1

PRESENTASI KASUS
URETEROLITHIASIS




Disusun oleh:
Natasha Setyasty Primaditta, dr.


Pendamping:
Sylviasari Risgiantini, dr.

















PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
RSUD KABUPATEN BEKASI
2014

2
IDENTITAS PASIEN
No. Medrek : 526439
Nama : Ny. JS
Umur : 57 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Kp. Muara RT014/005 Muarabakti, Babelan
Agama : Islam
Tanggal MRS : 26 Juli 2013
Tanggal pemeriksaan : 26 Juli 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut kiri bawah
Pasien sejak 3 hari SMRS mengeluhkan nyeri perut kiri bawah. Keluhan terjadi secara
mendadak, seperti ditusuk-tusuk, dirasakan terus menerus, dan semakin berat. Nyeri
dirasakan menjalar ke arah lubang kencing. Keluhan tidak membaik dengan mengubah
posisi. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS dan pada awalnya dirasakan hilang timbul
tidak menentu.
Keluhan disertai mual, nyeri kepala, dan nyeri pinggang. Keluhan tidak disertai panas
badan, muntah, menggigil, kembung, nyeri dada, batuk lama, keputihan berlebih, keluhan
sulit BAK, nyeri BAK, BAK berpasir & berdarah, dan keluhan BAB.
Pasien sudah tidak mengalami haid sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama tidak ditemukan. Tidak ditemukan riwayat alergi, darah tinggi, dan
kencing manis. Tidak ditemukan riwayat operasi sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis, gelisah
Tanda vital : TD : 160/100 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,8
O
C
KEPALA
Mata konjungtiva anemis -/-

3
sklera ikterik -/-
LEHER KGB tidak teraba membesar
THORAKS
Pulmo bentuk dan gerak simetris
vbs kiri = kanan; rh (-/-) ; wh (-/-)
Cor bunyi jantung murni reguler; murmur (-/-)
ABDOMEN tegang
BU (+) normal
nyeri tekan (+) ar/ hipokondriak kiri
hepar & lien tidak teraba membesar
PUNGGUNG ketok cva -/+
EKSTREMITAS
akral hangat; capillary refill time < 2

DIAGNOSIS BANDING
Kolik Abdomen ec. Urolithiasis
Kolik Abdomen ec. ISK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah
Hemoglobin : 13,8 g/dl
Leukosit : 14.200/mm
3

LED : 5
Eritrosit : 5,9 jt/mm
3

Hematokrit : 47,8
Trombosit : 283.000/mm
3

GDS : 92 mg/dl
Urine
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Berat jenis : 1,025
pH : 6,0
Eritrosit : (-)
Keton : (-)
Bilirubin : (-)
Sedimen : (-)
Leukosit : 1-2
Kristal : (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
BNO polos

4

DIAGNOSIS KERJA
Ureterolithiasis

PENATALAKSANAAN
Umum
Pro rujuk fasilitas dengan Spesialis Bedah Urologi
Medikamentosa
IVFD RingAs 20gtt/menit
Ranitidine 1 amp
Ondansentron 1 amp
Ketorolac 1 amp

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam

5
Quo ad functionam : ad bonam
PEMBAHASAN

DEFINISI
Urolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya pembentukan batu di sepanjang traktur
urinarius. Batu itu sendiri disebut kalkuli. Pembentukan batu mulai dengan kristal yang
terperangkap di suatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus.
Kalkuli di dalam saluran kemih dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran
kemih atau infeksi. Kalkuli dapat terbentuk pada :
Ginjal (Nefrolithiasis)
Ureter (Ureterolithiasis)
Vesica urinaria (Vesicolithiasis)
Uretra (Urethrolithiasis)
Batu ureter atau Ureterolithiasis adalah keadaan dimana terdapat batu pada ureter,
yang terbentuk ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalium, oksalat, kalium fosfat,
dan asam urat meningkat.

ANATOMI DAN FISIOLOGI
Ureter terletak di organ retroperitoneal. Ureter merupakan saluran muskuler silindris
urine yang mentranspor urin dari ginjal menuju vesica urinaria dengan panjang sekitar 20-30
cm diameter 1.7 cm.
Batas-batas Ureter: Ureter dextra :
Anterior: duidenum, ileum terminalis, a.v. colica dextra, a.v. testicularis/ovarica
dextra
Posterior: m psoas dextra, bifurcatio a. iliaca communic dextra
Ureter Sinistra :

6
Anterior : Colon sigmoid, Mesocolon sigmoid, a.v llae & a.a Jejunalis, a.v
testiculari/orarica sinistra
Posterior: M. Psoas Sinistra, Bifurcatio a. iliaca comunis Sinistra
Sama dengan pielum, dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat yang dapat
menyebabkan kontraksi hebat disertai nyeri sangat hebat. Dinding muskuler tersebut
mempunyai hubungan langsung dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah cranial dan
dengan otot dinding buli-buli disebelah kaudal.
Ureter menembus dinding muskuler masuk ke kandung kemih secara miring sehingga
dapat mencegah terjadinya aliran balik dari kandung kemih ke ureter. Sepanjang perjalanan
ureter dari pielum menuju buli-buli secara anatomik terdapat beberapa tempat yang ukuran
diameternya relatif lebih sempit dari pada ditempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain
yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut ditempat itu. Tempat-tempat penyempitan yang
dimaksud adalah :
Perbatasan pelvis renalis - ureter (pelvi-ureter junction
Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis
Saat masuk ke dalam vesica urinaria
Vaskularisasi :
Arteri : arteri yang memperdarahi ureter adalah ujung atas oleh arteri renalis,
bagian tengah oleh arteri testicularis atau arteri ovarica, dan didalam pelvis oleh
arteri vesicalis inferior
Vena : vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri
Innervasi :
Plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (didalam pelvis)
Serabut aferen berjalan bersama denga saraf simpatis dan masuk medulla spinalis
setinggi segmen lumbalis I dan II
Untuk kepentingan pembedahan ureter dibagi menjadi 2 bagian :
Ureter pars abdominalis: yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa
iliaka

7
Ureter pars pelvika: mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke
kandung kemih
Untuk kepentingan radiologi, dibagi 3 bagian :
1/3 proksimal : dimulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum
1/3 medial : dimulai dari batas atas sacrum sampai batas bawah sacrum
1/3 distal : dimulai dar batas bawah sacrum sampai masuk ke kandung kemih
Pengisian ureter dengan urin merupakan proses pasif. Peristalsis pelvis ginjal dan
ureter meneruskan air kemih dari ureter ke kandung kemih, mengatasi tahanan pada
hubungan antara ureter dan kandung kemuh dan mencegah terjadinya refluks. Hubungan
ureter dan kandung kemih menjamin aliran urin bebas dari ureter ke dalam bulu-buli.
Susunan anatominya membentuk mekanisme katup muscular sehingga makin terisi kandung
kemih, katup uretervesika makin tertutup rapat.

EPIDEMIOLOGI
Dikatakan 5%-15% orang Amerika Serikat memiliki penyakit ini. Usia yang biasa
terkena adalah 40 sampai 60 tahun. Jenis kelamin yang lebih sering terkena adalah pria
dengan perbandingan dengan wanita 1,3:1. Dulu perbandingan jenis kelamin tersebut
mencapai 3:1. Ras yang paling banyak menderita sampai yang paling sedikit secara
berurutan adalah kaukasia, hispanik, asia dan afrika-amerika. Angka kejadian meningkat
pada keadaan geografis yang panas dan kering. Pekerjaan juga meningkatkan angka kejadian
apabila lingkungan kerja tersebut terpapar dengan panas dan cenderung membuat dehidrasi.
Perilaku yang meningkatkan angka kejadian adalah kurang asupan cairan per hari.
Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah
pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini diIndonesia
belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi
didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN
Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847
pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat
pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang secara
total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).

8

ETIOLOGI
1. Faktor Intrinsik
a. Heriditer/ Keturunan
Salah satu penyebab batu ginjal adalah faktor keturunan; misalnya asidosis tubulus
ginjal (ATG). ATG menunjukkan suatu gangguan ekskresi H
+
dari tubulus ginjal atau
kehilangan HCO
3
-
dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik. Riwayat
BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam satu keluarga. Penyakit-
penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain:
Dents disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga
penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria, proteinuria,
glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu
kalsium oksalat dan gagal ginjal.
Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah
hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis.
b. Umur
BSK banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun.
c. Jenis kelamin
Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki lebih sering terjadi
dibanding wanita 3:1. Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat
endogen oleh hati. Rendahnya serum testosteron pada wanita dan anak-anak
menyebabkan rendahnya kejadan batu saluran kemih pada wanita dan anak-anak.
2. Faktor Ekstrinsik
a. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih
tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu),
sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu
saluran kemih.
b. Iklim dan temperatur
c. Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi,
dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
d. Diet

9
Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu
saluran kemih.
e. Pekerjaan
Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas
atau sedentary lifestyle.

PATOGENESIS
Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga
kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu
adalah:
1. Teori Nukleasi
Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-
partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated) akan
mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat
berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.
2. Teori Matriks
Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan
mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
3. Penghambatan Kristalisasi
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara
lain; magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar
salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di
dalam saluran kemih.
Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena
jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah
oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) untuk membentuk kalsium
oksalat menurun.
Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai
inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal,
maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain :
Glikosaminoglikan (GAG)
Protein Tamm Horsfall (THP) / uromukoid

10
Nefrokalsin
Osteopostin
Teori proses pembentukan batu saluran kemih
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-
tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises
ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis),
divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura, dan
buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya
pembentukan batu.
Pembentukan batu disebabkan oleh keadaan supersaturasi. Supersaturasi adalah ketika
suatu pelarut sudah kehabisan daya larutnya. Suatu jenis larutan mempunyai ambang batas
kejenuhan dimana sudah tidak bisa melarutkan suatu zat terlarut. Batu terdiri atas kristal-
kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam
urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam
urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi
kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi)
yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi
kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan
belum cukup mampu mengobstruksi saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada
epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan
pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran
kemih.
Kondisi metastabil dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine,
konsentrasi solut di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus
alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Lebih dari 80% batu
saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan
fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat; sedangkan sisanya berasal dari
batu asam urat, batu magnesium amonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein,
dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenesis pembentukan batu-batu di atas hampir sama,
tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak
sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam suasanya asam,
sedangkan batu magnesium amonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa.

11
Penghambat pembentukan batu saluran kemih
Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya
keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu
mencegah timbulnya batu. Dikenal beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu
saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses
pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi kristal.
Ion magnesium (Mg++) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika
berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat
yang akan berikatan dengan kalsium (Ca++) untuk membentuk kalsium oksalat menurun.
Demikian pula sitrat jika berikatan dengan ion kalsium (Ca++) membentuk garam kalsium
sitrat; sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat ataupun fosfat berkurang.
Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang.
Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor
dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun
menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain adalah: glikosaminoglikan (GAG),
protein Tamm-Horsfall (THP) atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-
zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya
batu saluran kemih.
Jenis-Jenis Batu Pada Saluran Kemih
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium
fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthin dan sistin,
silikat dan senyawa lain (1%).
6

Batu Kalsium
Batu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan
dengan oksalat maupun fosfat.

12

Gambar 2. Gambaran bentuk batu kalsium oksalat
7

Etiologi :
1) Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam.
Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain:
Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui usus.
Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi
kalsium melalui tubulus ginjal.
Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang,
yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.
2) Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini
banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus passca operatif usus
dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti: teh,
kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau terutama
bayam.
3) Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam.
4) Hipositraturia
Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang
bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan dengan oksalat
atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus ginjal, sindrom
malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam waktu lama.
5) Hipomagnesuria
Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor timbulnya batu kalsium,
karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat membentuk magnesium
oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksalat.
5

Batu Struvit

13
Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya
infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea
splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui
hidrolisis urea menjadi amoniak, seperi pada reaksi :
CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2
Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan
karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).

Gambar 3. Gambaran bentuk batu struvit
7

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp,
Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk
pemecah urea.
5

Batu Asam Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80%
batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.

Gambar 4. Gambaran bentuk batu asam urat
Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout, penyakit
mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan

14
obat urikosurik, seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Obesitas, peminum alkohol, dan
diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini. Asam urat
relatif tidak larut dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk
kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat.
Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :
urine yang terlalu asam (pH urine < 6),
volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi
hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi
Batu asam urat bentuknya halus dan bulat, sehingga seringkali keluar spontan.
Bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect
pada saluran kemih sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah.
Batu J enis Lain
Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai.
Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di
mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin
oksidase.

Gambar 5. Gambaran bentuk batu sistin
7


PATOFISIOLOGI
Otot-otot pada bagian yang terkena akan berkontraksi untuk mendorong urine
melewati obstruksi. Apabila obstruksinya partial, dilatasi akan timbul dengan pelan tanpa
gangguan fungsi. Apabila obstruksinya memberat, tekanan pada dinding ureter akan

15
meningkat dan mengakibatkan dilatasi pada ureter (hydroureter). Volume urine yang
terkumpul meningkat dan menekan pelvis dari ginjal dengan akibat pelvis ginjal berdilasi
(hydronephrosis). Penambahan tekanan ini tidak berhenti pada pelvis saja tetapi bisa sampai
ke jaringan-jaringan ginjal yang kemudian menyebabkan kegagalan renal.
Obstruksi juga bisa mengakibatkan stagnansi urine. Urine yang stagnan ini dapat
menjadi tempat untuk perkembangan bakteri dan infeksi. Obstruksi pada traktus urinarius
bawah dapat menyebabkan distensi bladder. Infeksi bisa timbul dan pembentukan batu.
Obstruksi pada traktus urinarius atas bisa berkembang sangat cepat karena pelvis ginjal lebih
kecil bila dibandingkan dengan bladder. Peningkatan tekanan pada jaringan-jaringan ginjal
dapat menyebabkan iskemia pada renal korteks dan medula sehingga menyebabkan dilatasi
tabula-tabula renal.
Urin yang statis pada pelvis ginjal dapat menyebabkan infeksi dan pembentukan batu,
yang kemudian memperluas kerusakan pada ginjal. Ginjal yang sehat bisa mengadakan
kompensasi, akan tetapi apabila obstruksi diperbaiki, ginjal yang sehat pun akan mengalami
hipertrofi karena menggantikan fungsi ginjal yang tak berfungsi. Obstruksi pada kedua ginjal
pada akhirnya dapat mengakibatkan gagal ginjal.

MANIFESTASI KLINIS
Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada: posisi atau letak batu, besar
batu, dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri
pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik
terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam
usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan
tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang
memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena
terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.
Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada
saat kencing atau sering kencing. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar spontan
setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka,
dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat

16
trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang-kadang hematuria
didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik.
Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini merupakan
kedaruratan di bidang urologi. Dalam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan
anatomik pada saluran kemih yang mendasari timbulnya urosepsi dan segera dilakukan terapi
berupa drainase dan pemberian antibiotika.

Gambar 6. Nyeri rujukan (refered pain) pada berbagai lokasi batu ureter
DIAGNOSIS
Diagnosa berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
1) Batu Buli-buli
- Pada anak-anak ditemukan rasa sakit pada saat BAK, sehingga anak menangis dan
menarik-narik penisnya, kadang-kadang dapat terjadi prolaps ani. Biasanya anak akan
mengambil posisi tertentu yang memungkinkan urin keluar.
- Pada orang dewasa, terdapat trias: hematuria, disuria, dan gangguan pancaran.
- Nyeri dapat hilang pada perubahan posisi.
- Jika batu sudah masuk kedalam uretra, maka akan terjadi retensio urin.
2) Batu Ureter
- Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan
kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat
menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan
sampai ke kemaluan.

17
- Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada
saat kencing atau sering kencing.
- Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan
yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan
(periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis.
- Sering disertai keluhan perut kembung, mual, muntah, dan hematuria.
3) Batu Ginjal
- Tidak mempunyai keluhan yang khas.
- Keluhan dapat timbul karena:
o Infeksi (pielonefritis)
o Batu masuk ke ureter
- Peradangan pelvokalises.
- Perlu ditanya usia penderita, tingkat sosial, riwayat keluar batu dan diet.
Pemeriksaan Fisik
- Pada pemeriksaan fisis mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra,
teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal,
retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil.
Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan
fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu
juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu
saluran kemih (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat, dan urat di dalam darah maupun
di dalam urine).
2) Foto Polos Abdomen
Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio
opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio
opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non
opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel:
Jenis Batu Radioopasitas
Kalsium Opak

18
MAP Semiopak

3) Pielografi Intra Vena (PIV)
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV
dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat
oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran
kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan
pielografi retrograd.
4) Ultrasonografi
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada
keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada
wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di
buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau
atrofi ginjal.
5) Pemeriksaan Mikroskopik Urin
Untuk mencari hematuria dan kristal.
6) Renogram
Dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.
7) Analisis batu
Untuk mengetahui asal terbentuknya.
8) Kultur urin
Untuk mencari adanya infeksi sekunder.
9) DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.

PENATALAKSANAAN
Tujuan:
a) Menghilangkan batu untuk mempertahankan fungsi ginjal
b) Mengetahui etiologi untuk mencegah kekambuhan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan
tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi,

19
infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih
yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan
infeksi saluran kemih harus segera dikeluarkan.
Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas tetapi di
derita oleh seseorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang
pilot pesawat terbang) mempunyai resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih
pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya, dalam hal ini batu harus
dikeluarkan dari saluran kemih.
Pedoman Pilihan Terapi
Pedoman pilihan terapi ini dibagi dalam beberapa kategori. Berikut ini untuk tiga pedoman
pertama digunakan pada batu ureter proksimal dan distal, sedang pedoman selanjutnya
dibedakan antara batu ureter proksimal dan distal:
a. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan kecil keluar spontan:
Batu ureter yang kemungkinan kecil bisa keluar spontan harus diberitahu kepada
pasien tentang perlunya tindakan aktif dengan berbagai modalitas terapi yang sesuai,
termasuk juga keuntungan dan risiko dari masing-masing modalitas terapi.
b. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar spontan:
Batu ureter yang baru terdiagnosis dan kemungkinan besar keluar spontan, yang
keluhan/gejalanya dapat diatasi, direkomendasikan untuk dilakukan terapi konservatif
dengan observasi secara periodik sebagai penanganan awal.
c. Penanganan batu ureter dengan SWL. Stenting rutin untuk meningkatkan efisiensi
pemecahan tidak direkomendasi sebagai bagian dari SWL.
Untuk batu < 1 cm di ureter
proksimal
Pilihan terapi :
o SWL
o URS + litotripsi
o Ureterolitotomi
Untuk batu > 1 cm di ureter
proksimal
Pilihan terapi :
o Ureterolitotomi
o SWL, PNL dan URS +
litotripsi
Untuk batu < 1 cm di ureter
distal
Pilihan terapi :
o SWL atau URS +
litotripsi
o Ureterolitotomi
Untuk batu > 1 cm di ureter
distal

20
Pilihan terapi :
o URS + litotripsi
o Ureterolitotomi
o SWL

Terapi Konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan
sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi
nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa:
Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
blocker
NSAID
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain
untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi.
Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu
juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal,
ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien
seperti ini harus segera dilakukan intervensi.
ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut
antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan
oleh ESWL, efektivitas dan efisiensi dari alat ini masih perlu ditinjau lebih lanjut. Indikasi
ESWL : a) Batu saluran kemih dengan diameter 5-30 mm, b) fungsi ginjal masih baik, dan c)
batu terletak di ginjal dan ureter. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah
bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat
monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan.
Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal
nyeri. Pasien dibaringkan di atas tempat tidur khusus dimana generator shock wave telah
terpasang di bagian bawahnya. Sebelum proses penembakan dimulai, dilakukan pendeteksian
lokasi batu ginjal menggunakan imaging probe (dengan ultrasound atau fluoroscopy), agar
shock wave yang ditembakan tepat mengenai sasaran. Pada lithotripter keluaran terbaru,
umumnya telah dipasang anti-miss-shot device yang memonitor lokasi batu ginjal secara

21
kontinyu dan tepat waktu, sehingga alat ini memiliki tingkat keakurasian tembakan sangat
tinggi dan pada saat bersamaan dapat meminimalkan terjadinya luka pada ginjal atau ureter
akibat salah tembak. Jadi, begitu lokasi batu sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol
dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup
sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya
pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.
Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga
harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada
ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya
diinformasikan sejelas-jelasnya. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi,
kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak,
serta berat badan berlebih (obesitas).
Endourologi
Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu
saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran
kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan
melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat
dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau
dengan energi laser.
Beberapa tindakan endourologi antara lain:
PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)
Yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara
memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu
kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat digunakan sebagai
terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih
oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar
dan melekat masih ada tempat untuk PNL.
Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan.
Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau
ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.

22
Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau
dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas.
Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.
Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian
besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding
PNL.
Litotripsi
Untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat
pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli.
Ureteroskopi atau uretero-renoskopi
Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang
besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk
menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-
masing operator dan ketersediaan alat tersebut.
Ekstraksi Dormia
Mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.
Bedah Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-
tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan
melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau
nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di
ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal
karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah
sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan
obstruksi atau infeksi yang menahun.
Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan.
Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada
flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter
kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan
anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

23

Gambar 7. Bedah terbuka. A. Nefrolitotomi; B. Pielolitotomi; C. Ureterolitotomi

Pemasangan Stent
Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang
peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada
penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada
batu ureter yang melekat (impacted).

KOMPLIKASI
Komplikasi pada pasien dengan batu saluran kemih dibedakan menjadi komplikasi
akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang fatal bagi pasien adalah kematian,
kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi, dan tambahan intervensi sekunder yang tidak
direncanakan. Angka kematian, kehilangan ginjal, dan kebutuhan transfusi pada tindakan
batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang
signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter,
trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan
urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus,
stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.
Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan
oleh intervensi, tetapi juga dapat dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu sehingga terjadi
perlekatan. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena
secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi
(IVP) pasca operasi.

24
Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya
hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan
kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu
dilakukan. Infeksi termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi
melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi
sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat
pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Kerusakan pada organ-organ terdekat seperti lien,
hepar, kolon, dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL,
namun visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup
dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini.
Pada batu ginjal non-staghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan
terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara
bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan
dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL. Komplikasi akut
meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan
transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL
sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi
terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai,
khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut
lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi
terbuka kurang dari 1%.

PENCEGAHAN
Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah
pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya rekurensi. Angka kekambuhan batu saluran
kemih rata-rata 7% pertahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.
Pencegahan yang dilakukan berdasarkan kandungan unsur yang menyusun batu
saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan ini berupa:
1) Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin sebanyak
2-3 liter perhari.
2) Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
3) Aktivitas harian yang cukup

25
4) Pemberian medikamentosa.

PROGNOSIS
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya
infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu
yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar
kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan
penurunan fungsi ginjal. Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60%
dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada
sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80%
dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.