PANTI GUNA SILIH ASIH

YAYASAN PEMBINA PENDIDIKAN LUAR BIASA (YPPLB)

KABUPATEN CIAMIS - JAWA BARAT
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 191 Telp. (0265) 771441 Ciamis 46215

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama

: SALI SUHERLI

Jabatan
Alamat

: KETUA PSPC PANTI GUNA SILIH ASIH

: Jalan Jendral Sudirman No. 191 Ciamis

Dengan ini menyatakan saya sanggup dan bersedia untuk melaksanakan tugas dalam pengelolaan
keuangan dana Asistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitasi
melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial tahun 2013 dari Kementrian Sosial Republik
Indonesia cq Direktorat Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Ditjen Rehabilitasi
Sosial sebesar Rp. 38.325.000,- ( TIGA PULUH DELAPAN JUTA TIGA RATUS DUA
PULUH LIMA RIBU RUPIAH ). Dana tersebut akan saya kelola dengan sebaik baiknya
dengan penuh tanggung jawab dan membuat Laporan Pertanggungjawaban Pengelolaan
Keuangan Dana tersebut sesuai dengan peraturan/ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak lain dan apabila ternyata saya
melakukan penyimpangan / menyelewengkan Dana tersebut, saya bersedia dituntut sesuai
peraturan yang berlaku.

Ciamis, ..2014
Yang membuat pernyataan

SALI SUHERLI
Ketua panti

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
Alamat : Jalan Salemba Raya No. 28 Jakarta 10430 Telp. 021 - 3100438

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DANA ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
BAGI PENYANDANG DISABILITASI
Nomor : ./BASTB/ODK/07/2014
Pada hari Selasa Tanggal Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Tiga Belas berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor : 90 / HUK / 2013 tanggal 30 Juli 2013,
untuk melaksanakan serah terima Asistensi Sosial pemenuhan kebutuhan dasar bagi Penyandang
Disabilitasi dasar melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial tahun 2013
1. Nama
NIP
Jabatan

: NENENG RATNANINGSIH
:
: Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Rehabilitasi Sosial Orang
Dengan Kecacatan
Alamat
: Jl. Salemba Raya No. 28 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK PETAMA

2. Nama
: SALI SUHERLI
Jabatan
: KETUA PSPC PANTI GUNA SILIH ASIH
Alamat
: Jalan Jendral Sudirman No. 191 Ciamis
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :
PIHAK PERTAMA atas nama Direktorat Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan telah
menyerahkan bantuan dana Asistensi Sosial pemenuhan kebutuhan dasar bagi penyandang
disabilitasi melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial sebesar Rp. 38.325.000,- ( TIGA PULUH
DELAPAN JUTA TIGA RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ). Kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dana tersebut dari PIHAK PERTAMA dana
asistensi sosial pemenuhan kebutuhan dasar bagi penyandang disabilitasi melalui Lembaga
Kesejahteraan Sosial.
PIHAK KEDUA berkewajiban mempertanggungjawabkan penggunaan dana tersebut sesuai
yang direncanakan dengan berpedoman pada ketentuan yang telah ditetapkan dan perundang
undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Dana Asistensi Sosial pemenuhan kebutuhan dasar
bagi penyandang disabilitasi melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 2013
PIHAK KEDUA
PANTI GUNA SILIH ASIH
KABUPATEN CIAMIS

PIHAK PERTAMA
Direktorat Rehabilitasi Sosial ODK
Pejabat Pembuat Komitmen

SALI SUHERLI
Ketua panti

RATNANINGSIH
NIP :