Ileus Obstruktif yang Disebabkan oleh Hernia Inguinalis

Henricho Hermawan
10.2014.108 / F2
13 Mei 2016
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat Korespondensi Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email: henricho.hermawan@windowslive.com
Pendahuluan
Sistem pencernaan manusia berfungsi penting bagi tercukupinya kebutuhan nutrisi
manusia. Sistem ini memiliki penonang serta pembungkus yang berfungsi agar dapat bekerja
dengan baik, karena apabila system ini tidak berjalan dengan baik maka dapat berakibat pada
gangguan gizi pada penderita serta dapat menyebabkan keluhan-keluhan lainnya. Salah satu
kelainan yang dapat terjadi akibat kelemahan yang terjadi pada penopang atau pembungkus
saluran pencernaan adalah hernia.
Hernia adalah suatu keadaan ketika sebagian usus keluar dari rongga abdomen karena
adanya kelemahan jaringan pembungkusnya. Bentuk fisiknya dari hernia biasanya adalah
timbul benjolan pada kulit yang dapat hilang timbul, namun dalam bentuk parahnya hernia
dapat menyebabkan ileus obstruktif eksterna. Hal ini terjadi karena terjadinya sumbatan dari
luar yang diakibatkan terjepitnya usus oleh jaringan yang seharusnya membungkus usus.
Dalam pembahasan kali ini akan banyak membahas patofisiologi hernia hingga dapat
menyebabkan ileus obstruktif.

Anamnesis
Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara
melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau
dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis).1 Anamnesis harus dilakukan
dengan tenang, ramah, sabar serta menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien.2
Ketika melakukan anamnesis perlu membedakan antara sakit (illness) dan penyakit
(disease). Sakit adalah suatu bentuk penilaian seseorang akan kondisi yang terjadi pada
dirinya sedangkan penyakit lebih menunjukkan kepada suatu bentuk reaksi yang terjadi di
dalam tubuhnya akibat suatu trauma, mikoorganisme dan sejenisnya yang menyebabkan
perubahan fungsi tubuh.2 Dalam melakukan anamnesis harus diusahakan untuk mendapatkan
data-data sebagai berikut:
a. Waktu dan lamanya keluhan
1

b. Sifat dan beratnya serangan

c. Lokasi dan penyebarannya
d. Hubungan dengan waktu
e. Hubungan dengan aktivitas
f. Keluhan yang menyertai serangan
g. Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali
h. Factor risiko dan pencetus serangan
i. Apakah ada kerabat yang menderita keluhan sama
j. Riwayat perjalan ke daerah endemis
k. Perkembangan penyakit
l. Upaya-upaya yang telah dilakukan
Hasil Pemeriksaan
1. Tanda-tanda vital
KU : Sakit berat
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi : 92x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Suhu : 36,5 OC
2. RPS : Benjolan lipat paha hilang timbul, 2x2 cm, kenyal berbatas tegas
3. Inspeksi : Distensi abdomen
4. Palpasi : Nyeri tekan (+)
5. Auskultasi : Metalic sound (+), bising usus meningkat (+)
Diagnosis Banding
1. Hernia femoralis
Pada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap ujung
ligamentum. Pada hernia femoralis, leher hernia terletak di bawah dan lateral terhadap
ujung medial ligamentum inguinale dan tuberkulum pubikum.3,4
Hernia femoralis sebagian besar terjadi pada wanita usia lanjut, dapat nyeri
tekan dan tidak meluas, tidak dapat mengecil, garis-garis paha sering hilang, memiliki
resiko tinggi stranggulasi dan obstruksi.5
2. Hernia inguinalis strangulate
Suplai darah untuk isi hernia terputus. Terdapat oklusi vena dan limfe;
akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut; dan
sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Jaringannya mengalami iskemi
2

dan nekrosis. Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap
bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju
pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada
leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju
rongga peritonial menyebabkan peritonitis.4 Pada pemeriksaan ditemukan kulit
menjadi tegang dan kemerahan, serta suhunya meningkat.5
3. Limfadenopati
Limfadenopati adalah pembesaran getah bening seperti tumor yang biasa
terdapat pada daerah kepala, servikal, supraklavicula, axilla, dan inguinal.
Limfadenopati pada kebanyakan pasien biasa disertai nyeri, tetapi ada juga yang tidak
disertai nyeri. Secara umum terdapat pembesaran lebih dari 1cm, dan merupakan
gambaran klinis yang jinak. Konsistensi tumor pada limfodenopati lunak.6
Working Diagnosis
1. Ileus Obstruktif ec Hernia Inguinalis
Merupakan sumbatan pada lumen usus halus ataupun usus besar. Obstruksi
usus halus lebih sering terjadi daripada pada usus besar.7 Jika terjadi obstruksi total
pada usus maka harus segera dilaksanakan pembedahan. Obstruksi yang terjadi pada
kasus ini pada umumnya sering disebabkan oleh adesi (perlengkatan lumen usus) dan
hernia strangulate.
Struktur Anatomis Regio Inguinalis
Regio inguinalis adalah area pertemuan antara dinding anterior dan region femoralis.
Di daerah ini, dinding abdomen lemah karena perubahan selama masa perkembangan dan
saccus atau diverticulum perotenealis dengan atau tanpa isi abdomen. Kelemahan yang ada di
dinding anterior abdomen pada region inguinalis ini dikarenakan oleh perubahan yang terjadi
semasa perkembangan gonad. Sebagai hasilnya processus vaginalis berubah menjadi suatu
struktur tabung tubuler dengan penutup berlapis dari lapisan dinding anterior abdomen. Ini
akan membentuk struktur dasar canalis inguinalis.8

Gambar 1. Regio inguinalis

Canalis inguinalis adalah suatu saluran sempit yang terbentang dengan arah ke bawah
dan ke medial tepat di atas dan parallel dengan separuh bagian bawah ligamentum ingunale.
Struktur ini dimulai pada annulus inguinalis profundus dan berlanjut kira-kira 4 cm sampai
berakhir pada annulis ingunalis superficialis.
Hernia Inguinalis

Gambar 2. Hernia
Suatu penonjolan atau keluarnya suatu saccus peritonealis, dengan atau tanpa diikuti
isi abdomen melalui suatu bagian lemah dinding abdomen di region inguinalis. Faktor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum
Hesselbach, hampir selalu menyebabkan hernia inguinalis direk atau hernia inguinalis
medialis. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua.9
Hernia ini jarang, hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin
terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih.

Gambar 3. Hernia inguinalis

Hal ini terjadi karena saccus peritoenalis memasuki canalis inguinalis melalui 2 cara :
a. Hernia inguinalis indirecta
Tipe yang lebih sering terjadi dibandingkan tipe directa dan lebih sering dialami oleh
pria dibandingkan wanita. Penonjolan keluar saccus peritonealis memasuki canalis
ingunalis dengan melewati annulus ingunalis profundus tepat di lateral vasa
epigastrica inferior.8
b. Hernia inguinalis directa
Suatu saccus peritonealis yang memasuki ujung medial canalis ingunalis langsung
menembus bagian lemah dinding posterior. Hal ini biasanya dapat muncul seiring
dengan kelemahan musculi abdominalis yang terjadi pada pria di usia lanjut. Tipe
hernia inguinalis ini tidak melintasi seluruh panjang canalis inguinalis namun masa
dapat menonjol keluar melalui annulus inguinalis superfisial. 8 Penonjolan ini langsung
melalui fascia transversalis kanalis tersebut (di daerah yang dikenal sebagai trigonum
Hesselbach), dan muncul pada annulus eksterna.7

Gambar 4. Tipe hernia

5

Biasanya hernia inguinalis akan menimbulkan benjolan yang tampak di daerah yang
mengalami herniasi pada saat pasien berdiri atau mengejan. Benjolan tersebut akan hilang
pada saat pasien berbaring atau berbaring. Tekanan pada hernia ini akan menyebabkan nyeri
akut yang persisten pada lipat paha, dan rasa nyeri ini akan berkurang ketika hernia
tereposisi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dan dapat mengakibatkan obstruksi usus
parsial atau total bahkan dapat nekrosis internal.7
Obstruksi usus parsial akan mengakibatkan anoreksia, muntah, nyeri dan nyeri tekan
di daerah lipat paha, massa yang tidak dapat direposisi dan bising usus yang berkurang
sedangkan pada obstruksi usus total dapat menimbulkan syok, demam tinggi, bising usus
yang tidak terdengar dan feses yang mengandung darah.
Palpasi daerah inguinal sementara pasien melakukan perasat valsava akan
memastikan diagnosis hernia. Untuk menemukan hernia pada pasien laki-laki, kita dapat
meminta pasien berdiri dengan tungkai sisi ipsilateral sedikit difleksikan sehingga berat
badannya bertumpu pada tungkai yang lain. Pemeriksa lalu menusukkan jari telunjuknya ke
bagian bawah skrotum dam dengan menimbulkan invaginasi kulit skrotum, jari tersebut
didorong melalui annulus ingunalis eksterna hingga mencapai anulus inguinalis eksterna
hingga mencapai anulis ingunalis interna. Kemudian minta pasien untuk batuk jika pemeriksa
merasa ada tekanan pada ujung jarinya, tanda ini menunjukkan hernia indirekta, jika tekanan
tersebut terasa di sisi jari telunjuknya tipe hernia yang terjadi adalah hernia indirekta.7
Ileus Obstruktif
Ileus obstruksi dapat diartikan sebagai kegagalan usus untuk melakukan propulsi
(pendorongan) isi dari saluran cerna (intestinal content). Kondisi tersebut dapat terjadi dalam
berbagai bentuk baik yang terjadi pada usus halus maupun usus besar (kolon), baik yang
diakibatkan oleh obstruksi mekanik maupun akibat gangguan motilitas karena gangguan
neuromuscular atau proses iskemik.10

Gambar 5. Obstruksi ileus

Terdapat 2 jenis obstruksi ileus, (1) Non-mekanis (misalnya, ileus paralitik atau ileus
adinamik), peristaltik usus dihambat akibat pengaruh toksin atau trauma yang memengaruhi
pengendalian otonom motilitas usus. (2) Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau
obstruksi mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi mekanis selanjutnya
digolongkan sebagai obstruksi mekanis simpleks (hanya terdapat satu tempat obstruksi) dan
obstruksi lengkung tertutup (sedikitnya terdapat 2 tempat obstruksi). Obstruksi lengkung
tertutup tidak dapat didekompresi, sehingga tekanan intralumen meningkat cepat dan
mengakibatkan terjadinya penekanan pembuluh darah, iskemia, dan infark (strangulasi).10

Gambar 6. Simple dan Closed loop obstruksi

Obstruksi ileus termasuk dalam salah satu penyebab tersering dari akut abdomen selain
appendicitis, kolik bilier, kolesistitis, divertikulitis, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis,
7

salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal. Dari sudut nyeri abdomen, dapat terjadi
karena rangsangan visceral, rangsangan somatik, dan akibat peristaltik. Pada anamnesis perlu
dievaluasi mengenai nyeri yang disampaikan pasien tersebut apakah nyeri yang disampaikan
terlokalisir, atau sukar ditentukan lokasinya. Adanya nyeri tekan pada pemeriksaan fisik
seseorang, juga menunjukkan bentuk nyeri tersebut. Nyeri tekan biasanya berasal dari nyeri
yang melibatkan serosa. Nyeri ini dapat terjadi akibat infeksi yang kontinyu (terus menerus)
serta ulkus lanjut. Nyeri somatik biasanya nyerinya terlokalisasi.10
Diagnosis
Nyeri abdomen yang bersifat kolik serta progresif dan disertai distensi abdomen
dengan atau tanpa mual serta muntah menunjukkan obstruksi usus. Pemeriksaan radiologi
abdomen memastikan diagnosis ini. Foto abdomen memperlihatkan keberadaan dan lokasi
gas atau cairan. Pada obstruksi usus halus akan terlihat corak anak tangga (stepladder
pattern) yang khas dengan garis permukaan cairan dan gas yang silih berganti dalam waktu
tiga hingga empat jam. Pada obstruktif usus besar, pemeriksaan barium enema akan
mengungkapkan kolon yang mengalami distensi serta berisi udara atau gelungan sigmoid
yang menutup dibarengi distensi yang ekstrem (pada volvulus sigmoid).7

Gambar 7. Step ladder sign

Hasil laboratorium yang mendukung diagnosis di struksi intestinal meliputi:
a. Penurunan kadar natrium, klorida, dan kalium (akibat muntah)
8

b. Sedikit kenaikan jumlah sel darah putih (pada keadaan nekrosis, peritonitis atau
strangulasi)
c. Peningkatan kadar amilase serum (kemungkinan akibat iritasi pancreas oleh gelungan
usus).
Penatalaksanaan Ileus
Dasar pengobatan obstruksi usus halus adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan
cairan (bersifat konservatif dan suportif), menghilangkan peregangan dan muntah dengan
melakukan intubasi dan dekompresi (pemasangan pipa nasogastrik), memperbaiki peritonitis
dan syok (bila ada), mengobati kausa atau penyakit primer dan pemberian nutrisi yang
adekuat, dan menghilangkan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas dan fungsi usus
kembali normal.11
Pada preoperasi pasien dipuasakan dan dilakukan pemasangan NGT, disertai dengan
resusistasi cairan dan elektrolit. Defisit cairan dapat dikoreksi dengan NaCl fisiologis atau
ringer laktat. Foley kateter dipasang untuk menilai kecukupan urin. Jika terjadi dehidrasi
berat atau pada pasien dengan problem cardiovaskular, dilakukan pemasangan CVP. Jika urin
pasca rehidrasi telah mencapai normal, maka segera lakukan pemberian KCl, karena rehidrasi
dalam jumlah banyak dapat menyebabkan hipokalemia. Jika keputusan operasi telah dibuat,
maka pemberian analgetik berupa morfin atau petidin dapat dilakukan. Antibiotik spektrum
luas juga harus diberikan.11
Indikasi operasi adalah pasien dengan ileus obstruksi usus total, atau obstruksi yang
disertai adanya tanda-tanda strangulasi, atau pasien dengan obstruksi simple yang tidak
mengalami resolusi setelah 24-48 jam pemasangan NGT dan rehidrasi. Semua sepakat bahwa
pasien ileus obstruksi yang disertai dengan gejala peritonitis harus dilakukan operasi
emergensi. Waktu optimal untuk operasi adalah segera setelah resusistasi cairan dan elektrolit
selesai dilakukan. Pada saat eksplorasi; cara mudah untuk menemukan area obstruksi adalah
dengan mengidentifikasi usus yang kolaps dan ditelusuri ke arah proksimal sampai pada area
obstruksi dan bagian proksimal yang mengalami distensi.11
Penatalaksanaan Ileus karena Hernia
Jika penyebab obstruksi hernia inguinal, maka insisi hernia standar dapat dilakukan.
Dilakukan herniotomy (eksisi kantung hernia) dan herniorrhaphy (reparasi dinding posterior
dari kanal inguinalis dan reparasi cincin internal inguinal). Langkah-langkah reparasi hernia
adalah: (1) reduksi isi dan eksisi kantung hernia; (2) reparasi fascia transversalis dan cincin
9

internal; (3) memperkuat dinding posterior; (4) reparasi oblique eksternal, membentuk cincin
eksternal yang lebih kecil. Reseksi usus perlu dilakukan bila terjadi infark usus. Truss bisa
digunakan pada pasien dengan hernia redusibel yang tidak memungkinkan untuk dioperasi,
namun tidak disarankan karena dapat menimbulkan berbagai efek samping dan komplikasi. 12
Saat ini reparasi hernia secara laparoscopy banyak digunakan disbanding operasi terbuka
karena meskipun membutuhkan waktu operasi yang lebih lama, tetapi nyeri pasca operasi
lebih ringan, komplikasi lebih sedikit, dan waktu pemulihan pasca operasi lebih cepat.13
Kesimpulan
Penyumbatan pada saluran cerna dapat terjadi karena dua hal yaitu adanya sumbatan
di dalam lumen usus itu sendiri atau adanya tekanan dari luar yang berakibat pada terjepitnya
usus. Dalam kasus ini, hernia yang terjadi mengakibatkan tersumbatnya saluran cerna pasien
sehingga harus segera dilaksanakan tindakan operasi untuk mencegah keadaan yang lebih
parah.
Daftar Pustaka
1. Gleadle, Jonathan. Pengambilan anamnesis. Dalam : At a glance anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h. 1-4
2. Morton PG. Panduan pemeriksaan kesehatan dengan dokumentasi SOAPIE. Edisi 2.
Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC ; 2003. H. 56
3. Schwartz SI, Shires GTS, Spencer FC, Husser WC. Intisari prinsip-prinsip ilmu
bedah. Edisi ke-6. Jakarta : EGC; 2000. H. 510.
4. Bhatia P, John SJ. Laparoscopic Hernia Repair (a step by stepapproach). 1st Ed. New
Delhi : Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute;
2003.
5. Grace PA, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Erlangga; 2006.
H. 49.
Cheek C, Kingsnorth A. Hernia inguinal and femoral. In : Oxford Univ. Oxford
textbook of surgery. 2002. Oxford University Press.
6. Kowalak, Welsh, Mayer. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : Penerbit buku kedokteran
EGC ; 2014. H. 371-7
7. Drake H, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray : Dasar-dasar anatomi. Singapore :
Elsevier ; 2014. H. 143-8
8. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Ed ke-6.
Vol I. Jakarta: EGC; 2006. h. 450-4.
9. Hayes PC, Mackay TW. Diagnosis dan terapi. Jakarta : EGC; 2003. h.117.
10

10. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Ed ke-6.
Vol I. Jakarta: EGC; 2006. h. 450-4.
11. Maconi G, Porro GB. Ultrasound of the gastrointestinal tract. 2 nd Edition. New York :
Springer; 2014. P. 54.
12. Jenkins JT, ODowyer PJ. Inguinal hernias. BMJ 2008 Feb; 336: 269-72.

11