Kepada,

Yth. Koordinator Pendidikan Kepanitraan Klinik Instalasi Kedokteran Forensik

di --Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Anak Agung Dewi Adnya Swari

NIM

: 11.2014.142

Agama

: Hindu

Fakultas

: Universitas Kristen Krida Wacana

Mengajukan izin dan permohonan untuk tidak mengikuti kegiatan kepanitraan klinik kedokteran
forensik di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang pada hari Jumat tanggal 26
Agustus 2016 Pukul 13.00 WIB, Sabtu 27 Agustus 2016, dan Minggu 28 Agustus 2016 hingga
pukul 15.00 WIB karena harus menghadiri Upacara Adat Piodalan (Perayaan Hari Suci Pura)
di Bali. Mengingat pentingnya acara tersebut saya mohon agar diberikan izin.

Demikian surat ini saya buat agar dapat dimaklumi dan atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Semarang, 13 Agustus 2016

Mahasiswi yang bersangkutan,

Anak Agung Dewi Adnya Swari