SURAT PERNYATAAN

Data Lanjut Usia Yang Telah Berusia 70 Tahun Keatas Yang Tidak Potensial, Tidak Memiliki Sumber Penghasilan Tetap, Miskin Dan Terlantar Seta Lanjut Usia Yang Berusia 60 Tahun Ke Atas Yang Dalam Keadaan Sakit Menahun Dan Hidupnya Sangat Tergantung Dari Bantuan Orang Lain Atau Hidupnya Hanya Bisa Berbaring Di Tempat Tidur (BEDRIDDEN) Sehingga Tidak Mampu Melakukan Aktifitas Sehari-Hari, Tidak Memiliki Sumber Penghasilan Tetap, Miskin Dan Terlantar Sebagai Penerima Dana Program Asistensi Sosial Lanjut Usia Terlantar (ASLUT) Tahun 2012 Di NAGARI MUARO KEC SIJUNJUNG KAB SIJUNJUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama : Bakri. DT-MAJO INDO Jabatan : Wali Nagari Muaro Alamat : Nagari Muaro II. Nama : ERLINA YANTI Jabatan : Pendamping ASLUT Nagari Muaro Alamat : Muaro

Menerangkan bahwa Data lanjut Usia yang diusulkan sebagai penerima Dana program Asistensi Sosial Lanjut Usia Terlantar (ASLUT) tahun 2013 di Nagari Muaro Kecamatan Sijunjung Kabupaten Sijunjung adalah benar lanjut usia yang tidak potensial, tidak memiliki sumber penghasilan yang tetap, miskin dan terlantar serta lanjut usia yang dalam keadaan sakit menahun dan hidupnya sangat tergantung dari bantuan orang lain atau hidupnya hanya bisa berbaring di tempat tidur (bedridden) sehingga tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari, telah sesuai dengan kriteria dan syarat penerima program asistensi sosial lanjut usia terlantar (ASLUT), yang telah ditetapkan oleh kementrian Sosial RI. Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti ada kesalahan Sasaran/Kriteria yang tidak tepat / Tidak benar maka kami siap bertanggung jawab dengan segala konsekwensinya dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Muaro, 19 Oktober 2013 Pendamping ASLUT Nagari Muaro WALI NAGARI MUARO

ERLINA YANTI

BAKTI.DT.MAJO INDO

MENGETAHUI / MENYETUJUI : KEPALA DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KABUPATEN SIJUNJUNG

Ir. NIZAM UL MULUK.M.Si Nip : 19670315 199202 1 002