Lampiran 1.

Tata Urutan Kerja Penelitian

Tahap Persiapan

Perizinan

Penyusunan proposal dan kuesioner penelitian

Seminar proposal

Persetujuan Etik

Mempersiapkan alat pengambilan data.

Survei pendahuluan
Inform consent

Tahap
Pelaksanaan

Wawancara terstruktur

dengan alat bantu

kuesioner
Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan IMT
Pengukuran kadar Hb

Tahap
Pengolahan dan
Analisis Data

Analisis kuesioner
Pengolahan dan analisis data menggunakan
analisis statistik yang sesuai.

Gambar 1. Tata Urutan Kerja Penelitian

Keterangan: IMT, indeks massa tubuh; Hb, hemoglobin

34

Lampiran 2. Lembar Informasi dan Kesediaan

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
Kampus: Jln. dr. Gumbreg 1, Mersi, Purwokerto Timur 53112
Telp.(0281) 641522, Faximile (0281) 631208

LEMBAR INFORMASI DAN KESEDIAAN

(Information and Consent Form)
Saya, Riandi Candra Prayoga dari Jurusan Kedokteran Umum, Fakultas
Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto. Saya ingin mengajak
Anda dan anak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian kami yang berjudul
Faktor Risiko Anemia pada Anak Usia Sekolah Dasar di Desa dan Kota
Kabupaten Banyumas Yang akan dilaksanakan oleh tim peneliti yang
beranggotakan:
1. Riandi Candra Prayoga
2. dr. Ariadne Tiara Hapsari, M.Si.Med., Sp.A.
3. dr. Dwi Arini Ernawati, MPH.
1. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk untuk mengetahui faktor risiko anemia
pada anak usia Sekolah Dasar di desa dan kota Kabupaten Banyumas.
2. Keikutsertaan Sukarela
Partisipasi Anda dan anak Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa
paksaan. Anda dan anak Anda berhak untuk menolak keikutsertaan dan
berhak pula untuk mengundurkan diri dari penelitian ini, meskipun Anda dan
anak Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada
kerugian atau sanksi apapun yang akan Anda dan anak Anda alami akibat
penolakan atau pengunduran diri Anda dan anak Anda. Jika Anda dan anak
Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari
penelitian ini, Anda dan anak Anda dapat melakukannya kapan pun.
3. Durasi (Lama) Penelitian, Prosedur Penelitian, dan Tanggung Jawab
Partisipan
Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah pengisian
kuesioner, pemeriksaan fisik (tinggi badan dan berat badan anak), dan
pengukuran kadar Hb anak. Pengisian kuesioner dilaksanakan secara serentak
di sekolah pada pukul 08.00-09.00 WIB dengan dipandu peneliti.
Pemeriksaan fisik dilakukan setelah pengisian kuesioner. Pemeriksaan Hb
anak dibutuhkan darah dari pembuluh darah kapiler jari manis. Semua jenis
pemeriksaan dilakukan oleh peneliti dan asisten.

35

4. Manfaat Penelitian
Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk Anda
dan atau orang lain berupa diketahuinya kadar Hb anak sehingga apabila
kadar Hb berada pada kondisi anemia dapat segera dilakukan intervensi untuk
mencegah efek buruk yang ditimbulkan. Efek buruk yang ditimbulkan anemia
di antaranya adalah:
a. Gangguan fisik dan mental yang menghambat pertumbuhan dan
perkembangan anak
b. Penurunan daya persepsi dan perhatian sehingga menyebabkan penurunan
prestasi belajar
c. Penurunan fungsi imunitas sehingga anak dengan anemia rentan terhadap
infeksi
5. Risiko dan Ketidaknyamanan
Data diperoleh melalui pengisian kuesioner, pemeriksaan fisik, dan
pengukuran Hb anak yang akan dilakukan jam 08.00-12.00 WIB dan di
sekolah.
a. Pengambilan data berlangsung saat jam kerja sehingga akan mengganggu
kegiatan belajar anak Anda di sekolah
b. Kuesioner mungkin mengandung pertanyaan-pertanyaan yang bersifat
pribadi namun data tersebut dibutuhkan sebagai pendukung data
penelitian
c. Saat pengambilan darah mungkin terjadi rasa nyeri dan memar pada bekas
tusukan. Pengambilan darah akan dilakukan dengan hati-hati oleh peneliti
atau asisten.
6. Kompensasi
Penelitian ini dilakukan secara sukarela sehingga tidak ada kompensasi yang
diberikan peneliti kepada subjek peneliti.
7. Kerahasiaan
a. Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan
atau mempublikasikan informasi tentang data diri Anda dan anak Anda
tanpa izin langsung dari Anda dan anak Anda sebagai partisipan. Data
akan disimpan oleh peneliti dalam jangka waktu 10 tahun dalam bentuk
soft copy maupun hard copy dan setelahnya akan dibuang dengan cara
dibakar. Data hanya dapat diakses oleh peneliti.
b. Anda berhak mengetahui hasil penelitian yang nantinya akan disampaikan
melalui pihak sekolah.
8. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau
membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini,
Anda dapat menghubungi: Riandi Candra Prayoga, Jln. Martadireja
III/56 Berkoh, Purwokerto Selatan No.HP. 0857 4162 5170

36

9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu
salinan dari lembar informasi dan kesediaan ini. Tanda tangan Anda pada
lembar ini menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam
penelitian.
Tanggal : ..........................................................
Tandatangan Partisipan atau Wali
...............................................................
(Nama lengkap dengan huruf balok)
Nama
Usia
Alamat
No. Telp

: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................

Yang menyampaikan informasi

............................................................
(Nama lengkap dengan huruf balok)

37

Lampiran 3. Kuesioner Penelitian

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
Kampus: Jln. dr. Gumbreg 1, Mersi, Purwokerto Timur 53112
Telp.(0281) 641522, Faximile (0281) 631208

KUESIONER
PERBEDAAN PREVALENSI ANEMIA
PADA ANAK USIA SEKOLAH DASAR DI DESA DAN KOTA
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2015
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama
: .
Usia
: tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki/ perempuan *
Hubungan dengan Subjek:..
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah
Nama
: .
Tempat/tanggal lahir : ..(usia: .th.bln**)
Pendidikan*
:
Tidak sekolah/ tidak tamat SD
SD/MI/sederajat
SMA/SMK/MA/sederajat
Pendidikan Tinggi
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: .
: Rp. perbulan***)
: .
.
: .

No. Telp./HP
2. Ibu
Nama
: .
Tempat/tanggal lahir : ..(usia: .th.bln**)
Pendidikan*
:
Tidak sekolah/ tidak tamat SD
SD/MI/sederajat
SMA/SMK/MA/sederajat
Pendidikan Tinggi
Pekerjaan

: .

38

Penghasilan
Alamat
No. Telp./HP
Keterangan:

*
**
***

: Rp. perbulan***)
: .
.
: .
mohon dicoret/diisi salah satu
diisi peneliti
jumlah penghasilan ayah dan ibu

C. PERTANYAAN TERKAIT FAKTOR RISIKO ANEMIA

Bagian ini meminta Anda untuk memilih jawaban yang sesuai
dengan kondisi anak Anda. Diharapkan Anda memilih salah satu dari kolom
jawaban yang tersedia.
1. Apakah dalam 1 bulan terakhir anak Anda sudah mengalami menstruasi?
Iya
Tidak
2. Apakah dalam 1 bulan terakhir anak Anda pernah mengalami keluhan
nyeri perut sebelah atas yang disertai dengan mual atau nyeri ulu hati?
Iya
Tidak
3. Apakah dalam 1 bulan terakhir anak Anda pernah mengalami keluhan
buang air besar yang sering (lebih dari 3 kali sehari), tinja cair dan
berlendir?
Iya
Tidak
4. Apakah dalam 1 bulan terakhir anak Anda pernah mengalami kehilangan
darah yang terlalu banyak misalnya akibat trauma atau kecelakaan?
Iya
Tidak
5. Apakah dalam 1 bulan terakhir anak Anda pernah mengeluhkan rasa gatal
yang hebat pada anus, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat
badan?
Iya
Tidak
6. Apakah dalam 1 bulan terakhir anak Anda sedang mengkonsumsi obat
yang membuat air kencing berwarna merah?
Iya
Tidak
D. PERTANYAAN TERKAIT KUANTITAS DAN KUALITAS MAKANAN
1. Berapakah jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah?

2. Apakah anak Anda selalu sarapan apabila akan berangkat ke sekolah?

39

Iya
Tidak
3. Jika iya, makanan apakah yang Anda sering sediakan untuk sarapan anak
Anda? (boleh memilih lebih dari 1 pilihan)
Nasi
Sayur
Lauk pauk
Susu
Buah-buahan
Lainnya, sebutkan
4. Berapa kali anak Anda makan dalam sehari?
Kurang dari 3 kali
3 kali
Lebih dari 3 kali
Referensi:
Gunatmaningsih, D. 2007. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Anemia pada
Remaja Putri di SMA Negeri 1 Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes. Skripsi.
Universitas Negeri Semarang

40

Lampiran 3. Lembar Hasil Pemeriksaan Fisik dan Kadar Hb

Lembar Hasil Pemeriksaan Fisik dan Kadar Hb
Identitas Anak
Nama
Jenis Kelamin
Kelas
Sekolah

: .
: laki-laki/ perempuan * (dicoret salah satu)
: .
: SD ..

Hasil Pemeriksaan Fisik

Tinggi Badan
Berat Badan

: cm
: kg

Hasil Pemeriksaan Kadar Hb

Kadar Hb
: mg/dL

41