SUBARACHNOID HEMORRHAGE I.

PENDAHULUAN Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid). Perdarahan subarachnoid merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari yang paling sering adalah robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex di mana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak, atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh darah serebral major. Pasien yang mampu bertahan dari pendarahan subarachoid kadang mengalami adhessi anachnoid, obstruksi aliran cairan cerebrospinal dan hidrocepalus. Cedera intrakranial yang lain kadang juga dapat terjadi.(6) Perdarahan subarachnoid, dapat diidenti ikasi pada C!-scan sebagai jaringan dengan densitas tinggi ("# $ %# &u). 'enggantikan cairan serebrospinal di interhemis er atau issura silvii, sulcus cerebral atau sisterna basalis. (ika pendarahan subarachnoid luas maka bentuk arah in undibulum atau cabang arteri karotis pada sisterna nampak sebagai iling de ect pada darah intrasisternal yang hiperdens. 'eskipun pemeriksaan C!-scan sangat akurat untuk mendeteksi pendarahan subarachnoid yang baru untuk mengetahui adanya darah disubarachnoid di interhemis erik alxcerebri yang relati memiliki densitas dan sulit dideteksi. Pendarahan subarachnoid biasanya meluas sampai pada sulcus paramedian, mengakibatkan penampakan densitas dan irreguler, setelah beberapa hari pemeriksaan C! )can biasanya menunjukkan pembersihan darah subarachnoid disekitar tepi halus, *ona densitas tinggi.(6) Pada pasien dengan trauma kepala, pendarahan subarachnoid saat muncul biasanya terbatas pada satu atau dua sulci, pendarahan subarachnoid yang luas, menunjukkan adanya ruptur dari aneurisma atau pseudoaneurisma dan kadang merupakan indikasi untuk pemeriksaan angiogra i. +neurisma konsenital biasanya berlokasi pada ciculus ,illisi dan pseudoaneurisma berlokasi pada pembuluh darah yang dapat merengang akibat pergeseran otak misalnya arteri cerebral anterior diba,ah alxcerebri. (6) II. INSIDEN -nsiden subarachnoid hemoragik dibedakan atas . (/). Pendarahan subarachnoid menduduki 0-123 dari seluruh gangguan peredaran darah otak (4P56). 7sia . insidennya 683 pendarahan subarachnoid timbul pertama kali pada "#-6# tahun. Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering menyerang usia 82-2# tahun. alxcerebri, sebaliknya pendarahan subdural interhemis erik secara tipikal terlihat sebagai bentuk baji,

Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera kepala. 9elamin laki-laki lebih banyak daripada ,anita. III. ETIOLOGI

. pada '+:

Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan pecahnya aneurisma (/23), kerusakan dinding arteri pada otak. 5alam banyak kasus P)+ merupakan kaitan dari pendarahan aneurisma. Penelitian membuktikan aneurisma yang lebih besar kemungkinannya bisa pecah. )elanjunya 1#3 kasus dikaitkan dengan non aneurisma perimesencephalic hemoragik, dimana darah dibatasi pada daerah otak tengah. +neurisma tidak ditemukan secara umum. 23 berikutnya berkaitan dengan kerusakan rongga arteri, gangguan lain yang mempengaruhi vessels, gangguan pembuluh darah pada sum-sum tulang belakang dan perdarahan berbagai jenis tumor.(0) IV. ANATOMI 6tak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. ;apisan luarnya adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan piamater. (8) 1. Duramater (2) 5ura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur ibrosa yang kuat dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). 9edua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan dural), dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagian otak. 5uramater lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium dan juga membentuk periosteum, dan mengirimkan perluasan pembuluh dan ibrosa ke dalam tulang itu sendiri< lapisan dalam berlanjut menjadi dura spinalis.)epta kuat yang berasal darinya membentang jauh ke dalam cavum cranii. 5i anatara kedua hemispherium terdapat invaginasi yang disebut alx cerebri. -a melekat pada crista galli dan meluas ke crista rontalis ke belakang sampai ke protuberantia occipitalis interna, tempat dimana duramater bersatu dengan tentorium cerebelli yang meluas ke dua sisi. =alx cerebri membagi pars superior cavum cranii sedemikian rupa sehingga masing-masing hemispherium aman pada ruangnya sendiri. !entorium cerebelli terbentang seperti tenda yang menutupi cerebellum dan letaknya di ossa craniii posterior. !entorium melekat di sepanjang sulcus transversus os occipitalis dan pinggir atas os petrosus dan processus clinoideus. 5i sebelah oral ia meninggalkan lobus besar yaitu incisura tentorii, tempat le,atnya trunkus cerebri. )aluran-saluran vena besar, sinus dura mater, terbenam dalam dua lamina dura.

2. Arachnoidea(2) 'embrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. -a menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi li>uor cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan. 5ari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke dalam sinus-sinus venosus utama yaitu granulationes pacchioni (granulationes?villi arachnoidea). )ebagian besar villi arachnoidea terdapat di sekitar sinus sagitalis superior dalam lacunae lateralis. 5iduga bah,a li>uor cerebrospinali memasuki circulus venosus melalui villi. Pada orang lanjut usia villi tersebut menyusup ke dalam tulang ( oveolae granulares) dan berinvaginasi ke dalam vena diploe. Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan hemis er cerebrum, namun rongga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut cisterna arachnoidea, seringkali diberi nama menurut struktur otak yang berdekatan. Cisterna ini berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub arachnoid umum. Cisterna magna diakibatkan oleh pelebaran-pelebaran rongga di atas subarachnoid di antara medulla oblongata dan hemisphere cerebellum< cistena ini bersinambung dengan rongga subarachnoid spinalis. Cisterna pontin yang terletak pada aspek ventral dari pons mengandung arteri basilaris dan beberapa vena. 5i ba,ah cerebrum terdapat rongga yang lebar di antara ke dua lobus temporalis. @ongga ini dibagi menjadi cisterna chiasmaticus di ats chiasma opticum, cisterna supraselaris di atas dia ragma sellae, dan cisterna interpeduncularis di antara peduncle cerebrum. @ongga di antara lobus rontalis, parietalis, dan temporalis dinamakan cisterna issure lateralis (cisterna sylvii).

4ambar 1. ;apisan-lapisan selaput otak?meninges 3. Piamater (2) Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus, issure dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke dalam issure transversalis di ab,ah corpus callosum. 5i tempat ini pia membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis, dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu. V. PATOFISIOLOGI +neurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan perlekukan. )accular atau biji aneurisma dispesi ikasikan untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung aktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma. )uatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.(%) +neurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran ,ilis. )elama 82 tahun (ohn &opkins mempelajari otopsi terhadap 182 pasien bah,a pecah atau tidaknya aneurisma dihubungkan dengan hipertensi, cerebral atheroclerosis, bentuk saluran pada lingkaran ,ilis, sakit kepala, hipertensi pada kehamilan, kebiasaan menggunakan obat pereda nyeri, dan ri,ayat stroke dalam keluarga yang semua memiliki hubungan dengan bentuk aneurisma sakular(%). @uang antara membran terluar arachnoid dan pia mater adalah ruang subarachnoid. Pia mater terikat erat pada permukaan otak. @uang subarachnoid diisi dengan C)=. !rauma perdarahan subarachnoid adalah kemungkinan pecahnya pembuluh darah penghubung yang

menembus ruang itu, yang biasanya sma pada perdarahan subdural. 'eskipun trauma adalah penyebab utama subarachoid hemoragik, secara umum digolongkan denga pecahnya sara serebral VI. atau kerusakan arterivenous. 5alam hal ini, perdarahan asli arteri.(%)

DIAGNOSIS

Gambaran Klinis(4,8) 4ejala prodromal . nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 1#3, %#3 tanpa keluhan sakit kepala. 9esadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delir sampai koma. 4ejala ? tanda rangsangan meningeal . kaku kuduk, tanda kernig ada. =undus okuli . 1#3 penderita mengalami edema papil beberapa jam setelah pendarahan. )ering terdapat pedarahan subarachnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior, atau arteri karotis interna. 4ejala-gejala neurologik okal . bergantung pada lokasi lesi. 4angguan ungsi sara otonom . demam setelah 8" jam, demam ringan karena rangsangan mening, dan demam tinggi bila pada hipotalamus. Aegitu pun muntah,berkeringat,menggigil, dan takikardi, adanya hubungan dengan hipotalamus. Aila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan ada perubaha pada B94. Gambaran Radiologi C! )C+C(D,1#) Pemeriksaan ct scan ber ungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial. Pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan darah (densitas tinggi) dalam ventrikel atau dalam ruang subarachnoid

4ambar 8 4ambar C! )can Perdarahan )ubarachnoid

'agnetic resonance imaging ('@-)(2) Perdarahan subarachnoid akut. perdarahan subarachnoid akut tidak biasanya terlihat pada !1E1 dan !8E1 meskipun bisa dilihat sebagai intermediate untuk pengcahayaan sinyal tinggi dengan proton atau gambar =;+-@. C! pada umunya lebih baik daripada '@dalam mendeteksi perdarahan subarachnoid akut. Control perdarahan subarachnoid. hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang-kadang tampak '@- lapisan tipis pada sinyal rendah VII. PENATALAKSANAAN (1) Penderita segera dira,at dan tidak boleh melakukan aktivitas berat. 6bat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. 9adang dipasang selang drainase didalam otak untuk mengurangi tekanan.Pembedahan untuk menyumbat atau memperkuat dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan atal di kemudian hari. Pembedahan ini sulit dan angka kematiannya sangat tinggi, terutama pada penderita yang mengalami koma atau stupor. )ebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam ,aktu D hari setelah timbulnya gejala. 'enunda pembedahan sampai 1# hari atau lebih memang mengurangi resiko pembedahan tetapi meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan kembali. DAFTAR PUSTAKA 1. +nonim, 8##0. (anuary,11.8##0. )ubarachnoid &emorrhage, ,,,.emedicine.com. +ccessed

8. )itorus, )ari 'ega., 8##", )istem :entrikel dan ;i>uor Cerebrospinal. Aagian +natomi, =akultas 9edokteran, 7niversitas )umatera 7tara. 'edan. D. +nonym, 8##/. )ubarachnoid &emorrhage, ,,,.,ikipedia.com. 5i akses 10 =ebruari 8##/. ". &arsono.1%%0, Auku +jar Ceurology 9linis, Perhimpunan 5okter )pesialis sara -ndonesia. 4ajah 'ada 7niversity Press. Aandung. 2. Aurgerner,+.=rancis.,dkk.1%6",5i erencial 5iagnosis in 'agnetic @esonance -maging. )tuttgart-Ce, Fork. 6. +nonim.,8##2, )ubarachnoid &emorrhage ,4ranial Computed !omography. 0. +nonim, 8##/. Perdarahan -ntrakraniali. ,,,.medicastore.com. 7pdated 1# =ebruari 8##/. /. &arsono.dr.5)),. 8##0. 9apita )elekta Ceurologi. =akultas 9edokteran 4ajah 'ada, 4ajah 'ada 7niversity Press. Fogyakarta.

%. Copstead,;ee-Bllen.C.Phd,@C dan Aanasik,(ac>uelyn.;.Ph5,+C@P. Pathophysiology !hird Bdition, Blsevier -nc. )aunders.

8##2,

1#. Aurgerner,+.=rancis.,dkk . 1%%6. 5i erential 5iagnosis in Computed !omography. 4eorge !hieme :erlag. !hieme 'edical Publishers, -nc. Ce, Fork.