RUMAH SAKIT UMUM

BUNDA
Jalan Rajawali No 36 Jembrana Bali
Telp. (0365) 40251 Fax (0365)40089

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM NEGARA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA
TENTANG
PELAKSANAAN RUJUKAN VCT, ART, IO, ODHA, IDU
NOMOR :
NOMOR :
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tujuh Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, yang
bertandatangan dibawah ini masing-masing :
1.

Dr. Made Dwipayana, MPPM

: Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Negara

yang berkedudukan di Jalan Wijaya Kusuma
No. 17 Negara. Dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Umum Negara,
selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

2.

Dr. Dewa Gede Sidan Ardhana

: Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Bunda

Jembrana yang berkedudukan di Jalan
Rajawali No.36 Negara. Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Bunda, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama pelaksanaan
rujukan VCT, ART,IO, ODHA, IDU dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana tercantum di dalam pasal-pasal dibawah ini :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan rujukan VCT, ART,IO, ODHA,
IDU guna menurunkan angka kesakitan HIV AIDS
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud pasal 1, Rumah Sakit Umum Bunda merujuk
pasien ODHA atas indikasi :
1. Pengobatan dan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di RSU
Bunda.
2. Fasilitas, baik perawatan maupun tenaga profesional (ahli) yang tidak dimiliki sedang
dalam keadaan rusak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
1. Berhak menetapkan ketentuan-ketentuan yang ditaati oleh PIHAK KEDUA untuk
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bunda.
2. Berkewajiban menyediakan sarana atau memberikan pelayanan kepada PIHAK KEDUA
dalam hal penerimaan rujukan VCT, ART,IO, ODHA, IDU
PIHAK KEDUA
1. Berhak untuk mendapatkan pelayanan dalam hal rujukan VCT, ART,IO, ODHA, IDU
2. Berkewajiban mentaati segala ketentuan dan prosedur rujukan VCT, ART,IO, ODHA, IDU
yang berlaku sesuai dengan ketentuan atau perundangan yang berlaku di RSU Negara.

Pasal 4
TATA TERTIB
Dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini dibuat untuk menjaga nama baik dan tidak
menyebabkan kerugian kedua belah pihak, atas persetujuan kedua belah pihak
Pasal 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlangsung untuk jangka waktu 2(dua) tahun sejak
ditandatangani oleh semua pihak

2. Perjanjian kerjasam ini dapat diperpanjang atau diperbaharui sesuai dengan kemajuan dan
perkembangannya dengan ketentuan selambat-lambatnya 3(tiga) bulan sebelum perjanjian
ini berakhir, masing-masing pihak wajib memberitahukan maksud dan tujuannya.
Pasal 6
PEMUTUSAN PERJANJIAN
1. Pemutusan perjanjian oleh salah satu pihak lainnya gagal (tidak dapat memenuhi
kewajiban) sesuai dengan ketentuan dalam kerjasama ini maka pihak lainnya harus
memberitahukan alasan secara tertulis kepada pihak lainnya tiga bulan sebelum saat
pemutusan.
2. Apabila salah satu pihak berkehendak memutuskan kerjasama perjanjian karena hal-hal
tertentu, yang bukan karena alasan seperti tercantum dalam ayat 1 pasal ini, salah satu
pihak harus memberitahukan kepada pihak lainnya tiga bulan sebelum saat pemutusan.
3. Untuk mengatasi kesulitan yang timbul dalam pelaksaan kerjasam ini dilakukan secara
musyawarah .
Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA
Keterlambatan atau kegagalan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban dalam
perjanjian ini tidak dapat dibebankan pada pihak tersebut sejauh disebabkan oleh suatu
keadaan yang memaksa (force majure) dengan ketentuan bahwa pihak tersebut mengambil
segala tindakan untuk menanggulangi atau menghilangkan keadaan memaksa tersebut.
Pasal 8
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan akibat dari perjanjian kerjasama ini maka para pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Pasal 9
LAIN-LAIN
Hal yang belum tercakup dalam perjanjian ini, akan diatur dalam perjanjian tambahan atas
dasar persetujuan kedua belah pihak dengan ketentuan bahwa perjanjian tambahan tersebut
tidak boleh bertentangan dengan isi perjanjian ini.
Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dibuat dalam rangkap 2
(dua) bermaterai cukup serta memiliki fungsi dan ketentuan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA
Rumah Sakit Umum Negara
Direktur

dr. Made Dwipayana, MPPM

PIHAK KEDUA
Rumah Sakit Umum Bunda
Direktur

dr. Dewa Gede Sidan Ardhana

NIK. 19510609.201501.1.001