4. Tempat lahir / Tgl. Lahir diisi sesuai ijazah, jika tempat lahir yang tercantum
di ijazah adalah tingkat kecamatan / desa, maka harus dituliskan
kabupaten/kotanya.
contoh
ditulis menjadi
5. Jenis Kelamin cukup jelas dan coret yang tidak perlu (misal : Pria / Wanita),
6. Agama diisi sesuai KTP,
7. Status Perkawinan, coret yang tidak perlu,
misal : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda
8. Alamat Rumah, setiap poinnya diisi sesuai KTP.
Kelurahan/Desa
Randugunting
Kecamatan
Tegal Selatan
Kabupaten/Kota
Tegal
Propinsi
Jawa Tengah
Apabila tidak terdapat nama jalan, maka pada bagian jalan diisi dengan
nama dusun / dukuh / desa diikuti Nomor, RT / RW rumah sesuai KTP.
Misal alamatnya adalah : Dukuh Janggan RT.01 RW.01 Desa Jatirejo,
Kecamatan Jatiroto, Kabupaten Wonogiri, Provinsi Jawa Tengah, maka
pengisiannya sebagai berikut :
Jalan
Janggan RT 01 RW 01
Kelurahan/Desa
Jatirejo
Kecamatan
Jatiroto
Kabupaten/Kota
Wonogiri
Provinsi
Jawa Tengah
9. Keterangan Badan :
- Rambut, Bentuk Muka, dan Warna Kulit diisi dengan salah satu kategori
yang paling sesuai HANYA diantara alternatif berikut :
a. Rambut
Warna
Bentuk
c. Warna Kulit
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri :
-
Tempat adalah nama kota atau desa yang tercantum pada bagian
tanggal ijazah.
Contoh : Solo
NO
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
3
SD Negeri 1 Solo
4
-
TINGKAT
TEMPAT
NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN/
PROMOTOR
5
(sesuai dengan
yang tercantum di
STTB/Ijazah)
6
Solo
7
Slamet
STTB
TANDA/LULUS
IJAZAH
TAHUN
1
1
SD
SLTP
(sesuai dengan
yang tercantum di
STTB/Ijazah)
Boyolali
Sudjatmo
SLTA
IPA
(sesuai dengan
yang tercantum di
STTB/Ijazah)
Solo
Bambang
bagi mahasiswa
(Dicoret dengan
memang pernah
surat keputusan
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri :
-
2. Anak, cukup jelas. Apabila belum mempunyai anak, bagian ini juga
dikosongkan dan diberi garis berbentuk huruf Z.
3. Bapak dan Ibu Kandung :
-
TGL LAHIR / UMUR diisikan sesuai dengan kartu identitas orang tua
bersangkutan,
4. Bapak dan Ibu Mertua, diisi dengan ketentuan yang sama pada bagian
nomor 3. Bagi yang belum menikah, bagian ini dikosongkan dengan diberi
garis Z dari awal hingga akhir baris yang kosong.
5. Saudara Kandung :
-
Tabel ini hanya diisi dengan nama semua saudara kandung (kecuali
anda)
6. Ketentuan tambahan :
Untuk setiap kolom pekerjaan, diisi dengan memilih jenis pekerjaan yang
paling sesuai hanya dari alternatif jenis pekerjaan berikut:
a. P N S
b. TNI AL / AU / AD
c. POLRI
d. Pensiunan PNS
e. Pensiunan TNI / POLRI
f. Wiraswasta
g. Karyawan BUMN
h. Karyawan Swasta
i. Petani
j. Nelayan
k. Pelajar
l. Mahasiswa
m. Tidak Ada
Dalam Thn s/d Thn diisi dengan tahun menjabat dalam organisasi
bersangkutan, misalnya : 1999 / 2000, 2002 / 2003,
KETERANGAN
CATATAN
KEPOLISIAN
pada
SKCK
bersangkutan,
-
KETERANGAN
BERBADAN
SEHAT
pada
SKBS
bersangkutan,
-
Bagian ini cukup diisi secara seragam dengan tanda strip ( - ), karena
daftar surat keterangan lainnya yang lengkap, telah diuraikan pada
SURAT LAMARAN PEKERJAAN.
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN
1. Nama Lengkap dan gelar diisi sesuai ijazah,
2. Tempat lahir / Tgl. Lahir diisi sesuai ijazah, jika tempat lahir yang tercantum
di ijazah adalah tingkat kecamatan / desa, maka harus dituliskan
kabupaten/kotanya.
contoh
: Wanareja, 28 Juni 1985
ditulis menjadi
: Wanareja, Cilacap, 28 Juni 1985
3. Agama diisi sesuai KTP,
4. Alamat, setiap poinnya diisi sesuai KTP.
Misal alamatnya adalah : Jalan Merak No. 15 RT 04 RW 005 Kelurahan
Randugunting Kecamatan Tegal Selatan Kota Tegal Provinsi Jawa Tengah,
maka pengisiannya sebagai berikut :
Jalan
Kelurahan/Desa
Randugunting
Kecamatan
Tegal Selatan
Kabupaten/Kota
Tegal
Propinsi
Jawa Tengah
Apabila tidak terdapat nama jalan, maka pada bagian jalan diisi dengan
nama dusun / dukuh / desa diikuti Nomor, RT / RW rumah sesuai KTP.
Misal alamatnya adalah : Dukuh Janggan RT.01 RW.01 Desa Jatirejo,
Kecamatan Jatiroto, Kabupaten Wonogiri, Provinsi Jawa Tengah, maka
pengisiannya sebagai berikut :
Jalan
Janggan RT 01 RW 01
Kelurahan/Desa
Jatirejo
Kecamatan
Jatiroto
Kabupaten/Kota
Wonogiri
Provinsi
Jawa Tengah