Identitas pasien

Nama : Tn. Padi

Usia : 60 tahun
Alamat : ambal kliwon
Bangsal : mawar pria
DPJP : dr. Mamun Sp.PD
Tanggal masuk IGD : 8/11/2016 pukul
22.30
Tanggal masuk bangsal : 9/11/2016

Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien rujukan dari RS Gombong dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu.
Pasien tidak dapat diajak komunikasi, berbicara tidak nyambung dan sering
mengerecok. Semakin hari, keluhan semakin memberat. Pasien semakin sulit diajak
komunikasi dan pasien gelisah. Sebelumnya, pasien tidak ada muntah, namun sering
mual. Tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada kejang, tidak ada keluhan
mulut berbusa saat penurunan kesadaran. Riwayat jatuh dengan benturan di kepala
disangkal. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Keluhan lain adalah pasien
sering batuk kering sejak usia muda, kambuh-kambuhan, semakin lama batuk
semakin memberat. Pasien merokok sejak muda, berhenti merokok sejak 3 tahun
terakhir. Sejak 1 tahun yang lalu, batuk semakin memberat dan menjadi batuk
berdahak. Batuk berdahak berwarna kuning, dan sejak 2 hari yang lalu batuk
bercampur darah berwarna merah segar. Pasien sudah meminum obat batuk namun
keluhan tidak membaik dengan pengobatan. Pasien juga mengeluhkan sesak napas,
namun tidak ada mengi dan tidak ada nyeri dada. Pasien juga mengalami penurunan
berat badan yang drastis. 1 tahun yang lalu, pasien didiagnosis terkena TBC, namun
keluarga yang saat ini menjaga pasien tidak mengetahui dengan pasti riwayat
pengobatan pasien. Keluhan lainnya adalah demam, badan terasa gemetar, mual,
serta BAB berwarna hitam seperti petis, tidak ada sakit kepala. BAK banyak, lancar,
dan tidak berwarna seperti teh. Pasien mempunyai riwayat penyakit BPH, riwayat 3
kali di operasi.

Riwayat penyakit dahulu :

Keluhan yang sama (-)
Riwayat penyakit hipertensi (-)
Riwayat penyakit DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit stroke (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat TB (+)
Riwayat trauma (+), fraktur kaki kiri
Riwayat BPH (+), hasil PA menunjukkan tidak ada tanda
keganasan.
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien dahulu seorang perokok, merokok selama 30
tahun, 1 hari >1 bungkus.

Pemeriksaan Fisikk
Tanda Vital
TD : 120/60 S : 38,9 C
N: 120x/menit RR : 36x/menit
Status Generalis
KU/Kes : apatis/ E2M5V3
Kepala : mesocephal, ada VT +
Mata : CA +/+, SI -/Hidung : discharge -/- , NCH -/Mulut : Bibir sianosis (-), mulut kering (-)
Leher : Deviasi trakea (-), JVP 5+2 cmH2O
Pulmo
Inspeksi : hemithoraks dekstra=sinistra, ketinggalan gerak
(-)
Palpasi : Vocal fremitus dekstra=sinistra
Perkusi : Sonor di seluruh lapang baru
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (+/+), Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Cor : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS
tidak kuat angkat, S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : supel, NT regio epigastrium
Hepar dan lien : tidak teraba
Murphys sign : (-)
Ekstremitas :
Superior : edema (-/-), akral hangat (-/-), sianosis
(-/-)
Inferior : edema (-/-), akral hangat (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin

Hasil Lab tanggal 9/11/2016
Hb
7,9 L
Leukosit3790 L
Ht
25L
Eritrosit 2,7 L
Trombosit
92.000 (L)
Hitung jenis e/b/bt/sg/l/m : 0,0 L/1,1/0,8/52,1/3.0/35,4/10,6
Mcv
91,2
mch
28,8
mchc 31,6
rdw
18,2

Total protein : 11,81

Albumin 1,91 L
Globulin 9,90 H
Sgot 33
Sgpt 29 L
Ureum 168 H
Kreatinin 4,5 H
Gds 101
Natrium 151 H
kalium 4,0
Kalsium 103

Rontgen thorax

Ct scan kepala

Usulan Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan HbSAg, anti HCV, DNA
HBV
Pemeriksaan BTA sputum SPS
MSCT thorax
Pemeriksaan PSA
USG abdomen

Diagnosis : hemoptoe, melena, anemia,

trombositopenia, enchepalopati, suspek
CH, suspek TB paru
Diagnosis banding :
1. Sindroma uremikum ec CKD
2. Massa paru
3. Massa mediastinum
4. Ulkus gaster
5. Karsinoma gaster
6. DHF

Terapi
Terapi yang sudah diberikan di IGD
- Inf RL loading 500 cc
- Inj kalnex 3x500 mg
- Inj Vit K 1x1 amp
- Inj Ranitidin 2x50 mg
Konsul dr. Mamun, Sp. PD, jawaban :
- Inf RL : D5% 1:1 2p tpm
- Drip LOLA 20 mg habis dalam 2 jam
- Inj vit K 3x1
- Inj omeprazol 1x1
- Sucralfat 3x cth 1
- Transfusi PRC 1 kolf

Usul terapi

Jika di praktik klinik

Ranitidin 3x1 tab / omepazol 2x1 tab
Sucralfat 3x cth 1
Paracetamol 3x1 tab