PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDA BARU
Komplek Perum Vila Dago Kel. Benda Baru Kec. Pamulang - Tangerang Selatan

Nomor

: 900 /

/FKTP BB

Lampiran

Hal

: Permohonan Pencairan

Tangerang Selatan,

Mei 2016

Kepada

Dana Non Kapitasi JKN

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
Cq. Kepala Bidang
Pelayanan Kesehatan
di-

Bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Non

Kapitasi JKN bulan Januari s.d Mei 2016 di Fasilitas Kesehatan
Tingkat

Pertama

(FKTP)

Benda

Baru,

untuk

pembayaran

Jasa

Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan

Kegiatan Operasional JKN dengan rincian terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala FKTP Benda Baru

Bd Hj Yayah Samsiah
NIP: 19600301 198102 2 001

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDA BARU
Komplek Perum Vila Dago Kel. Benda Baru Kec. Pamulang - Tangerang Selatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama

: Bd Hj Yayah Samsiah S,ST

NIP

: 19600301 198102 2 001

Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas Benda Baru

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi

pendapatan Jasa Pelayanan Kesehatan dan Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber
dari Dana Non Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bulan
Januari s.d Mei Tahun 2016 dan digunakan langsung oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dengan rincian per
bulan (terlampir).
Apabila dikemudian hari terdapat temuan dari Badan Pemeriksa Keuangan
(BPK) atau Lembaga terkait lainnya, maka saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya (secara materi dan dokumen) untuk mengembalikan dana yang
telah

diterima

oleh

Fasilitas

Kesehatan

Tingkat

Pertama

(FKTP)

UPT

Puskesmas Benda Baru dari Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan pada
kegiatan Jasa Pelayanan Kesehatan.
Untuk selanjutnya saya siap bertanggung jawab apabila ada implikasi hukum
dari hal tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang Selatan, 31 Mei 2016
Kepala FKTP Benda Baru

Bd Hj Yayah Samsiah
NIP: 19600301 198102 2 001