: .
Umur
: .
Pekerjaan
: .....................................................................
Alamat
: .
Menyatakan
bersedia
menjadi
responden
dan
berjanji
akan
memberikan jawaban dengan sejujur-jujurnya dan tanpa paksaan dari orang lain,
dalam
rangka
penulisan
..............
oleh
..............,
mahasiswi
semester
(kota), ......................(tahun)
Penulis
(...............................)
Responden,
(...........................................)