LAPORAN JAGA

31 Oktober 2016
MONA SEPTINA RAHAYU
G4A015141

No.RM : 00817513
Ruang perawatan : Mawar pria kamar 5.1
Tn. AGAH SURYADI/ 63th
Diagnosis : obs. IKTERIK
Diagnosis banding : HEPATITIS, COLELITIASIS,
SIROSIS HEPATIS, HEPATOMA,ca caput
pankreas,
Obstruksi total pada empedu > bab dempul
Murphy sign : ketika di tekan dan dilepas
akan terasa sakit dan mengangkat badannya
Ketika sudah menyerang peritoneum

Subjektif

BAK KEMERAHAN SELAMA 3 HARI

BAB SEPERTI DEMPUL 4 BULAN
LEMAS +
MATA KUNING
ASCITES
RIWAYAT BATU EMPEDU 4 BULAN LALU
EKSTREMITAS SUPERIOR/INFERIOR EDEMA-/Tanda courpiser : bisa meraba empedu pasiien bisa
merasakan sakit/tidak.
jika teraba empedu pasiensakit ada inflamasi : batu
Jika meraba tapi tidak sakit : obstruksi : tumor

Objektif
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : COMPOS MENTIS
Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5
Vital sign
- Tekanan Darah : 120/80mmHg
- Nadi
: 96 x/menit
- RR
: 24 x/menit pada saat pemeriksaan pasien
-Suhu
: 36oC
Status Generalis
Kepala
Bentuk
: mesochepal, simetris
Rambut
: warna hitam dan putih, tidak mudah dicabut,
distribusi tidak merata, tidak rontok
Nyeri tekan
: (-)
Mata
Palpebra
: edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva
: anemis (-/-)
Sclera
: ikterik (+/+)
Pupil
: reflek cahaya (+/+),isokor
Exopthalmus
: (-/-)
Lapang pandang
: tidak ada kelainan
Lensa
: keruh (-/-)
Gerak mata
: normal
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus
: (-/-)

Telinga
deformitas (-/-)
nyeri tekan (-/-)
Hidung
nafas cuping hidung (-/-)
deformitas (-/-)
discharge (-/-)
Mulut
bibir sianosis (-)
bibir kering (-)
lidah kotor (-)
Leher
Trakhea
: deviasi trakhea (-/-)
Kelenjar lymphoid
: tidak membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
JVP
: nampak,tidak kuat angkat
Dada
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris,ketinggalan gerak (-),
Retraksi intercostalis (+), jejas (-)
Palpasi
: vocal fremitus kanan =kiri
Tidak ada ketinggalan gerak
Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : suara dasar vesikuler normal pada apex dan basal paru kanan dan kiri.
Ekspirasi memanjang, suara tambahan rhonki basah kasar (-/-) ronkhi basah halus (-/-)
Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak pada SIC V 2 jari medial LMC sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMC sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas
: SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah :SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah
: SIC V 2 jari medial
LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : CEMBUNG
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tympani,tes pekak sisi (+), pekak beralih (+)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)
Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)

PENATALAKSANAAN YANG TELAH

DIBERIKAN
IVFD D5% 16 TPM
INJ CEFOTAXIME 2X1 G
INJ.RANITIDIN 2X1 AMP

HASIL LAB TANGGAL 31-10-2016

Darah lengkap
Hemoglobin : 12,3
Leukosit
: 14580 H
Hematokrit : 35 L
Eritrosit
: 3,7 L
Trombosit : 465.000 U/L (H)
SGOT
: 110 U/L (H)
SGPT
: 60(H)
UREUM
: 15,2
KREATININ : 0,62 L
ANTI HCV : NON REAKTIF

USULAN PEMERIKSAAN :
Darah lengkap
SGOT, SGPT
ALBUMIN, GLOBULIN
GDS
HBSAG
HBEAG
USG
RONTGEN

USULAN TERAPI
IVFD D5% 16 TPM
Spironolakton 2x100 mg
B-blocker (propanolol 2x10 mg)
Ocreotide 3x0,1 mg
Lactose 3x1 tab
Ranitidin 2x50 mg
Ampisilin 3x500 mg
Somatostatin
Vasopresin
Curcuma 3x1
Comapusin hepar

TERIMA KASIH