Faktor risiko komplikasi pasca operasi setelah Total laryngectomy

berikut radioterapi atau kemoradiasi: retrospektif 10 tahun studi

longitudinal di Timur Denmark
ABSTRAK

Tujuan: Untuk menentukan tingkat dan faktor risiko komplikasi pasca operasi
beserta total laryngectomy terhadap pasien yang diobati dengan radioterapi atau
kemoradiasi.
Desain: studi longitudinal retrospektif.
Pengaturan: pusat kesehatan tersier.
Peserta: Sebanyak 143 pasien yang menjalani total laryngectomy untuk
karsinoma sel skuamosa laring atau hipofaring.
Hasil pengukuran utama: komplikasi pasca operasi keseluruhan dan
pembentukan fistula.
Hasil: komplikasi pasca operasi keseluruhan, pembentukan fistula, luka infeksi,
perdarahan dan nekrosis luka dalam waktu satu tahun setelah Total laryngectomy
terjadi pada 56,6%, 42,3%, 31,0%, 11,3% dan 9,2% dari pasien, masing-masing.
Stenosis faring / esofagus dan stoma penyusutan dalam waktu lima tahun setelah
operasi masing-masing terlihat pada 18,2% dari kasus. Dalam 66,7% kasus,
pengobatan konservatif dari fistula terpilih. Rehospitalisations dalam lima tahun
terjadi untuk 44,8% dengan tingkat rata-rata 1,5 (kisaran 1-11). status merokok
(P = 0,005 dan 0,013) dan paru obstruktif kronik Penyakit (PPOK) (P = 0,013 dan
0,011) berada risiko yang signifikan faktor untuk kedua komplikasi pasca operasi
secara keseluruhan dan pembentukan fistula dalam analisis uni dan multivariat.
Tumor lokalisasi di hipofaring dikaitkan dengan keseluruhan komplikasi pasca
operasi (P = 0.036). tumor residu atau kambuhnya kanker dikaitkan dengan fistula
akhir-onset (P <0,001).
Kesimpulan: Frekuensi komplikasi pasca operasi setelah Total laryngectomy
yang sebanding dengan serupa studi internasional, meskipun tingkat pembentukan
fistula adalah meningkat di Denmark. Kami sarankan mengoptimalkan
pengobatan COPD dan untuk lebih mendorong untuk berhenti merokok. Kita
mengusulkan bahwa pengembangan fistula> 2 bulan setelah operasi meminta
biopsi segera. Selain itu, kami menyarankan pendaftaran standar teknik bedah
untuk mengidentifikasi variabel yang mempengaruhi frekuensi pasca operasi
komplikasi.

PENDAHULUAN
Operasi penyelamatan dari laring dan kanker hypopharyngeal setelah pengobatan
dengan radioterapi atau kemoradiasi telah menunjukkan tingkat kelangsungan
hidup setara keseluruhan dibandingkan dengan Total laryngectomy primer (TL). 1-3
Oleh karena itu, radioterapi atau kemoradiasi telah menjadi standar perawatan di
banyak lembaga. Namun, jika TL kemudian diperlukan, protokol ini dikaitkan
dengan risiko yang lebih tinggi dari komplikasi pasca operasi karena kerusakan
jaringan yang disebabkan oleh radioterapi / chemoradiation. 4-7 efek samping ini
memiliki dampak yang besarpada morbiditas, menyebabkan penurunan kualitas
hidup dan lebih sering dan berkepanjangan hospitalisations.8 Banyak faktor resiko
komplikasi pasca operasi telah diidentifikasi dalam berbagai penelitian
retrospektif termasuk lokasi tumor,9-11 klasifikasi TNM,6,9 usia,9,12
komorbiditas,5,8,13-15 sebelumnya radioterapi,5,6,8,13 diseksi leher,4,10 kali operasi,5
nutrisi,5,13,14 haemoglobin5,8,13 dan eksisi margins.16 Namun, kontroversi masih
dalam mengidentifikasi risiko tinggi pasien sebagai faktor risiko yang sama belum
ditemukan signifikan dalam semua studi.
Di Denmark, standar perawatan untuk semua tahap laring dan karsinoma
hypopharyngeal adalah yang utama radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi
bersamaan.17
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan tarif komplikasi
pasca operasi setelah penyelamatan TL dan mengidentifikasi faktor-faktor yang
berhubungan dengan komplikasi pasca operasi keseluruhan dan pembentukan
fistula.
Bahan Dan Metode
Pertimbangan Etis
Studi ini disetujui oleh Kesehatan dan Obat Denmark Badan Perlindungan Data
Denmark otoritas.
Populasi penelitian dan desain
Departemen THT di Rigshospitalet dan Gentofte Rumah Sakit meliputi semua
pengobatan kanker kepala dan leher di Timur Denmark yang terdiri dari populasi
2,2 mill. Kita melakukan secara sistematis memanjang retrospektif dari semua
pasien yang telah menjalani TL untuk karsinoma sel skuamosa laring atau
hipofaring dalam periode 10-tahun dari 01.01.2001 untuk 31.12.2010.
Weidentified 148 pasien melalui rumah sakit basis data. Lima pasien dikeluarkan,
tiga, sebagai catatan medis mereka tidak bisa pulih, dan dua yang datang dari
Greenland atau Kepulauan Faroe, dan karena itu hilang untuk tindak lanjut rutin

Sumber data dan penilaian

Catatan medis dari 143 pasien yang tersisa dengan ulasan untuk data berikut:
- Karakteristik pasien, karakteristik tumor pada saat diagnosis primer,
pengobatan sebelumnya dan fitur dari operasi (Lihat Tabel).
- Variabel Hasil: komplikasi segera (fistula Formasi dalam waktu 2 bulan),
komplikasi awal (fistula pembentukan, luka infeksi, perdarahan dan luka nekrosis
dalam waktu 1 tahun), komplikasi akhir (stoma susut dan stenosis faring atau
operasi yang membutuhkan esofagus dalam waktu 5 tahun), tanggal pembentukan
fistula, pengobatan fistula, fistula penyembuhan dan jumlah dan alasan untuk
rehospitalisations di departemen THT dalam waktu 5 tahun setelah TL.
Teknik operasi diputuskan oleh ahli bedah. Semua pasien menerima infus pra
dan pasca operasi pengobatan antibiotik profilaksis dengan cefuroxime dan
metronidazol selama tiga sampai lima hari. Jahitan stoma yang tidak dihapus lebih
awal dari hari kesepuluh, dan asupan oral ditinggalkan selama minimal sepuluh
hari pasca operasi.
Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS untuk Mac (Versi 20;
SPSS Inc., Chicago, IL, USA). uji chi-square, Fisher test dan Mann-Whitney Utest digunakan untuk mengidentifikasi faktor yang terkait dengan keseluruhan
pasca operasi komplikasi dan fistula pasca operasi.
Pembaur variabel diuji dalam logistik biner model regresi dengan
dimasukkannya variabel dengan P nilai <0,2 dalam analisis univariat. Tes dua
ekor, dan tingkat signifikansi statistik adalah P <0,05.
HASIL
Karakteristik pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Pria terhitung untuk 87,4%, dan
usia rata-rata adalah 64 tahun (kisaran 34-86 tahun). 97,9% adalah perokok
sebelumnya atau saat ini, sementara sekitar 50% memiliki penyalahgunaan
alkohol sebelumnya atau saat ini pada saat operasi. komorbiditas medis hadir di
49,7% pasien.
Karakteristik Tumor ditunjukkan pada Tabel 2. Kanker glotis adalah subtipe
yang paling umum (54,5%), dan sebagian besar tahap sering adalah T2 (43,4%),
N0 (75,2%) dan M0 (100%).
Tabel 3 menunjukkan rincian pengobatan. Yang paling sering modalitas
pengobatan utama adalah radioterapi (88,8%) dengan 89,7% menerima 66 atau 68
Gy pada 6 fraksi per minggu (83,5%). 80,4% dari TL ini dilakukan tanpa diseksi
kelenjar getah bening. Histologis margin negatif hadir di 72%, dan 18,2%
memiliki tumor sisa setelah TL.

Komplikasi pasca operasi keseluruhan, didefinisikan sebagai fistula formasi

dalam waktu dua bulan dari operasi dan luka infeksi, perdarahan atau nekrosis
luka dalam waktu 1 tahun operasi, terjadi di 81 (56,6%) pasien (Tabel 4). Fistula
adalah komplikasi yang paling sering dan terjadi di periode pasca operasi segera
di 49 pasien (34,5%) dan dalam waktu 1 tahun di 60 (42,3%) pasien. Infeksi luka,
perdarahan dan nekrosis luka terjadi dengan menurunnya frekuensi di 44 (31%),
16 (11,3%) dan 13 (9,2%) pasien masing-masing.
Fistula awal-awal bervariasi 0-70% antara tujuh ahli bedah yang, selama
periode 10-tahun, memiliki dilakukan minimal 10 TLS.
Waktu median dari TL pembentukan fistula (n = 60) adalah 20,5 hari (kisaran
3-317) dan 16 hari (kisaran 3-58) untuk fistula terjadi dalam waktu 2 bulan dari
operasi (n = 49).
Dalam 40 kasus (66,7%), pengobatan fistula konservatif (Kombinasi dari
tabung nasogastrik, endoskopi perkutan gastrostomy, antibiotik dan tekanan
perawatan ruang), sementara operasi terpilih dalam 20 kasus (33,3%).
penyembuhan berhasil dicapai dalam 81,3% dari awal-awal fistula.
Komplikasi dengan stenosis dari neopharynx atau kerongkongan dan stoma
penyusutan yang membutuhkan pembedahan masing-masing terlihat pada 26
kasus (18,2%) dalam waktu 5 tahun setelah TL.
Waktu rawat inap rata-rata untuk TL adalah 18 hari (kisaran 12-130). Selama
jangka waktu 5 tahun setelah operasi, 147 readmissions mengenai komplikasi
pasca operasi tercantum dalam Tabel 4 terdaftar. readmissions yang merata antara
143 pasien dengan median 0 (kisaran 0-11). Untuk 64 pasien (44,8%) yang masuk
rumah sakit karena komplikasi pasca operasi, median jumlah readmissions adalah
1,5 (kisaran 1-11). Mayoritas dari 147 readmissions adalah karena terlambat pasca
operasi komplikasi: 57 (38,8%) untuk faring / stenosis esofagus dan 47 (32%)
untuk stoma penyusutan / revisi. Itu Sisanya terdiri dari 37 (25,2%) untuk
pengobatan fistula dan 6 (4.1%) untuk infeksi luka.
Tabel 5 dan 6 daftar hasil univariat dan multivariat analisis. usia pasien di TL,
status merokok, pra operasi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), situs tumor
dan T klasifikasi secara signifikan terkait dengan keseluruhan komplikasi pasca
operasi dalam analisis univariat. Namun, hanya status merokok, COPD pra
operasi dan tumor Situs terbukti signifikan dalam analisis multivariat.
Status merokok, COPD pra operasi dan klasifikasi T secara signifikan terkait
dengan pembentukan fistula dalam 2 bulan setelah TL dalam analisis univariat.
Pascaoperasi perdarahan menunjukkan kecenderungan signifikansi (P = 0,052). Di
analisis multivariat, hanya status merokok dan pra operasi COPD tetap signifikan.
Dalam sebelas pasien dengan fistula akhir-onset, kami menemukan hubungan
yang signifikan dengan tumor sisa (n = 5) atau kekambuhan (n = 4) dalam waktu
satu tahun setelah TL (9/47 dan 2/95; P <0,001).

Diskusi
Asosiasi: perbandingan hasil dengan penelitian lain
Dampak merokok saat ini pada komplikasi pasca operasi tidak sesuai dengan
penelitian sebelumnya, di mana merokok ditemukan tidak mempengaruhi pasca
operasi keseluruhan complications5,7 atau fistula formation.7,13,14,18
Efek samping dari merokok pada penyembuhan luka baik dikenal, dan
perbedaan tersebut mungkin dikaitkan dengan berbagai merekam kali untuk status
merokok. Kami terdaftar merokok Status pada hari masuk untuk TL, sedangkan
yang tepat informasi tentang waktu perekaman status merokok tidak jelas dari
penelitian dimaksud. Sementara beberapa studi telah meneliti efek komorbiditas
pra operasi pada komplikasi pasca operasi, Beberapa telah menyelidiki peran
spesifik COPD. Di Sesuai dengan hasil kami, Boscolo-Rizzo et al. 14 Menunjukkan
bahwa COPD sebelum operasi merupakan faktor risiko untuk pembentukan
fistula. Mekanisme di balik ini tidak sepenuhnya dipahami, namun tekanan
oksigen rendah dan kronis batuk mungkin bertanggung jawab untuk gangguan
penyembuhan luka. Selain itu, penggunaan kortikosteroid pada pasien dengan
PPOK dapat berdampak pada tingkat infeksi. Sebagai Penggunaan kortikosteroid
tidak tercatat, kita hanya bisa berhipotesis mengenai hal ini.
Untuk mengurangi frekuensi komplikasi pasca operasi, kami sarankan optimasi
pra operasi pengobatan COPD dan dorongan lebih lanjut untuk berhenti merokok.
Namun, kami belum menunjukkan hubungan sebab akibat tapi hanya asosiasi, dan
karena itu, efek sebenarnya dari menghilangkan dua variabel adalah spekulatif.
Beberapa studi telah menyelidiki kemungkinan hubungan antara situs tumor
dan komplikasi pasca operasi, tapi mayoritas hanya termasuk pasien dengan laring
kanker. Studi ini tidak menemukan laring yang berbeda situs menjadi faktor risiko
yang signifikan untuk komplikasi pasca operasi4 atau fistula formation.4,13,16,19
Lainnya memiliki termasuk kanker hipofaring,11,15 tetapi hanya Sarkar et al.
ditemukan, seperti penelitian kami, bahwa situs hypopharyngeal berkorelasi
dengan komplikasi pasca operasi. Beberapa penelitian telah menemukan lokasi
tumor hypopharyngeal terkait dengan fistula formation.9,10 Kami tidak dapat
menunjukkan ini mungkin karena sejumlah kecil kanker hypopharyngeal (n = 17).
T klasifikasi telah dalam beberapa studi telah ditemukan untuk menjadi terkait
dengan frekuensi yang lebih tinggi dari komplikasi pasca operasi lebih tumours. 9
maju Dalam studi ini, ini adalah dikonfirmasi di univariat tapi tidak dalam analisis
multivariat. Ini konsisten dengan studi.4,6,7,10,11,13-16,20 paling terkait Beberapa studi
telah menunjukkan bahwa diabetes merupakan faktor risiko untuk
komplikasi.5,14,15 pasca operasi Kami tidak dapat menunjukkan ini, mungkin
karena hanya 12 pasien yang terdaftar dengan diabetes.
Kami tidak menemukan hubungan antara keseluruhan pasca operasi komplikasi
atau fistula pembentukan dan histopatologi dari margin reseksi serta sisa / tumor
berulang. Orang lain telah menyelidiki ini dengan saling bertentangan

results.10,11,16,18 Namun, dalam sebelas pasien dengan lateonset fistula, kami

menemukan hubungan yang signifikan dengan residual tumor / kekambuhan
dalam waktu satu tahun setelah TL. Demikian, pasien yang mengembangkan
fistula> 2 bulan setelah operasi memiliki risiko yang lebih besar dari residual
tumor / kekambuhan dalam waktu satu tahun setelah TL. Oleh karena itu,
pengembangan fistula akhir harus meminta biopsi langsung.
Markou et al.16 meneliti hubungan antara fistula pembentukan dan perdarahan
pasca operasi dan infeksi dan menunjukkan bahwa bersama-sama mereka
merupakan faktor prognostik untuk fistula pembentukan. Dalam penelitian kami,
perdarahan pasca operasi menunjukkan tren yang kuat dalam analisis univariat (P
= 0,052), tetapi tidak signifikan dalam analisis multivariat.
Sesuai dengan literatur, usia,5,7,10,11,13-16,18,20 alkohol,7,13,18 pra operasi
komorbiditas,4,7,19 derajat diferensiasi,13,16,18,20 N klasifikasi,4,7,10,13,14,20 waktu dari
radioterapi untuk TL,4,9,21 diseksi atau eksisi getah bening nodes4-7,13,14,16,18,19,22 dan
flap reconstruction5,15,19 yang tidak terkait dengan komplikasi pasca operasi.
Selanjutnya, implantasi Provox tidak berhubungan dengan komplikasi pasca
operasi.14,16
Frekuensi: perbandingan dengan penelitian lain
Frekuensi komplikasi pasca operasi dalam penelitian kami sesuai dengan literatur:
pasca operasi keseluruhan komplikasi 10-78%4,5,7,9-11,15 dibandingkan dengan
56,6% di penelitian kami, infeksi luka 4-28%10,11,21,23 (31% di kami studi),
perdarahan 2,3-12%4,10,21,23 (11,3% dalam penelitian kami), luka nekrosis 3,7-8 1% 4,11
(9,2% dalam penelitian kami), stenosis faring atau esofagus 0-35% 7,21,23 (18,2%
dalam penelitian kami) dan stoma penyusutan 9-21%7,23 (18,2% dalam penelitian
kami). Itu variabilitas yang besar dalam komplikasi pasca operasi keseluruhan
dapat dijelaskan oleh perbedaan jenis komplikasi termasuk dalam penelitian,
heterogenitas pasien dan agak ukuran sampel yang kecil dalam beberapa
penelitian.
Frekuensi keseluruhan fistula dalam satu tahun (42,3%) dan laju pembentukan
fistula dalam waktu dua bulan (34,5%) juga sesuai dengan orang lain yang
melaporkan tingkat pembentukan fistula segera bervariasi antara 4% dan 39% . 4,68,10,11,14-16,18-23
Semua pasien dalam penelitian kami memiliki sebelumnya telah
diobati dengan radioterapi, yang mengarah ke risiko tinggi komplikasi pasca
operasi dan fistula pembentukan. Kebanyakan penelitian lain termasuk pasien
yang diobati dengan TL utama.
Dua penelitian oleh Klozar et al.6 dan McCombe et al.20 mendukung teori ini.
Mereka menemukan frekuensi fistula formasi dalam kelompok TL utama menjadi
15% dan 4%, masing-masing, sedangkan frekuensi fistula di salvage yang
kelompok berikut radioterapi adalah 33% dan 39%, masing-masing. Dua
penelitian Danish lain sebanding dengan Grau et al. 9 dan Joergensen et al.,24

menyelidiki populasi Denmark dari 1987-1997 ke 1965-1998, masing-masing,

menunjukkan frekuensi fistula menjadi 21% dan 25% setelah penyelamatan TL
ini. Grau et al. juga menunjukkan peningkatan risiko fistula formasi dari 12%
menjadi 30% dalam masa studi mereka. Kami Hasil 34,5%, 16 tahun kemudian,
mendukung tingkat meningkat ini.Peningkatan frekuensi dapat berhubungan
dengan agak iradiasi lebih tinggi dosis saat ini. Grau et al. Diiradiasi 52% dari
pasien mereka dengan kurang dari 66 Gy dan hanya 48% dengan 66 Gy atau di
atas, dan Joergensen et al. melaporkan bahwa tumor sentral mereka dosewas 6266 Gy. Sembilan puluh dua persen penduduk kita menerima 66-68 Gy. penjelasan
lain mungkin jumlah terus berkurang dari TL ini dilakukan pada center kami.
Sekitar 150 TL di sepuluh tahun, didistribusikan antara sembilan ahli bedah, pasti
akan mengarah pada penurunan keahlian bedah dan mungkin peningkatan fistula.
Selain itu, jumlah penurunan tahunan TL ini bisa mencerminkan peningkatan
kontrol locoregional berikut radioterapi, dengan TL hanya diperlukan di awalnya
lebih tumor canggih.
Juga, tingkat fistula yang tinggi dapat dijelaskan oleh lebih kami Penggunaan
rendah rekonstruksi penutup (9,1%). Sebuah tinjauan baru-baru ini oleh Paleri et
al. telah menunjukkan bahwa penggunaan flaps mengurangi tingkat fistula oleh
third.25 Berdasarkan temuan ini, departemen telah mengubah prosedur bedah dan
sekarang lebih sering menggunakan rekonstruksi tutup.
Dalam penelitian kami, hanya 66,7% dari fistula diperlakukan konservatif.
Proporsi fistula diobati dengan operasi adalah di akhir yang lebih tinggi
dibandingkan dengan penelitian lain dengan angka 0 sampai 25% 6,8,10,11,14,16,19,23
dan hanya beberapa atas ini.18,22
Dalam dua studi, 4,20 pasien dibagi menjadi TL utama dan menyelamatkan
kelompok TL. 11% dan 0% dari kelompok TL utama operasi diperlukan, tetapi
50% dan 33,3% dari kelompok TL penyelamatan operasi dibutuhkan. Hal ini
sesuai dengan hasil kami karena semua pasien kami telah menerima radioterapi
sebelumnya.
Para ahli bedah deskripsi tidak cukup rinci untuk membedakan antara teknik
bedah yang berbeda. Namun, frekuensi fistula awal-awal bervariasi dari 0%
sampai 70% antara tujuh ahli bedah. Dengan demikian, bedah teknik dan
pengalaman yang mungkin penting bersama dengan variasi dalam manifestasi
klinis pasien. Oleh karena itu kami menyarankan pengenalan dokumentasi standar
dan pendaftaran teknik bedah, untuk Misalnya melalui database nasional.
Kekuatan dan keterbatasan penelitian
Penelitian kami memiliki keterbatasan. Hal ini retrospektif dan oleh karena itu
rentan terhadap kekurangan dalam perekaman data dan pengumpulan. Selain itu,
penelitian ini terdiri dari 143 pasien dan Oleh karena itu mungkin kurang
kekuatan untuk menunjukkan asosiasi. Kekuatan adalah kelengkapan penelitian,

seperti hanya lima pasien harus dikecualikan karena kehilangan tindak lanjut atau
ketidakmampuan untuk mengambil catatan medis mereka.
Kesimpulan
Frekuensi komplikasi pasca operasi setelah TL di lembaga kami adalah sesuai
dengan literatur. Hiliran pembentukan, bagaimanapun, tampaknya lebih sering
ketika dibandingkan dengan studi sebelumnya dari Denmark.
Merokok pra operasi dan COPD independen signifikan faktor risiko untuk
pengembangan kedua secara keseluruhan komplikasi pasca operasi dan
pembentukan fistula. Karena itu, poin masa depan intervensi bisa manajemen
COPD dan dorongan lebih lanjut untuk berhenti merokok. Juga lokasi tumor di
hipofaring dikaitkan dengan komplikasi pasca operasi secara keseluruhan dari
tumor terletak di laring.
Pasien mengembangkan fistula lambat 2 bulan setelah operasi memiliki risiko
lebih besar mengalami tumor residual atau kekambuhan dalam waktu satu tahun
setelah TL. Oleh karena itu, pengembangan fistula paling lambat 2 bulan setelah
operasi harus segera biopsi langsung.
Untuk penyelidikan masa depan, kami sarankan dokumentasi standar teknik
bedah, untuk mengidentifikasi variabel bedah penting untuk komplikasi pasca
operasi.
Keypoints

Analisis multivariat menunjukkan bahwa saat pra operasi merokok dan

COPD risiko yang signifikan independen faktor komplikasi pasca operasi
secara keseluruhan dan pembentukan fistula setelah penyelamatan TL.
Selain itu, hipofaring sebagai situs tumor juga terbukti bermakna dikaitkan
dengan keseluruhan pasca operasi komplikasi dibandingkan dengan laring
sebagai situs tumor.

Ucapan terima kasih

Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Krftens Bekmpelse atas
bantuan finansialnya.
Konflik Kepentingan
Tidak ada.