Nama :

Tgl Lahir :
No.RM

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (Malnutrition Screening Tool ) BAGI PERAWAT
PARAMETER

SKOR

1; Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak

direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?

- Tidak

Tidak Yakin (ada tanda-tanda baju menjadi lebih longgar )

Ya, Ada penurunan BB sebanyak :

a; 1 5 kg
b; 6 10 kg
c. 11 15 kg
d. > 15 kg

1
2
3
4

Tidak tahu berapa kg penurunannya

2; Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu

makan / kesulitan menerima makanan ?

- Tidak
-

0
1

Ya
Total Skor

Bila skor 2 , Pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

Nama :
Tgl Lahir :
No.RM

FORMULIR SKRINING LANJUT

Tanggal Skrining :
Diagnosa Medis :
BB :

SKOR

kg

Tinggi lutut :

TB :

cm

cm

LLA :

cm

IMT :

kg/m2

Parameter
1; Skor IMT
- IMT > 20 (obesitas > 30 )

=0

IMT 18,5 20

=1

IMT < 18,5

=2

2; Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 6 bulan terakhir

- BB hilang < 5 %
=0
-

BB hilang 5 10 %

=1

BB hilang > 10%

=2

3; Skor efek penyakit akut

- Ada asupan nutrisi > 5 hari
-

=0

Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2

Jumlah Skor keseluruhan

Hasil 0 : Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
Hasil 1 : Resiko menengah, monitoring asupan selama 3 hari, jika tidak
ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi selama 7 hari
Hasil 2 : Berisiko tinggi bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/Panitia.
Asuhan nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan
memberikan makan sesuai dengan daya terima. Monitoring

asupan makanan setiap hari ulangi skrining setiap 7 hari.

Tanda Tangan

Dietisien/Ahli Gizi Ruangan