Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT

Dengan ini saya,


Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .....................................................................

Alamat

: .
Menyatakan

bersedia

menjadi

responden

dan

berjanji

akan

memberikan jawaban dengan sejujur-jujurnya dan tanpa paksaan dari orang lain,
dalam

rangka

penulisan

..............

oleh

..............,

mahasiswi

semester

..........Program Studi .................


Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

(kota), ......................(tahun)

Penulis

(...............................)

Responden,

(...........................................)

Anda mungkin juga menyukai