CEKLIST CARA PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

SARUNG TANGAN

Nama
:
Unit
:
Tanggal :
N
PROSEDUR
O
1. Apakah sebelum menggunakan sarung tangan petugas
mencuci tangan sesuai protap?
2. Apakah petugas memilih sarung tangan sesuai ukuran tangan
petugas ? (bila menggunakan sarung tangan bersih dan sarung
tangan rumah tangga tidak ada hal yang prlu diperhatikan
khusus).
3. Bila menggunakan sarung tangan steril apakah petugas
melakukan:
a. Tangan yang belum menggunakan sarung tangan tidak
boleh menyentuh bagian steril sarung tangan.
b. Mengambil bagian bersih ( bagian atas pergelangan
tangan/ bagian terlipat pada sarung tangan)
c. Mengambil pasangan sarung tangan dengan
menggunakan sarung tangan, dengan mengambil
bagian bawah pergelangan tangan/ bagian yang
terlipat pada sarung tangan).
4. Apakah petugas melepaskan sarung tangan dengan segera
setelah melakukan tindakan?
5. Apakah petugas membuang sarung tangan tangan yang
terkontaminasi dengan cairan tubuh ke tempat sampah
infeksius dengan hati-hati?
6. Apakah petugas kembali melakukan cuci tangan setelah
melakukan tindakan?
Nilai
Kesimpulan :
1.
2.
3.
Tindakan :
1.
2.
3.

YA

Petugas Supervisi

()

TIDAK

CEKLIST CARA PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) MASKER

Nama
:
Unit
:
Tanggal :
NO
1.
2.

3.

4.
5.

PROSEDUR
Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan?
Jika menggunakan masker bedah/ medic apakah petugas melakukan:
a. Memasang masker dengan meletakkan bagian yang berwarna terang atau putih menempel pada
wajah
b. Mengikat kedua tali bagian belakang kepala dengan teknik sejajar di tengah kepala dan di leher
setalh menggunakan masker penutup mulut
c. Menempatkan secara pas klip hidung dari logam fleksibel pada batang hidung
d. Menempatkan dengan erat pada wajah dan dibawah dagu sehingga melekat dengan baik
e. Memeriksa ulang pengepasan masker, pastikan masker menutupi hidung dan mulut.
Jika menggunakan masker N 95 apakah petugas melakukan:
a. Memasang masker dengan cara menggenggam respirator dengan satu tangan, memosisikan sisi
depan bagian hidung pada ujunng jari dan membiarkan tali pengikat respirator menjuntai ke
bawah tangan.
b. Memposisikan respirator di bawah dagu dan sisi, untuk hidung berada diatas.
c. Menarik tali respirator keatas dan memposisikan tali agak tinggi dibelakang kepala, diatas
telinga.
Menarik tali pengikat respirator yang bawah dan memposisikan tali dibawah telinga.
d. Meletakkan jari-jari kedua tangan diatas bagian hidung yang terbuat dari logam, menekan sisi
logam tersebut (gunakan dua jari dari masing-masing tangan) mengikuti bentuk hidung anda.
Tidak menekan respirator dengan asatu tangan karena dapat mengakibatkan respirator bekerja
kurang efektif.
e. Menutup bagian respirator dengan kedua tangan dengan hati-hati agar posisi respirator tidak
berubah.
f. Memeriksa segel positif dengan cara menghebuskan nafas kuat-kuat. Adanya tekanan kuat pada
respirator berarti tidak ada kebocoran. Bila ada kebocoran, atur kembali posisi tegangan tali
g. Menguji kembali kerapatan respirator, ampai respirator benar-benar tertutup rapat.
h. Memeriksa segel negative denga cara menarik nafas dalam-dalam, bila tidak ada kebocoran
tekanan negative akan membuat respirator menempel pada wajah.
Kebocoran akan menyebabkan hilangnya tekanan negative pada respirator akibat udara masuk
pada celah-celah pada segel.
Apakah petugas segera melepas masker setelah melakukan tindakan dengan cara:
a. Mengingat bahwa bagian depan masker telah terkontaminasi
b. Melepas tali bagian bawah dan atas masker
c. Membuang amsker ke tempat sampah infeksius
Apakah petugas membuang masker yang sudah digunakan ke tempat sampah infeksius dengan hati-hati?
Apakah petugas melakukan cuci tangan kembali setelah melakukan tindakan sesuai protap?
Nilai
Kesimpulan :
1.
2.
3.
Tindakan :
1.
2.

YA

TDK

3.
Petugas Supervisi
()

CEKLIST CARA PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) KACA MATA

Nama :
Unit
:
Tanggal :
N
PROSEDUR
O
1. Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan?
2. Apakah petugas memakai kaca mata dengan benar?
3. Apakah petugas segera melepas kaca mata setelah melakukan
tindakan dengan cara:
a. Mengingat bagian depan kaca mata sudah terkontaminasi
b. Melepas kaca mata dengan memegang kaca mata
c. Meletakkan diwadah yang disediakan untuk diproses
ulang
4.

YA

Apakah petugas mencuci tangan setelah tindakan?

Nilai :

Kesimpulan :
1.
2.
3.
Tindakan
1.
2.
3.

Petugas Supervisi

()

TIDAK

CEKLIST CARA PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) GAUN

Nama
:
Unit
:
Tanggal :
N
PROSEDUR
O
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan?
2. Apakah petugas memakai gaun sampai menutupi badan
sepenuhnya hingga bagian pergelangan tangan dan
diselubungkan ke belakang punggung?
3. Apakah petugas mengikat tali gaun dibagian leher dan pinggang?
4. Bila menggunakan sarung tangan apakah pangkal sarung tangan
menutupi ujung lengan gaun sepenuhnya?
5. Apakah petugas melepas gaun sebelum meninggalkan area
pasien dengan cara:
a. Mengingat bagian depan gaun sudah terkontaminasi
b. Melepas tali
c. Menarik gaun dari leher dan bahu dengan memegang
bagian dalam gaun pelindung saja
d. Membalik gaun pelindung
e. Melipat atau menggulung menjadi gulungan dan letakkan
di tempat tersedia .
6. Apakah petugas memastikan bahwa pakaian dan kulit tidak
kontak dengan bagian yang tercemar setelah membuka gaun
pelindung?
7. Apakah petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan?
Nilai :

YA

Kesmpulan :
1.
2.
3.
Tindakan

1.
2.
3.
Petugas Supervisi

TIDAK

()

CEKLIST CARA PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

CELEMEK/ SKORT
Nama
:
Unit
:
Tanggal :
N
O
1.
2.
3.
4.

PROSEDUR

YA

Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan?

Apakah petugas mengaitkan tali dileher belakang dan
mengikatkan tali di bagian pinggang?
Apakah petugas melepaskan skort sebelum meninggalkan
ruangan?
Apakah petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan?
Nilai :

Kesimpulan

1.
2.
3.
Tindakan

1.
2.
3.
Petugas Supervisi

()

TIDA
K

CEKLIST CARA PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

TUTUP KEPALA
Nama
:
Unit
:
Tanggal :
N
PROSEDUR
O
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan?
2. Apakah petugas memasang tutup kepala sampai semua rambut
tertutupi?
3. Apakah petugas melepas tutup kepala sebelum meninggalkan
ruangan?
4. Apakah petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan?
Nilai :

YA

Kesimpulan :
1.
2.
3.
Tindakan

1.
2.
3.

Petugas Supervisi

()

TIDA
K

CEKLIST CARA PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

PELINDUNG KAKI
Nama
:
Unit
:
Tanggal :
N
PROSEDUR
O
1. Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan?
2. Apakah petugas menggunakan pelindung kaki sesuai area bertugas:
a. Ruang OK : menggunakan sepatu booth saat melakukan
operasi
b. Ruang ICU : menggunakan sandal dengan bagian ujung
kaki tertutup
c. Petugas kebersihan/ cleaning servis : menggunakan sepatu
booth saat melakukan tindakan.
d. Petugas laundry : memakai sepatu booth saat melakukan
kegiatan laundry
e. Petugas kamar bersalin : memakai sepatu booth saat
menolong persalinan.
3. Apakah petugas menggunakan pelindung kaki sesuai dengan
ukuran?
4. Apakah petugas melepaskan pelindung kaki setelah melakukan
tindakan?
5. Apakah petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan?
Nilai :

YA

Kesimpulan :
1.
2.
3.
Tindakan :
1.
2.
3.
Petugas Supervisi

()

TIDA
K

CEKLIST PEMANTAUAN KEGIATAN RENOVASI

(ICRA REKONTRUKSI BANGUNAN)
Nama :
Unit
:
Tanggal :
N
PROSEDUR
O
1. Apakah petugas memasang keset lembab di pintu keluar masuk
area kerja?
2. Apakah petugas menutup ventilasi (pintu/ jendela) untuk
mencegah debu keluar ?
3. Apakah petugas menyiapkan lap basah atau sekat untuk
menghalangi debu berterbangan selama proses berlangsung?
4. Apakah petugas menutup rapat system AC diarea yang dilaksakan
proyek?
5. Apabila ada kebocoran apakah petugas menutup lubang/ pipa /
saluran dengan segera?
6. Apabila ada tumpahan air apakah petugas segera membersihkan?
7. Apakah petugas menggunakan konteiner tertutup untuk
mengangkut sampah dan sisa bahan bangunan?
8. Apakah semua petugas yang masuk ke area proyek menggunakan
sepatu khusus untuk di dalam ruangan proyek dan ganti setiap kali
keluar dari area proyek?
Nilai :

YA

Kesimpulan :
1.
2.
3.
Tindakan

1.
2.
3.
Petugas Supervisi

()

TIDAK