ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMOTHORAX DI RUANG PARU RSUD Dr.

SOETOMO SURABAYA

OLEH : SUBHAN NIM :010030170.B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PENUMOTHORAX

I. KONSEP DASAR A. Pengertian Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat terjadi kolaps. B. Anatomi 1. Anatomi Rongga Thoraks Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh : - Depan - Belakang - Samping - Bawah - (tas Isi : Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paruparu beserta pembungkus pleuranya. )ediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. %sinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan #ena ka#a superior, sara' #agus dan 'renikus serta sejumlah besar kelenjar lim'e "Pear&e, *.+., ,,-$. : Sternum dan tulang iga. : ! ruas tulang belakang "diskus inter#ertebralis$. : %ga-iga beserta otot-otot inter&ostal. : Dia'ragma : Dasar leher.

. Pato isio!ogi

Tr&"+& ,&,&

Mengenai rongga toraks sampai rongga pleura, udara bisa masuk (pneumothorax) !arena tekanan negati"e intrapleuraMaka udara luar akan terhisap masuk kerongga pleura (sucking #ound)

Terjadi robekan Pembuluh Darah intercostal, pembuluh darah jaringan paru-paru Terjadi perdarahan $ (perdarahan jaringan intersititium, perarahan intraal"eolar diikuti kolaps kapiler kecil-kecil dan atelektasi) Tahanan peri%er pembuluh paru naik (aliran darah turun) (ingan kurang )** cc ---- di punksi +edang )** - ,** cc ------ di pasang drain -erat lebih ,** cc ------ torakotomi Mendesak paru-paru (kompresi dan dekompresi), pertukaran gas berkurang

&per penumothorax 'lose pneumotoraks Tension pneumotoraks

Tek Pleura meningkat terus

napas .ang progresi% +esak napas .ang progresi% (sukar bernapas/bernapas berat) -ising napas berkurang/hilang -un.i napas sonor/hipersonor 0oto toraks gambaran udara lebih 1/1 dari rongga torak -

+esak 2.eri bernapas / perna%san asimetris / adan.a jejas atau trauma 2.eri bernapas Pekak dengan batas jelas/tak jelas -ising napas tak terdenga 2adi cepat/lemah 3nemis / pucat Poto toraks 14 - )4 5 tertutup ba.angan

WSD!B"##$% Dr&'(&)*

Terdapat luka pada 6+D 2.eri pada luka bila untuk bergerak !etidak e%ekti%an pola pernapasan 7ne%ekti% bersihan jalan napas

!erusakan integritas kulit (esiko terhadap in%eksi Perubahan ken.amanan $ 2.eri pera#atan 6+D harus diperhatikan 8angguan mobilitas %isik Potensial !olaborati% $ 3telektasis dan Pergeseran mediatinum

D. Pemeri"saan Pen#n$ang : a. Photo toraks "pengembangan paru-paru$. b. .aboratorium "Darah .engkap dan (strup$. E. Penata!a"sanaan %. &#!!o' Drainage ( WSD Pada trauma toraks, /SD dapat berarti : a. Diagnosti" : )enentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau ke&il, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shoks. ). Tera*i : )engeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. )engembalikan tekanan rongga pleura sehingga 0me&hanis o' breathing0 dapat kembali seperti yang seharusnya. +. Pre,enti,e : )engeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga 0me&hanis o' breathing0 tetap baik. -. Pera'atan WSD .an *e.oman !ati/an0a : a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang. )endeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti #erband ! hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien. b. )engurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. 1ntuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter. c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan : Penetapan slang. Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi. Pergantian posisi badan. 1sahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal ke&il dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang &edera.

d.)endorong berkembangnya paru-paru.

Dengan /SD2Bullow drainage diharapkan paru mengembang. .atihan napas dalam. .atihan batuk yang e'isien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem. Kontrol dengan pemeriksaan 'isik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya &airan su&tion. Perdarahan dalam !3 jam setelah operasi umumnya -44 - 544 &&. 6ika perdarahan dalam jam melebihi 7 &&2kg2jam, harus dilakukan torakotomi. 6ika banyaknya hisapan bertambah2berkurang, perhatikan juga se&ara bersamaan keadaan pernapasan. '. Su&tion harus berjalan e'ekti' : Perhatikan setiap - - !4 menit selama - ! jam setelah operasi dan setiap - ! jam selama !3 jam setelah operasi.

Perhatikan banyaknya &airan, keadaan &airan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah. Perlu sering di&ek, apakah tekanan negati#e tetap sesuai petunjuk jika su&tion kurang baik, &oba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 2! terlentang atau 2! duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di &ari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.

g. Perawatan 0slang0 dan botol /SD2 Bullow drainage. $ +airan dalam botol /SD diganti setiap hari , diukur berapa &airan yang keluar kalau ada di&atat. !$ Setiap hendak mengganti botol di&atat pertambahan &airan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage. 7$ Penggantian botol harus 0tertutup0 untuk men&egah udara masuk yaitu meng0klem0 slang pada dua tempat dengan ko&her. 3$ Setiap penggantian botol2slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril. -$ Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan. 8$ +egah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

h. Dinyatakan berhasil, bila : a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan 'isik dan radiologi. b. Darah &airan tidak keluar dari /SD 2 Bullow drainage. &. 9idak ada pus dari selang /SD. F. Pemeri"saan *en#n$ang a. b. :-'oto thoraks ! arah "P(2(P dan lateral$ Diagnosis 'isik : Bila pneumotoraks ; 74< atau hematotorax ringan "744&&$ terap simtomatik, obser#asi. Bila pneumotoraks = 74< atau hematotorax sedang "744&&$ drainase &a#um pleura dengan /SD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan &ontinues su&tion unit. Pada keadaan pneumotoraks yang residi' lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi Pada hematotoraks yang massi' "terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 544 && segera thorakotomi. G. Tera*i : a. (ntibiotika. b. (nalgetika. &. *xpe&torant. H. . !. 7. Kom*!i"asi

9ension Penumototrax Penumotoraks Bilateral *m'iema

II. KONSEP KEPERAWATAN A. Peng"a$ian : Point yang penting dalam riwayat keperawatan : . 1mur : Sering terjadi usia 5 - 74 tahun. !. (lergi terhadap obat, makanan tertentu. 7. Pengobatan terakhir. 3. Pengalaman pembedahan. -. >iwayat penyakit dahulu. 8. >iwayat penyakit sekarang. ?. Dan Keluhan. &. %. Sistem Perna*asan :

Pemeri"saan 1isi" : Sesak napas @yeri, batuk-batuk. 9erdapat retraksi kla#ikula2dada. Pengambangan paru tidak simetris. Aremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan (danya suara sonor2hipersonor2timpani , hematotraks Pada asukultasi suara na'as menurun, bising napas yang berkurang2menghilang. Pekak dengan batas seperti garis miring2tidak jelas. Dispnea dengan akti#itas ataupun istirahat. Berakan dada tidak sama waktu bernapas.

"redup$

-. Sistem Kar.io,as"#!er :

@yeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. 9akhikardia, lemah Pu&at, Cb turun 2normal. Cipotensi.

2. Sistem Pers0ara an :
9idak

ada kelainan.

3. Sistem Per"emi/an.
9idak

ada kelainan.

3. Sistem Pen+ernaan :

9idak ada kelainan.

4. Sistem M#s"#!os"e!eta! 5 Integ#men.

Kemampuan sendi terbatas. (da luka bekas tusukan benda tajam. 9erdapat kelemahan. Kulit pu&at, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

6. Sistem En.o"rine :

9erjadi peningkatan metabolisme. Kelemahan.

7. Sistem Sosia! ( Intera"si.

9idak ada hambatan.

8. S*irit#a! :

(nsietas, gelisah, bingung, pingsan.

9. Pemeri"saan Diagnosti" :

Sinar : dada : menyatakan akumulasi udara2&airan pada area pleural. Pa +o! kadang-kadang menurun. Pa D! normal 2 menurun. Saturasi D! menurun "biasanya$. Cb mungkin menurun "kehilangan darah$. 9oraksentesis : menyatakan darah2&airan,

Diagnosa Ke*era'atan : . Ketidake'ekti'an pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara2&airan. !. %ne'ekti' bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. 7. Perubahan kenyamanan : @yeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan re'lek spasme otot sekunder. 3. Bangguan mobilitas 'isik berhubungan dengan ketidak&ukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. -. >esiko Kolaborati' : (kteletasis dan Pergeseran )ediatinum.

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. ?. >esiko terhadap in'eksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma. I. Inte,ensi Ke*era'atan : . Ketidake'ekti'an pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma. T#$#an : Pola pernapasan e'ekti#e. Kriteria /asi! :

)emperlihatkan 'rekuensi pernapasan yang e'ekti#e. )engalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru. (dapti#e mengatasi 'aktor-'aktor penyebab. INTER:ENSI a. Berikan posisi yanga. nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. b. b. Dbsser#asi 'ungsi pernapasan, &atat 'rekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda #ital. &. &. 6elaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. d. d. 6elaskan pada klien tentang etiologi2'aktor pen&etuse. adanya sesak atau kolaps paruparu. e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan '. menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. '. Perhatikan alat bullow drainase ber'ungsi baik, &ek setiap - ! jam : $ Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar. RASIONAL )eningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan #entilasi pada sisi yang tidak sakit. Distress pernapasan dan perubahan pada tanda #ital dapat terjadi sebgai akibat stress 'i'iologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syo&k sehubungan dengan hipoksia. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap ren&ana teraupetik. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap ren&ana teraupetik. )embantu klien mengalami e'ek 'isiologi hipoksia, yang dapat dimani'estasikan sebagai ketakutan2ansietas. . )e mpertahankan tekanan negati' intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum2drainase &airan. !$ (ir $

1*

!$

Periksa batas &airan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan. 7$ Dbser#asi gelembung udara botol penempung.

3$

Posisikan sistem drainage slang untuk 'ungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. (lirkan akumulasi dranase bela perlu. -$ +atat karakter2jumlah drainage selang dada. g. g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan 'isioterapi. Pemberian antibiotika. Pemberian analgetika. Aisioterapi dada. Konsul photo toraks.

penampung2botol bertindak sebagai pelindung yang men&egah udara atmos'ir masuk ke area pleural. 7$ gel embung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks2kerja yang diharapka. Belembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. 9ak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap2normal atau slang buntu. 3$ Pos isi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan2&airan pada selang mengubah tekanan negati#e yang diinginkan.

Ber guna untuk menge#aluasi perbaikan kondisi2terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya inter#ensi. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain unutk enge#aluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

-$

!. %ne'ekti' bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. T#$#an : 6alan napas lan&ar2normal Kriteria /asi! :

)enunjukkan batuk yang e'ekti'. 9idak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan. Klien nyaman. INTER:ENSI a. 6elaskan klien tentang kegunaan batuk yang e'ekti' dan mengapa terdapat penumpukan RASIONAL a. Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien

11

b.

sekret di sal. pernapasan. (jarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

terhadap ren&ana teraupetik. b. Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak e'ekti', menyebabkan 'rustasi. &. )emungkinkan ekspansi paru lebih luas. d. Pernapasan dia'ragma menurunkan 'rek. napas dan meningkatkan #entilasi al#eolar. e. )eningkatkan #olume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. '. Pengkajian ini membantu menge#aluasi kee'ekti'an upaya batuk klien.

&.

@apas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. d. .akukan pernapasan dia'ragma. e. 9ahan napas selama 7 detik kemudian se&ara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. '. .akukan napas ke dua, tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan ! batuk pendek dan kuat. g. (uskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. h. (jarkan klien tindakan untuk menurunkan #iskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuatE meningkatkan masukan &airan 444 sampai -44 &&2hari bila tidak kontraindikasi. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan 'isioterapi. Pemberian expe&toran. Pemberian antibiotika. Aisioterapi dada. Konsul photo toraks.

g.

Sekresi kental sulit untuk dien&erkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. h. 1ntuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa pada saluran na'as bagian atas.

i. j.

i.

j.

Ciegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan men&egah bau mulut *xpextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mene#aluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

7. Perubahan kenyamanan : @yeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan re'lek spasme otot sekunder. T#$#an : @yeri berkurang2hilang. Kriteria /asi! :

@yeri berkurang2 dapat diadaptasi. Dapat mengindenti'ikasi akti#itas yang meningkatkan2menurunkan nyeri. Pasien tidak gelisah.

12

a.

b.

&. d.

e.

'. g.

INTER:ENSI RASIONAL 6elaskan dan bantu klien a. Pendekatan dengan menggunakan dengan tindakan pereda nyeri relaksasi dan non'armakologi lainnya non'armakologi dan non in#asi'. telah menunjukkan kee'ekti'an dalam mengurangi nyeri. (jarkan >elaksasi : b. (kan melan&arkan peredaran darah, 9ehnik-tehnik untuk menurunkan sehingga kebutuhan D! oleh jaringan ketegangan otot rangka, yang akan terpenuhi, sehingga akan dapat menurunkan intensitas mengurangi nyerinya. nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. &. )engalihkan perhatian nyerinya ke hal(jarkan metode distraksi hal yang menyenangkan. selama nyeri akut. d. %stirahat akan merelaksasi semua Berikan kesempatan jaringan sehingga akan meningkatkan waktu istirahat bila terasa nyeri kenyamanan. dan berikan posisi yang nyamanE misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal ke&il. e. Pengetahuan yang akan dirasakan 9ingkatkan pengetahuan membantu mengurangi nyerinya. Dan tentang: sebab-sebab nyeri, dan dapat membantu mengembangkan menghubungkan berapa lama kepatuhan klien terhadap ren&ana nyeri akan berlangsung. teraupetik. '. (nalgetik memblok lintasan nyeri, Kolaborasi denmgan sehingga nyeri akan berkurang. dokter, pemberian analgetik. g. Pengkajian yang optimal akan Dbser#asi tingkat nyeri, memberikan perawat data yang obyekti' dan respon motorik klien, 74 untuk men&egah kemungkinan menit setelah pemberian obat komplikasi dan melakukan inter#ensi analgetik untuk mengkaji yang tepat. e'ekti#itasnya. Serta setiap - ! jam setelah tindakan perawatan selama - ! hari.

1)

DA1TAR PUSTAKA +arpenito, ..6. " ,,?$. Diagnosa Ke*era'atan. 6akarta : *B+. Depkes. >%. " ,5,$. Pera'atan Pasien ;ang Mer#*a"an Kas#s5Kas#s &e.a/. 6akarta : Pusdiknakes. Doegoes, ..). " ,,,$. Peren+anaan Ke*era'atan .an Do"#mentasian "e*era'atan . 6akarta : *B+. Cudak, +.). " ,,,$ Ke*era'atan Kritis. 6akarta : *B+. Pusponegoro, (.D." ,,-$. I!m# &e.a/. 6akarta : Aakultas Kedokteran 1ni#ersitas %ndonesia.

11

APORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA T(. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX DENGAN PEMASANGAN WSD DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA %. PENGKA<IAN 1. I,*(-'-&. 2ama >sia 3gama +tatus 3lamat 9anggal masuk @o >eg 9anggal pengkajian Diagnosa )edik $ Tn M $ :1 tahun $ 7slam $ !a#in $ -an.u urip-+-? : 4?-47-!44! : 4 7,?5, : !--47-!44! jam 45.44 /%B : Pneumotoraks paru kiri post terpasang /SD Pendidikan Pekerjaan $ +M3 $ pensiunan P2+ <enis kelamin $ =aki-laki

2. A#&.&( MRS : .*.&/0 (1*r' ,&,& /'r' 2&,& -&())&# 7 +&r*- 2002 3. K*#"&3&( "-&+& @yeri pada dada kiri luar P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya udara berlebihan di paru F, nyeri seperti &ekit-&ekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat gerak, batuk >, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar dada kiri sebanyak , tempat kanan dan kiri 7 tempat untuk pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk kering S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang tersebut, kebutuhan istirahat &ukup, tidur dengan posisi setengah duduk dengan bantal yang agak ditinggikan. 9 , /aktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

14

4. R'%&1&- P*(1&/'- S*/&r&() kutis kearah insisi, 5. R'%&1&- P*(1&/'- D&3"#" >iwayat D), hipertensi, asma disangkal 6. R'%&1&- /*.*3&-&( /*#"&r)& penyakit keturunan disangkal kepala ruamh tanggal 74 tahun anak orang isteri D) dan C9 dengan teratur periksa ke poli 9erpasang /SD dan +utanue su&tion sejak tanggal maret !44! akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada saat B(B -47-!44! bedah thoraks /SD bisa diganti dengan mesin BD dan su&tion negati' G 5 &m C!D, )ultple insisi Kontrol 'oto tiap 8 jam massage daerah emphysema sub

7. P$#& A/-'7'-&. S*3&r' 83&r' 9A:-';'-1 D&'#1 L';'()< @ D 1raian Pola @utrisi )akan (kti#itas sehari-hari >umah >umah Sakit 7 kali perhari )ulai minum sediktis-sedikit botol aHua

seadanya "nasi, lauk, pauk kurang lebih dan sayuran$ seperti yang besar ! Pola *liminasi disajikan di keluarganya B(B lan&ar kali perhari, Ken&ing spontan konsistensi lembek, kuning. 7 Pola %stirahat2tidur

B(B pernah menggunakan

B(K obat lewat dubur 9idak ada masalah "7-3 jam Kadang-kadang tidur siang$ dan malam "?-5 tersakit2nyeri pada dada jam$ kirinya disaat tidur. )andi !-7 kali perhari dengan Klien dilap oleh keluarganya menggunakan sabun mandi, ! kai sehari kuku dipotong tiap minggu Kegiatan sehari-hari Klien mengikuti program kegiatan dengan di sekolahannya duduk

3 Pola Personal Cygiene

- Pola (kti'itas

tidur
o

terlentang agak 2setengah

kepala

ditinggikan 3-

19

8 Ketergantungan

)erokok sejak tahun

,?4, 9idak ada

setiap hari habis 4 batang. 7. Psi"ososia! a. osep diri !dentitas Status klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnya Peran Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah tangga, "arapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya : Klien mengharapkan &epat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang kepala rumah tangga #osial $ !nteraksi Dukungan keluarga b. Spiritual Konsep tentang penguasa kehidupan Sumber kekuatan2harapan disaat sakit Klien yakin bahwa : (llah : (llah : akti', reaksi saat interaksi kooperati' dan ada kontak mata.

>itual agama yang bermakna2berarti2diharapkan saat ini : memba&a kitab su&i penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya &obaan dari (llah

1:

8. Peng"a$ian Sistem Keadaan umum Keadaan umum sedang "akti#itas sebagian dibantu$ dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari 99I J suhu 78,- o+, nadi ,! kali2mnt, tensi !4254 mmCg, >> 7! kali2menit Sistem Pulmonal Subyekti' Dbyekti' : sesak na'as, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak : Perna'asan #esikuler K2 menurun, >> !5 :2menit , tanpa bantuan oksigen, sputum "-$, tidak terdengar stridor, tidak ditemukan ron&hii dan wheeLing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang /SD produksi 74 &&, retraksi inter&ostals dan kla#ikula "-$, ekspansi paru simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan Sistem +ardio#askuler Subyekti' Dbyekti' Subyekti' Dbyekti' :: Denyut nadi ,8 kali2menit, tensi 74254, terpasang in'use >.. :: B+S "I - ) 8 * 3$, re'leks pupil positi', isokhor 7 mm27mm, re'elsk 'isiologis "K$, re'leks patologis "-$ Sistem genitourinaria Subyekti' Dbyekti' Sistem digesti' Subyekti' Dbyekti' Subyekti' Dbyekti' %=. Data *en#n$ang a. Cb 9rombosit .eukosit Casil .aboratorik 9anggal 5-47-!44! : 3, mg< : !4? : 4,2l " ,3 G -, mg<$ " -4 G 744 : 4,2l $ ,7 : 4,2l $ ::Bu "K$ normal : tangan dan kaki dapat digerakkan se&ara akti' tanpa bantuan, pada : tonus otot baik, Kekuatan otot K-2K@4/@4, : ken&ing spontan : pola eliminasi, B(K lan&ar kuning

Sistem @eurosensori

Sistem )us&uloskeletal

: 8,8 : 4,2l "3,7 G

1,

P+I

: 34,, .ymph -,8 )ono 3,5 < Bran ?,,8< *os ; 4 < Baso ; 7 <

"

4,75-4,3!

9anggal ? maret !44! BD( 7,4 mg2dl SBD9 ? gr2dl SBP9 !, gr2dl b. Casil 'oto "! -47-!44!$ Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan %%. Penata!a"sanaan 9erapi Pengobatan : Perawatan /SD dan #ulnus +odein ! x 4 mg .axadine ! dd +% Diit 9k9P Dbser#asi 99I

1;

(nalisa Data Data Data Subyektif : Klien mengatakan sekarang kadang terasa sakit pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak2batuk Data obyektif Klien tampak menyeringai, pada obser#asi di dapatkan data tensi !4 2 54 mm, Cg suhu 78,- 4& @adi ,! >> 7! :2ml , nyeri tekan , dx. Pneumothotaks, pneumomediastinum, terpasang slang /SD, sekitar luka tidak ada tanda-tanda in'eksi. >h -2-, /h -2-, Sonor K2K, ekspansi paru baik, tidak ada retraksi interkostal kanan, krepitasi K2K DS : adanya luka tempat pemasangan slang pada dada kiri DD : terpasang /SD mulai tanggal -47-!44! leukosit 8,8 : 4,2l "3,7 G ,7 : 4,2l $, suhu 78,- o+, Etio!ogi 9indakan in#asi %nsisi multiple Disintegritas jaringan "sara' peri'er$ 9erjadi pagositosis "neutrophyl, eosinophil, limphossit$ dan kerja Lat biokimia tubuh "bradikin, prostaglandin, serotonin, leukotrin$ nyeri penekanan jaringan sekitar ekspansi paru terbatas .uka tindakan %n#asi#e multiple insisi Masa!a/

nyeri

Port dMentry >isiko in'eksi Pertahanan nonspesi'ik2primer menurun in'eksi pneumothoraks Kollaps paru Bangguan pertukaran gas Di'usi terganggu Kompensasi dengan hiper#entilasi

DS : klien merasakan kadangkdang terasa sesak, tetpi sesaknya berkurang saat ini, posisi yangenak dengan setengah duduk DD Ciper#entilasi , takipneu, >h -2- >h -2-, krepitasi K2K

Perubahan pola perna'asan

Diagnosa keperawatan : . Perubahan kenyamanan "@yeri$ berhubungan dengan trauma insisi jaringan dan sekunder pemasangan /SD. !. Perubahan pola perna'asan berhubungan dengan menurunya 'ungsi perna'asan 7. >isiko terhadap tranmisi in'eksi yang berhubungan dengan tindakan in#asi#e pemasangan /SD, dan muiltiple insisi. 3. >isiko terjadi komplikasi2penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan penyakitnya.

2*

%%. Peren&aaan . Perubahan kenyamanan : @yeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan sekunder pemasangan /SD T#$#an : @yeri berkurang2hilang. Kriteria /asi! :

@yeri berkurang2 dapat diadaptasi. Dapat mengindenti'ikasi akti#itas yang meningkatkan2menurunkan nyeri. Pasien tidak gelisah. %@9*>I*@S% >(S%D@(. a. 6elaskan dan bantu a. Pendekatan dengan menggunakan klien dengan tindakan pereda relaksasi dan non'armakologi lainnya nyeri non'armakologi dan non telah menunjukkan kee'ekti'an dalam in#asi'.(jarkan >elaksasi : mengurangi nyeri. $ 9ehnik-tehnik untuk $ (kan melan&arkan peredaran menurunkan ketegangan darah, sehingga kebutuhan D! otot rangka, yang dapat oleh jaringan akan terpenuhi, menurunkan intensitas sehingga akan mengurangi nyeri dan juga tingkatkan nyerinya. relaksasi masase. !$ (jarkan metode distraksi !$ )engalihkan perhatian nyerinya ke selama nyeri akut. hal-hal yang menyenangkan. b. Berikan kesempatan b. %stirahat akan merelaksasi semua waktu istirahat bila terasa nyeri jaringan sehingga akan meningkatkan dan berikan posisi yang nyaman E kenyamanan. misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal ke&il. &. 9ingkatkan &. Pengetahuan yang akan dirasakan pengetahuan tentang : sebabmembantu mengurangi nyerinya. Dan sebab nyeri, dan menghubungkan dapat membantu mengembangkan berapa lama nyeri akan kepatuhan klien terhadap ren&ana berlangsung. teraupetik. d. expe&torans memblok lintasan batuk, d. Kolaborasi dengan sehingga batuknya berkurang. dokter, pemberian expe&toran e. Pengkajian yang optimal akan e. Dbser#asi tingkat memberikan perawat data yang obyekti' nyeri, dan respon motorik klien, 74 untuk men&egah kemungkinan menit setelah pemberian obat komplikasi dan melakukan inter#ensi analgetik untuk mengkaji yang tepat. e'ekti#itasnya. Serta setiap - ! jam setelah tindakan perawatan selama - ! hari.

21

!. Perubahan pola perna'asan berhubungan dengan menurunnya 'ungsi perna'asan 9ujuan Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan K, - hari pola perna'asan klien kembali normal Kriteria : Klien dapat menyebutkan 'aktor penyebab Klien dapat menyatakan &ara e'ekti' untuk mengatasi masalahanya Perna'asan nomral 8-!3 kali2mnt, nadi ?4-54 kali2mnt Ientilasi inspirasi : ekspiransi ! : 9idak sesak >(S%D@(. . Data monitoring keadaan umum dan perkembangan penyakitnya. !. psosis inimelonggarkan kerja paru dalam kembang kempis dan tikan menekan dia'ragma 7. Batuk e'ekti' dan perna'asan yang dalam daldah tindkan untuk mengeluarkan dahak dan melatih kembang kempis paru.

%@9*>I*@S% . )onitor pola perna'asan "'rekuensi, irama, kedalaman dan intensitas$ !. .akukan dan ajarkan klien untuk mengatur posisi dengan tidur setengah duduj atau duduj 7. (jarkan klien &ara batuk yang e'ekti' dan kemabang kempis paru: - na'as dalam dengan menggunakan perna'asan dadak - ditahan 7-- detik dan dihembuskan se&ara perlahan dengan mengeggunakan mulut - ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat batuk diantara kedua batuknya 3. Pertahankan hidrasi dengan minum yang &ukup ,- liter.hari -. lanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan kesehatan 8. jelaskan klien untuk mengatasi sesaknya se&ara terkontrol

3. Cidrasi untuk mengen&erkan dahak sehingga melan&arakan proses #entilasi, transormasi dan di'usi. -. Proses pembelajaran dan keterlibatan klien dalam mengatasi masalahanya 8. .atiahn ini untuk melatih kembang kempis paru dan kemandirian.

22

7. >isiko terhadap tranmisi in'eksi yang sehubungan dengan tindakan in#asi#e /SD, dan multiple insisi 9ujuan : tidak terjadi in'eksi selama Kriteria hasil : a. b. tidak ada tanda-tanda in'eksi "pemasanagn in'use, /SD, dan kateter$ 99I normal "suhu 78-7?o+$ .eukosit 5.444- 4.444. %@9*>I*@S% %denti'ikasi tanda-tanda terjadinya in'eksi pada pemasangan /SD dan multiple insisi. (njurkan klien dan keluarga ikut menjaga kebrsihan sekitar luka dna pemasangan alat, serta kebersihan lingkungan serta tehnik men&u&i tangan sebelum tindakan. .akukan perawatan luka pada pemasangan /SD, dan multple insisi. %denti'ikasi 'a&tor pendukung dan penghambat klien dan keluarga dalam peningkatan pertahanan tubuh, makan dna minum >(S%D@(. a. %n'eksi yang diketahui se&ara dini mudah diatasi sehingga tidak terjadi perluasan in'eksi. b. Perilaku yang diperlukan untuk men&egah penyebaran in'eksi

&. d.

&. Dapat membantu menurunkan kontak in'eksi nosokomial. d. Pengetahuan tentang 'aktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden in'eksi

2)

III.

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Perubahan kenyamanan : @yeri akut b2d trauma jaringan dan sekunder pemasangan /SD =&+ I+2#*+*(-&.' E;&#"&.' 4,.44 )engkaji tanda-tanda #ital : S : 9anggal !--47 !44!E 7.44 /%B 78,-E> : 7! :2m, 9 !4254, nadi S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan ,! x2mnt terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri )engkaji bersihan jalan na'as : bertambah bila dibuat gerak sputum "-$, stridor"-$, ron&hii "-$ Kebutuhan istirahat ter&ukupi .44 .4pada lapang basal paru 3-o2semi 'owler )emonitor tingkat nyeri . 4 !.44 Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk )asih terpadang /SD 9anda in'eksi "-$ )engatur posisi klien : head up D :

)engobser#asi ekspansi paru, Kien tampak lebih tenang sonor, retraksi "-$, >on&hi "-$. ( : )asalah teratasi sebagian /h -2- pada lapang basal paru, P : >en&ana tetap, dilanjutkan krepitasi "K$ )engobser#asi peradangan luka )engidenti'ikasi tingkat nyeri skala !27 % )elanjutkan inter#ensi tanda-tanda *. Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk 9ampak klien lebih tenang

21

=&+ 4,.44 4,. 4

I+2#*+*(-&.' E;&#"&.' a. )emonitor pola perna'asan S : na'as biasa merasa tidak sesak, enak "'rekuensi, irama, kedalaman dan intensitas$ dengan posisi setenagh duduk D : >> 7! kali2mnt, Ciper#entiulasi, takypneu

b. melakukan dan ajarkan klien ( : )asalah tetap untuk mengatur posisi dengan P : pertahankan inter#ensi 4,.74 tidur setengah duduj atau % duduk 4.44 )elanjutkan inter#ensi &. )engajarkan klien &ara batuk )enganjurkan latihan meniup balon atau yang e'ekti' dan kemabang perna'asan dalam seperti yangtelah diajarkan kempis paru : na'as dadak dihembuskan perlahan se&ara dengan dalam menggunakan perna'asan * dengan Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang perna'asan dala, batuak e'ekti', dan meniup balon tempat tidur

ditahan 7-- detik dan Klien mau melakukan gerak mobilisasi di ats

mengeggunakan mulut ulangi yangkedu kalinya, gunakan batuk batuknya d. )empertahankan liter.hari e. )elanjutkan kesehatan dengan penyuluhan dan pendidikan hidrasi dengan minum yang &ukup ,dengan diantara kuat kedua

24

>isiko terhadap tranmisi in'eksi yang sehubungan dengan tindakan in#asi#e /SD, pemasangan kateter, in'use$. =&+ I+2#*+*(-&.' E;&#"&.' 4,.44 )engobser#asi adanya tanda2gejala S : badan hangat, tidak pernah panas in'eksi loka dan sistemik 4,. 4 )erwat luka pada pemasangan /SD se&ara septi& dan antisepti& "luka merah, tidak odema, slang ter'iksasi$ 4,.74 )assage pada daerah menuju ke arah insisi terdekat )engukur 99I 4.44 7! :2m, 9 !4254, nadi ,8 )enganurkan klien untuk teteap mobilisasi D : tanda klinis hipertermia "-$ Suhu 78o+, nadi ,! kai2mnt, %ntake minum sedikit-sedikit, ( : )asalah tidak terajdi % )elanjutkan inter#ensi 9idak ada in'eksi., luka baik tidak ada nanah

krepitasi P : pertahankan inter#ensi

)engkaji tanda-tanda #ital : S : 78E> : *

29

%I. +(9(9(@ P*>K*)B(@B(@ TGL DX !8-4!!44! Dx 9ATATAN PERKEM&ANGAN S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak Kebutuhan istirahat ter&ukupi Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk D: )asih terpadang /SD 9anda in'eksi "-$ Kien tampak lebih tenang ( : )asalah teratasi sebagian P : >en&ana tetap, dilanjutkan % )elanjutkan inter#ensi )elakukna perawatan luka aseptik dan antiseptik )elepas &utaneus su&tion yang terpasanga dibawha kulit )engobser#asi kondisi luka *. Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk 9ampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit S : na'as biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh duduk D : >> !5 kali2mnt, klien nampak tenang na'as biasa, krepitasi K2K ( : )asalah tetap P : pertahankan inter#ensi % )elanjutkan inter#ensi )enganjurkan latihan meniup balon atau perna'asan dalam seperti yangtelah diajarkan * Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang perna'asan dala, batuak e'ekti', dan meniup balon Klien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidur )emberi pendidikan kesehatan : - selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang berat, mengedan - )enjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk men&egah in'eksi - )akand an minum yang &ukup untuk mempertahankan daya tahan tubuh - Kontrol sesuai dengan waktunya minggu sekali, segera datang periksa bila ada keluahan mendadak yang dirasakan sangat - .akukan massage se&ara steril pada daerak insisi. > >en&ana pulang dan kontrol ke poli PELAKSANA

Dx. !

2:

TGL
!24!2 s!44!

DX

EVALUASI
S Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak mengganggu isitrahat @yeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik na'as. D klien pada posisi semi'owler Klien tidak tampak nyeringai atau tenang ( )asalah tertasi sebagian P Pertahankan inter#sni sesuai dengan program % )elanjutkan inter#nsi yang diprogramkan )en&atatat hasil produksi /SD ;- && * >en&ana pindah %+1 untuk obser#asi lanjut

!. S Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat D 9anda-tanda in'eksi pada pemasangan slang /SD "-$, in'use "bengkak$, kateter "-$ produksi 344 &&, gross hematuria "-$ 9ensi 74254 mmCg, nadi 55 x2mnt, >> !3 x2mnt, suhu 7?,-o+ (. )asalah teratasi P Pertahankan inter#ensi % )elanjutkan dan empertahnkan inter#ensi )emasang kembali in'use >. pada tangan kanan klien tetesan lan&ar * %n'eksi tidak terjadi %n'use berjalan lan&ar S Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan 'oto dadanya Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini D Casil konsul dari urology hanya bersi'at konser#ati' >en&ana pindah ke %+1 untuk obser#asi lanjut pada thoraksnya (. )aslah tertasi sebagian P .anjutkan nter#ensi % )elanjutkan inter#ensi ))eberi penjelasan bahwa pindah ke %+u karena harus mendapatkan obser#asi ketak tentang perna'asan dan alat yang dipasang slang /SD >uang %+1 merupakan tempat obser#asi yan baik dan diserti alat-alat yang &anggih untuk membantu obser#asi dan tindakan lanjut. * Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.

2,