Pengenalan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .
Dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa saya bekerja sendiri dengan
.
( Tandatangan Penama)
Tarikh :
.....
(Tandatangan dan
cop ketua kampong)
Tarikh: