Anda di halaman 1dari 16

KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN USIA 20TAHUN KLINIS LEPTOSPIROSIS


DENGAN SEPSIS, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK

Oleh:
Puspa Damayanti

G99132007

Rizal Tahta M

G99132008

Nurrasyidah

G99132005

M. Idzham Reeza

G99132010

Aditya Bawono

G99132011

Residen

Pembimbing

dr. Nur Hasan

dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, MKes

.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama

: Nn. SR

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Boneng RT 1/9 Pendem Mojogedang, Karanganyar

No. RM

: 01122148

Masuk RS

: 21September 2014

Pemeriksaan

: 24 September 2014

B. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

C. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.
Penurunan kesadaran diawali dengan pasien merasa badannya lemas.
Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas tidak dipengaruhi dengan
pemberian makanan. Setelah lemas pasien mulai merasakan mengantuk
sejak 2 hari SMRS. Mengantuk dirasakan terus menerus. 1 hari SMRS
penurunan kesadaran semakin memberat. Pasien sudah tidak dapat
melakukan aktivitas sama sekali dan susah diajak berkomunikasi.
Pasien juga mengeluhkan mual sejak 5 hari SMRS. Mual dirasakan
terus menerus, namun tidak disertai muntah. Pasien mengeluh nafsu
makannya karena rasa mual yang dirasakan. Pasien juga mengeluh mual
akan semakin dirasa memberat jika dipaksa makan. Pasien juga merasakan
nyeri perut beberapa saat setelah mual. Nyeri perut dirasakan di bagian
2

kanan atas. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, semakin sakit jika
ditekan, dan terasa mbesesek.
7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. 2 hari pertama demam
dirasakan sumer-sumer, dan hari selanjutnya demam terus meninggi. Saat
demam tinggi pasien merasa menggigil, berkeringat, dan sakit kepala.
Demam tidak berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Mimisan
(-), batuk (-), pilek (-). Pasien juga mengeluhkan mata dan tubuhnya
berwarna kuning tidak lama setelah demam.
BAK (+) warna seperti teh, sebanyak 3-4x/hari, -1 gelas
belimbing/BAK, nyeri (-), anyang-anyangan (-). BAB tidak ada keluhan,
frekuensi 1x/hari, warna kuning, lunak (+), lendir (-), darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu


Waktu

Penyakit

Tempat

Pengobatan dan Operasi

Perawatan
-

Riwayat Penyakit Keluarga


1. Riwayat penyakit serupa

: disangkal

2. Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

3. Riwayat sakit gula

: disangkal

4. Riwayat asma

: disangkal

5. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun

Bahan/Obat

Gejala

Riwayat Kebiasaan
3

Merokok

Disangkal

Alkohol

Disangkal

Obat bebas

Disangkal

Penggunaan tato

Disangkal

Jamu

Disangkal

Minuman suplemen

Disangkal

Olahraga

Jarang

D. Riwayat Sosial dan Ekonomi


Pasien adalah seorang perempuan berusia 20 tahun dengan pekerjaan
sebagai pelajar. Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu dan satu orang
adik. Pasien dirawat di RSUD Dr. Moewardi dengan fasilitas JKN. Pasien
tinggal di lingkungan rumah yang dekat dengan sungai dan sawah, serta
banyak tikus dirumahnya.
E. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan teratur 3x/hari, sebanyak masing-masing 1
piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu, jarang dengan daging atau ikan.

F. Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama

: penurunan kesadaran

2. Kulit

: kuning (+), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal

(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-).


3. Kepala

: pusing (-), nyeri kepala (+), nggliyer(-),kepala

terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok(-)


4. Mata

: mata berkunang kunang(-), pandangan kabur (-),

gatal (-), mata kuning (+/+), mata merah (-/-).


5. Hidung
air

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau


berlebihan (-), gatal (-).

6. Telinga

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau

darah (-), telinga berdenging (-).


7. Mulut

:bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)


8. Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan

(-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).


9. Leher

: benjolan (-)

10. Sistem respirasi: sesak nafas (-),batuk (-), batuk darah (-), nyeri dada(-),
mengi (-).
11. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak
nafas (-).
12. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), perut sebah (+), nafsu
makan menurun (+), nyeri perut kanan atas(+), BAB cair (-), sulit
BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna
seperti dempul(-), BAB warna hitam (-), BAB warna seperti petis (-).
13. Sistem muskuloskeletal: lemas (-), badan pegal-pegal (-), kaku sendi (-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang(-),
leher cengeng (-), nyeri tekan pada betis (-).
14. Sistem genitouterina

: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering

buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (+), BAK darah (-),
nanah (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal
di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-)
15. Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa


dingin

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-

lebam kulit (-/-)

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa


dingin

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-

lebam kulit (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 September 2014
A. Keadaan Umum

: Tampak lemah

B. Kesadaran

: Compos mentis

C. Tanda Vital

Tensi

: 110/63 mmHg

Nadi

: 100x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas

: 18x/menit, thorakoabdominal

Suhu

: 38,70C per aksila

D. Status gizi

BB

: 48 kg

TB

:160 cm

BMI

: 18,75 kg/m2

Kesan

: normoweight

E. Kulit

: warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-),
ikterik (+), ekimosis (-)

F. Kepala

: bentuk mesocephal, rambutwarna hitam, mudah


rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis (-).

G. Mata

: mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),


sklera ikterik (+/+) ,perdarahan subkonjungtiva (/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),
reflek

cahaya

(+/+),

edema

palpebra

(-/-),

strabismus (-/-), conjungtiva suffusion (+/+).


H. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri


tekan tragus (-)

I. Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)


6

J. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi(-),


luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), foetor
hepaticum (-), mukosa bawah lidah ikterik (-)

K. Leher

: JVP R + 2 cm,trakea ditengah,simetris, pembesaran


kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical
(-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-),
spider naevi (-)

L. Aksilla

: rambut aksilla rontok (-)

M. Thorax

: bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan

dadakanan = kiri,venektasi (-), retraksi intercostal


(-),spidernaevi (-),sela iga melebar(-), pembesaran
KGB

axilla

(-/-),

atrofi

m.

pectoralis

(-),

ginecomastia (-).
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi

: ictus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

- Batas kiri atas

: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas kanan atas

: SIC II linea sternalis dextra

- Batas kiri bawah

: SIC IV 1 cm medial linea midclavicularis

sinistra
- Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi

:bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,

bising(-), gallop (-).


2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga


tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga


tidak melebar, retraksi intercostal (-)
7

Palpasi
- Statis

: simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri


Perkusi
Kanan

: sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC


VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar di SIC VIII.

Kiri

: sonor, sampai batas jantung pada SIC VI 2 cm


linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan

:suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

- Kiri

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang
Inspeksi
- Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga


tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga


tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis

: simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri


Perkusi
- Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X
- Kiri

: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI

Peranjakan diafragma 5 cm kanan = kiri


Auskultasi

- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

- Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-).

N. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding thoraks,ascites (-),


venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
ikterik (-)

Auskultasi

: bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-)

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi

: defans muskular (-), nyeri tekan(+), hepar teraba 3


cm bawah arcus costa dekstra, 2 cm bawah procesus
xipoideus, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan
rata, bruit (-) dan lien tidak teraba. Murphy sign (-).

O. Muskuloskeletal: nyeri tekan m.gastrocnemius (-).


P. Ekstremitas

Ikterik (+)
Akral dingin

III.

O e d e m

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Pemeriksaan

21/09/14

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hb

7,3

g/dl

12-15,6

Hct

21

33-45

AE

2,96

106 / L

4,50-5,90

AL

36,4

103 / L

4,5-11

AT

83

103/ L

150-450

Golongan

darah
ELEKTROLIT
Na

137

mmol/L

136-145

4,3

mmol/L

3,7-5,4

Cl

109

mmol/L

98-106

HEMOSTASIS
PT

19,6

detik

10,0-15,0

APTT

36,6

detik

20,0-40,0

INR

1,780
KIMIA KLINIK

GDS

146

mg/dl

60-140

SGOT

183

U/L

0,0-35

SGPT

120

U/L

0,0-45

16,22

mg/dl

0,00-1,00

Albumin

2,5

g/dl

3,5-5,2

Ureum

155

mg/dL

<50

Kreatinin

3,2

mg/dL

0,7-1,3

Bilirubin total

KIMIA URIN
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit

1,030

1,015-1,025

6,0

4,5-8,0

/ul

negatif

negatif
negatif

Protein

++

mg/dl

negatif

Glukosa

++

mg/dl

normal

negatif

mg/dl

negatif

Keton

10

Urobilinogen

IV.

mg/dl

normal

Bilirubin

+++

mg/dl

negatif

Eritrosit

++

/ul

negatif

RESUME
Pasien mengeluhkan penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.
Penurunan kesadaran diawali dengan pasien merasa badannya lemas. Lemas
dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas tidak dipengaruhi dengan pemberian
makanan. Setelah lemas pasien mulai merasakan mengantuk sejak 2 hari
SMRS. Mengantuk dirasakan terus menerus. 1 hari SMRS penurunan
kesadaran semakin memberat. Pasien sudah tidak dapat melakukan aktivitas
sama sekali dan susah diajak berkomunikasi.
Pasien juga mengeluhkan mual sejak 5 hari SMRS. Mual dirasakan
terus menerus. Pasien mengeluh nafsu makannya karena rasa mual yang
dirasakan. Pasien juga mengeluh mual akan semakin dirasa memberat jika
dipaksa makan. Pasien juga merasakan nyeri perut beberapa saat setelah mual.
Nyeri perut dirasakan di bagian kanan atas. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul, semakin sakit jika ditekan, dan terasa mbesesek.
7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. 2 hari pertama demam
dirasakan sumer-sumer, dan hari selanjutnya demam terus meninggi. Saat
demam tinggi pasien merasa menggigil, berkeringat, dan sakit kepala. Pasien
juga mengeluhkan mata dan tubuhnya berwarna kuning tidak lama setelah
demam. BAK warna seperti teh, sebanyak 3-4x/hari, -1 gelas
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/63 mmHg,
nadi 67x/ menit, frekuensi nafas 16x/menit, suhu 36,70C, BMI 18,75 kg/m2.
Dari pemeriksaan fisik ikterik pada kulit dan ektremitas, konjungtiva pucat,
sklera ikterik conjungtiva suffusion.

Hasil laboratorium darah didapatkan

penurunan Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, trombosit,albumin dan terjadi


peningkatan leukosit, SGOT, SGPT, bilirubin total, ureum, kreatinin. Hasil

11

laboratorium kimia urin ditemukan peningkatan berat jenis, leukosit, protein,


bilirubin, eritrosit

12

Rencana Awal

No

1.

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assessment)

diagnosis

IgM anti

Klinis

Anamnesis:

leptospirosis

Penurunan kesadaran

Leptospirosi

dan sepsis

Mual

Nyeri perut kanan atas Bilirubin


Demam
BAK seperti teh
Rumah dekat sawah
dan sungai

Direk
Bilirubin
Indirek
USG

Rumah banyak tikus

abdomen

Pemeriksaan Fisik :

Urine rutin

suhu 38,7 o C

Kultur darah

Rencana Terapi

Bed rest total


Diet sonde sepsis
2100 kkal
Infus asering 20
tpm
Infus aminoleban
1fl/hari
Inj. Ceftriaxone 2
gr/24 jam
Inj. Metronidazole
500 mg/8jam

13

Rencana

Rencana

Edukasi

Monitoring

Penjelasan

KUVS

kepada pasien

Pemeriksaan

tentang kondisi

hematologi

dan

rutin, ureum

komplikasinya

creatinin dan

Edukasi
mengenai diet
sonde sepsis

elektrolit

Prognosis

dubia ad bonam

Kulit ikterik

Injeksi

Konjungtiva pucat

omeprazole 4

Sklera ikterik

mg/12jam

Conjungtiva suffusion
Nyeri tekan abdomen
Hepatomegali

Injeksi ketorolac
k/p
Curcuma 3x1

Ekstremitas ikterik
Pemeriksaan
penunjang :
Leukosit (36,4)
SGOT (183)
SGPT (120)
Albumin (2,5)
Ur (155)
Cr (3,2)
Kriteri Feine :
A. Gejala dan
laboratorium

14

Sakit kepala (2)


Conjungtiva suffusion
bilateral (4)
Demam (2)
Ikterik (2)
Azotemia (2)
B. Riwayat kontak
dengan bintang (10)
Total (22)
Kriteria Bone :
Demam (38,7)
Leukositosis (36,4)

Anemia
hipokromik
mikrositik

Pemeriksaan fisik :
Konjungtiva pucat

GDT

Transfusi PRC

SI

O2 nasal 3 lpm

Edukasi pasien
mengenai

TIBC

kondisi dan

penunjang :

Ferritin

komplikasinya

Hb (7,3), Hct (21), AE

Retikulosit

Pemeriksaan

Edukasi pasien

15

KUVS

Dubia ad bonam

(2,96), MCV (70,94),

tentang

MCH (24,66)

komplikasi
transfusi darah

16