PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMIANG LAYANG

Jl. Nansarunai No. 62 Telepon/Fax. (0526) 2091235 Tamiang Layang Provinsi Kalimantan Tengah

email : rsudtamiangLayang.baritotimur@gmail.com
Kode Pos
73611

Dengan ini Direktur RSUD Tamiang Layang Kabupaten Barito Timur memberi kuasa kepada :
Nama
Tempat/tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Kebangsaaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Selaku pihak yang diberi kuasa oleh RSUD Tamiang Layang untuk melaporkan kehilangan
barang inventaris berupa 1 (satu) unit ........................... dengan detail sebagai berikut :
1. ................
2. (termasuk nilai barang sesuai KIB)
3. dst
Hilang pada hari Senin, ..... April 2015, sekitar pukul ??.00 wib di ruang Tata Usaha RSUD
Tamiang Layang Jl. Nansarunai No. 62
Atas kerugian
Alamat Pelapor

: Pelapor
:

Demikian Surat Kuasa Laporan/pengaduan Kehilangan Barang Inventaris ini dibuat untuk dapat
menjadi bahan selanjutnya dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

1. Datang Ke Kantor Polisi

Datanglah ke kantor polisi terdekat guna melaporkan kasus anda, pada beberapa tempat anda
diminta juga untuk membawa surat pengantar dari Desa atau kelurahan.
2. Persiapkan Data Diri Anda
Siapkan KTP, SIM atau kartu identitas lainnya karena anda akan dimintai data diri anda di kantor
polisi. Untuk kasus kehilangan KTP, SIM dan Kartu identitas lainnya anda dapat meminta surat
Keterangan Domisili dari Desa atau Kelurahan tempat anda tinggal.
3. Menjawab Pertanyaan
Anda akan ditanya mengenai kasus kehilangan anda seperti apa yang hilang? waktu kehilangan?
Tempat terjadinya kehilangan? dan pertanyaan lainnya yang menyangkut kasus anda. Jawablah
dengan sebenar benarnya dan sejelas jelasnya.
4. Mengecek Form Surat Keterangan Kehilangan
Setelah anda menjawab semua pertanyaan pihak kepolisian akan mengetik form Surat
Keterangan Kehilangan sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan yang anda jawab. Setelah selesai
pihak kepolisian akan meinta anda untuk mengecek ulang isian form tersebut. Periksalah dengan
teliti dan apabila ada yang salah atau tidak tepat silahkan anda sampaikan pada pihak kepolisian
sebelum Surat tersebut di tanda tangani oleh yang berwenang.
5. Pengesahan
Apabila isian form surat keterangan kehilangan tersebut sudah benar, anda tinggal menunggu
petugas menanda tangani dan memberi stempel kepolisian.