : 7. Kelainan kongenital 8. Makrosomia 9. Janin kecil (small for gestational age). 10. Hidramnion 11. Insufisiensi plasenta 12. Malposisi/malpresentasi janin

Syarat (relatif) : Serviks matang (skor Bishop>5) : Deskripsi 0 1 Pembukaan serviks (cm) 0 1-2 Penipisan (effacement) 0-30% 40-50% Penurunan kepala (stasion) -3 -2 Konsistensi serviks Keras Sedang Posisi serviks Posterior Medial Skor Bishop total = jumlah keseluruhan skor Prosedur : A. Medisinal : 1. Infus oksitosin : a. Ibu dipersiapkan untuk bersalin. WHO tidak menganjurkan mencukur rambut pubis menjelang persalinan. b. Pelaksanaan infus oksitosin sebaiknya dimulai pada pagi dini hari. c. Pengawasan induksi harus dilaksanakan dengan cermat, terutama mengawasi akan kemungkinan terjadinya ruptura uteri dan gawat janin. d. Cairan yang dipergunakan umumnya dekstrose 5%. Masukkan oksitosin 5 U ke dalam 500 ml cairan tersebut dan dialirkan mulai 8 tetes/menit sd his adequat. e. Percepat tetesan infus dengan 4 tetes/15 menit (untuk evaluasi timbulnya kontraksi uterus) sampai timbul his yang adekuat. Umumnya maksimum tetesan adalah 40 tetes/menit. f. Bila his timbul secara teratur dan adekuat, tetesan oksitosin dipertahankan tetapi bila terjadi his yang sangat kuat, jumlah tetesan dikurangi atau sementara dihentikan. His yang terlalu kuat juga menyebabkan emboli air ketuban serta tetania uteri. g. Infus oksitosin hendaknya dipertahankan sampai persalinan selesai, yaitu sampai 2 - 6 jam setelah lahir plasenta. h. Evaluasi pembukaan serviks dilakukan dengan periksa dalam vagina. Bila persalinan telah berlangsung dengan his adekuat, tetesan oksitosin dipertahankan sampai pembukaan lengkap. Pada keadaan ini periksa dalam vagina dilakukans sesuai dengan indikasi yang ada. 2 3-4 60-70% -1 Lunak Anterior 3 5-6 80% +1-+2

i. Infus oksitosin dihentika bila ibu nampak kelelahan atau bila dengan 2 botol infus tidak memberikan respon induksi. j. Bila selama pemberian infus oksitosin terjadi penyulit/komplikasi, baik pada ibu maupun janin, maka infus oksitosin harus segera dihentikan dan kehamilan atau persalinan dikelola sesuai dengan penyulit/komplikasi yang terjadi. 2. Prostaglandin : Macam prostaglandin yang spesifik merangsang otot rahim adalah PgE2 dan PgF2. Untuk keperluan induksi persalinan, prostaglandin dapat diberikan secara peroral/ sublingual, intra vaginal/rektal. Induksi persalinan pada kehamilan genap bulan dengan pemberian prostaglandin umumnya cukup efektif. Kerugian pemberian prostaglandin ini adalah kesukaran dalam mengendalikan dosis yang dapat menimbulkan his (lain halnya dengan pemberian infus oksitosin). Sedangkan efek samping yang dapat terjadi adalah mual, muntah, diare dan hipertensi. Prostaglandin yang sering dipergunakan adalah tablet vagina PgE 2
dosis 25

mcg.

Cara pemberiannya yaitu tablet vagina ditaruh pada forniks posterior vagina. 6 jam kemudian bila persalinan belum berjalan seperti yang diharapkan, maka diberi lagi tablet vagina kedua. Indikasi kontra pemberian prostaglandin sama seperti indikasi kontra induksi persalinan pada umumnya ditambah dengan asma bronkhiale dan allergi. B. Operatif : 1. Amniotomi : Amniotomi adalah tindakan mengeluarkan air ketuban dengan cara memecah kulit ketuban. Pemecahan kulit ketuban dapat dilakukan pada fore water (dengan setengah kocher) atau pada hind water (dengan kateter Drewsmith). Pada umumnya amniotomi dikombinasikan dengan cara medisinal seperti tersebut diatas.

Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan Amniotomi ini adalah : a. Infeksi intrauterin b. Prolaps tali pusat c. Gawat janin d. Solusio plasentae. e. Emboli air ketuban. Komplikasi tersebut dapat dihindari/dicegah dengan memperhatikan teknik asepsi, yaitu dengan menggunakan peralatan yang steril serta sebaiknya dilakukan bila kepala sudah masuk panggul. 2. Melepas kulit ketuban dari dinding uterus : Maksud dari tindakan melepas kulit ketuban ini adalah agar segmen bawah rahim lebih mudah tertarik oleh kontraksi korpus uteri (segmen atas rahim) dan melepaskan prostaglandin yang diharapkan akan memacu dinding uterus. Tindakan ini dilakukan dengan cara memasukkan 1 atau 2 ujung jari di antara kulit ketuban dengan segmen bawah rahim. Keberhasilan tindakan ini sangat kecil, sedangkan komplikasi yang bisa terjadi adalah infeksi, kulit ketuban pecah dan perdarahan serviks uteri. 3. Bougie Krause : Bougie Krause berbentuk seperti spatula dan penggunaannya dengan cara dimasukkan diantara dinding rahim dan kulit ketuban. Cara ini sudah jarang dilakukan. 4. Metreurynter, kateter Foley dan batang laminaria : Peralatan ini terutama berguna untuk melebarkan kanalis servisis uteri. Umumnya dilakukan untuk induksi pada kehamilan trimester II.

PARTOGRAM Partogram adalah alat bantu berupa grafik yang terutama mempertegas garis kemajuan persalinan menurut kurve Friedman. Dengan demikian sebenarnya partogram merupakan alat petunjuk peringatan bahwa persalinan sebaiknya dirujuk (garis waspada) dan memerlukan pengamatan dan tindakan khusus (garis tindakan). WHO memberikan rekomendasi tentang penggunaan partogram ini sebagai berikut : 1. Partogram hanya dipergunakan pada pengawasan persalinan dengan janin letak kepala. 2. Apabila kemajuan persalinan melewati garis waspada, maka hendaknya proses persalinan dievaluasi kembali. 3. Jika kemajuan persalinan melintasi garis tindakan, maka ibu harus dirujuk atau evaluasi proses persalinan ditingkatkan maupun sampai proses persalinan diakhiri (sesuai dengan indikasinya).

GAWAT JANIN Definisi : Gawat janin adalah janin dalam keadaan gawat sehingga memerlukan tindakan darurat untuk menyelamatkannya. Dalam ilmu fantom yang dimaksud dengan gawat janin adalah gawat janin yang akut. Tanda-tanda : Disebut gawat janin, yaitu bila didapatkan satu atau lebih tanda seperti tersebut dibawah ini : 1. Denyut jantung janin menjadi tidak teratur 2. Denyut jantung janin yang menjadi terlalu lambat (frekuensi kurang dari 120 X/menit). 3. Denyut jantung janin yang menjadi terlalu cepat (frekuensi lebih dari 180 X/menit). 4. Terjadi pengeluaran mekonium pada janin bukan letak sungsang (misalnya letak kepala atau lintang). 5. pH darah janin kurang atau sama dengan 7.2 6. Terjadi deselerasi lambat (pada penggunaan monitor kardiotokograf intrapartum baik yang langsung maupun tidak langsung). Yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut : Penentuan denyut jantung janin harus dilakukan saat tidak ada his (pada pemantauan secara manual). Walaupun gawat janin merupakan petunjuk/indikasi untuk segera mengakhiri persalinan, tetapi sebaiknya tetap harus dicari penyebab perubahan akut yang terjadi pada janin sambil memberikan oksigen dan menempatkan ibu berbaring miring ke kiri.

ANESTESI PADA PERSALINAN BUATAN Tindakan anestesi umum atau analgesi regional sering diperlulkan pada persalinan buatan, yaitu misalnya pada : 1. Persalinan sungsang yang perlu dibantu 2. Ekstraksi sungsang 3. Ekstraksi forseps 4. Bedah Caesar 5. Histerektomi Caesarean 6. Bedah destruksi 7. Manual plasenta. Anestesi pada persalinan buatan ini dpaat dilakukan dengan cara : A. Anestesi umum : 1. Prosedur singkat : Tindakan anestesi ini pada umumnya dilakukan pada persalinan sungsang yang dibantu, ekstraksi sungsang, ekstraksi forseps dan manual plasenta. Macam-macam cara dan jenis obat yang digunakan pada tindakan ini adalah : a. Inhalasi : Halotan, Eter, N2O dan Enfluran b. Intravena : Diazepam, Midazolam dan Ketamin. 2. Prosedur panjang/lama Tindakan anestesi ini dilakukan pada bedah destruksi, bedah Caesar dan histerektomi Caesarean. Macam-macam cara dan jenis obat yang dipergunakan adalah : a. Inhalasi : Halotan, Eter, N2O dan Enfluran. b. Intravena : Ketamin B. Anestesi lokal/regional : Tindakan anestesi ini dapat dilakukan dengan cara : a. Infiltrasi, misalnya pada episiotomi

b. Anestesi pudendal, misalnya episiotomi, ekstraksi forseps, perforasi karnioklasti dan persalinan sungsang yang dibantu. c. Anestesi epidural Jenis obat yang digunakan adalah anestesi secara infiltrasi atau pudendal misalnya adalah : Prokain 12% Lidokain 12%

Sedangkan jenis obat yang digunakan untuk anestesi epidural adalah : Lidokain Bupivakain Mepivakain, dan lain-lain.

Pada umumnya sebelum melakukan anestesi terlebih dahulu dilakukan tindakan premedikasi. Tindakan ini bertujuan untuk : 1. Mencegah efek samping vagal pada proses anestesi 2. Mengurangi sekresi traktus respiratorius 3. Mengurangi pemberian obat anestesi 4. Mengurangi rasa nyeri akibat pembedahan 5. Memberi ketenangan pada penderita. Obat-obat yang digunakan pada tindakan premedikasi ini adalah : Sulfus atropin 0.25 mg IV Petidin 50 mg IV Diazepam/Midazolam

Komplikasi yang dapat terjadi : Komplikasi akibat tindakan anestesi pada persalinan buatan ini dapat terjadi baik pada ibu maupun pada janin. A. Komplikasi pada ibu : 1. Aspirasi Hal ini terjadi karena regurgitasi isi lambung dan masuk ke dalam traktus respiratorius (sindroma Mendelson). Tanda dan gejala aspirasi ini adlaha

dispneu, sianosis, takikardia dan wheezing. Aspirasi dapat menyebabkan edema paru-paru, gagal nafas akut dan pneumonia. Pencegahan : Penderita puasa minimal 4 jam pra-bedah atau lambung dikosongkan dengan cara gastric lavage, pemberian ranitidin / simetidin 2 jam prabedah dan intubasi endotrakeal. Penanganan : Pasien dibaringkan miring dan saluran nafas dibersihkan 2. Obstruksi traktus respiratorius Komplikasi ini terjadi karena lidah terjatuh ke belakang dan kolaps larings. Pencegahan : Intubasi endotrakeal dan pemasangan mouth tube dari Goodel B. Komplikasi pada janin : 1. Hipoksia Hipoksia pada janin dapat terjadi karena gangguan pernafasan ibu atau karena tindakan anestesi umum. Pencegahan : Pemberian oksigen pada ibu 2. Penekanan pusat pernafasan Pada tindakan anestesi dengan menggunakan Pentotal Pencegahan : Tindakan anestesi jangan terlalu lama (>8 menit) 3. Hipotermia Pada tindakan anestesi dengan menggunakan diazepam Pencegahan : Tindakan anestesi jangan terlalu lama serta dosis jangan terlalu banyak. Catatan : Pada versi ekstraksi diperlukan relaksasi uterus sehingga sebaiknya dipilih obat anestesi umum inhalasi seperti Halotan atau Eter.

 Pentotal jangan digunakan sebagai obat tunggal anestesi umum pada persalinan buatan karena sering menekan pusat pernafasan janin.

DORONGAN (EKSPRESI) KRISTELLER Definisi : Dorongan (ekspresi) Kristeller adalah dorongan (ekspresi) tangan penolong persalinan pada fundus uteri dengan arah menuju panggul yang bertujuan untuk membantu persalinan kala II. Indikasi : 1. Pada persalinan letak kepala : a. b. Ibu kelelahan Kemajuan persalinan kala II yang lambat

2. Pada persalinan sungsang : Dilakukan saat bokong membuka pintu dengan tujuan untuk memperlancar persalinan kala II dan agar lengan janin tidak menjungkit. Syarat : 1. Bagian bawah janin sudah berada di dasar panggul 2. His adekuat Indikasi kontra : 1. Disproporsi janin panggul 2. Bekas perlukaan dinding rahim (relatif) Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Ibu kesakitan 2. Ruptura uteri 3. Ruptura perinei Teknik pelaksanaan : Penolong duduk disebelah kiri dada ibu, menghadap ke arah panggul. Dengan satu atau kedua lengan lurus, telapak tangan diletakkan pada fundus uteri dan mengadakan dorongan bersamaan dengan his serta pengejanan ibu.

Umumnya dorongan (ekspresi) Kristeller ini dihentikan bila : Pada persalinan letak kepala, yaitu pada waktu kepala keluar pintu. Pada persalinan sungsang, saat skapula janin terlihat pada vulva.

EPISIOTOMI Definisi : Episiotomi adalah tindakan menggunting perineum ibu dengan tujuan untuk mempermudah pengeluaran janin pada persalinan kala II. Indikasi : 1. Primigravida 2. Persalinan buatan 3. Bekas ruptura uteri 4. Perineum tinggi 5. Introitus vaginae kaku 6. Persalinan prematur Syarat : Bagian bawah janin sudah berada di dasar panggul Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Ruptura perinei 2. Perdarahan (rata-rata perdarahan yang terjadi sebanyak 120 cc). 3. Infeksi 4. Hematom 5. Penyembuhan tidak terjadi per-primam 6. Dispareunia Teknik pelaksanaan : Dikenal 3 macam episiotomi, yaitu : 1. Episiotomi median Tindakan ini akan menggunting dinding vagina, kulit, m. bulbokavernosus, m. sfingter ani eksternus.

2. Episiotomi mediolateral Seperti pada episiotomi median tetapi tanpa mengenai m. sfingter ani eksternus 3. Episiotomi lateral Tindakan ini menggunting dinding vagina, kulit dan m. bulbo kavernosus Episiotomi median mudah berlanjut menjadi ruptura perinei total tetapi penyembuhan umumnya baik dan jarang mengakibatkan dispareunia. Episiotomi media laterla (baik kiri maupun kanan) jarang berlanjut menjadi ruptura perinei, tetapi penjahitan kembali harus lebih seksama untuk menghindari terjadinya dispareunia dan agar penyembuhan berbentuk baik. Episiotomi mediolateral ini paling sering dilakukan terutama pada persalinan buatan dan janin besar. Episiotomi lateral (baik kanan maupun kiri) jarang dilakukan karena kurang memenuhi tujuan untuk memperlancar jalan lahir lunak. Sebelum episiotomi dilakukan, vulva harus dibersihkan terlebih dahulu dan kemudian diberi cairan antiseptik. Gunting yang dipergunakan pada episiotomi ini sebaiknya gunting tajam yang berujung tumpul agar bagian bawah janin tidak tertusuk. Bila diperlukan anestesi, dapat dilakukan anestesi lokal baik dengan cara infiltrasi maupun dengan cara blok nervus pudendus. Penjahitan kembali harus dilakukan dengan seksama setelah memastikan tidak ada perdarahan aktif terjadi (menghindari hematom dan infeksi). Badan perineum (m. bulbokavernosus, m. transversus perinei superfisialis dan m. sfingter ani eksternus) dijahit terlebih dahulu dengan benang yang mudah diserap. Kemudian luka dinding vagina dijahit mulai dari ujung kranial sampai introitus vaginae dengan menghindari terjadinya dead space. Kulit perineum dijahit dengan benang yang dapat diserap atau yang tidak dapat diserap (diambil setelah 5-6 hari). Perawatan perineum selanjutnya adalah menjaga agar daerah perineum tersebut tetap bersih. Bila perlu dapat diberi cairan antiseptik. Untuk menghindari paparan lokhia, ibu dianjurkan memakai pembalut yang menyerap.