LAPORAN KASUS PSIKOTIK

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

I. IDENTITAS PASIEN
No Status / No. Reg

: 149603

Masuk RS Tanggal

: 01-04-2016

Nama :

: Niar Novita Sari

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

Warga Negara

: Indonesia

Pendidikan / sekolah

: SMA

Alamat / No. Tlp

: Barru Tanete Riaja

Nama, alamat, dan No.tlp keluarga terdekat : Ny. Syamsidar, Wotu, Kel. Libureng, Kec.
Tanete Riaja Barru
Dikirm oleh

: Datang sendiri

Dokter yang mengobati :

II. LAPORAN PSIKIATRIK

A. Keluhan Utama : Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
1. Keluhan dan Gejala :
Pasien mengamuk dialami sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit, pasien sering
mencaci maki kedua orang tuanya, pasien memegang pisau namun tidak melukai
orang lain. Menurut keluarga pasien, pasien mengamuk karena badik yang
disimpannya diambil oleh Bapaknya. Pasien juga sering terlihat ingin melukai dirinya
sendiri. Pasien merasa dirinya hebat disbanding orang lain, merasa dirinya adalah
seorang Wali yang memiliki kekuatan. Pasien sering terlihat tertawa sendiri, dan
bicara sendiri.
Pasien seperti ini sejak sekitar 6 tahun yang lalu, tetapi tidak pernah berobat. Menurut
keluarganya, pasien seperti itu awalnya karena bercerai dengan suaminya yang
pertama, kemudian pasien menikah lagi tetapi suami kedua meninggal dunia.

2. Hendaya / Disfungsi
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya waktu senggang (+)
3. Factor stressor psikososial :
Karena bercerai dengan suami pertamanya, kemudian ditinggal mati oleh suami
kedua.
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
- Pasien tidak pernah mengalami trauma
- Infeksi (-)
- NAPZA (-)
- Alcohol (-)
- Merokok (-)
5. Riwayat gangguan sebelumnya :
Pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti ini sejak sekitar 6 tahun yang lalu.
6. Riwayat kehidupan pribadi :
- Riwayat kelahiran : lahir di rumah, ditolong oleh dukun.
- Pertumbuhan dan perkembangan : normal
- Karakteristik sebelum sakit : baik dan mudah bergaul
- Status pernikahan : janda, telah menikah 2 kali
- Pendidikan terahir : SD
7. Riwayat kehidupan keluarga :
- Anak ke 4 dari 6 bersaudara
- Hubungan dengan keluarga baik
8. Situasi sekarang :
Pasien tinggal bersama keluarganya
9. Persepsi pasien tentang dir dan kehidupannya :
Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
: Seorang perempuan, memakai kaos dan celana pendek, serta
membawa tasbih, rambut agak panjang, perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
: Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tampak tenang
4. Pembicaraan
: Spontan, lancar, intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian
1. Mood
: Sulit dinilai
2. Afek
: Apropriate

3. Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Cukup
4. Daya ingat : Panjang baik, pendek baik, segera baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
: Auditorik (+), mendengar orang bercerita. Visual (+), melihat
jin, iblis dan setan.
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi
: Tidak ditemukan
E. Proses berfikir
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas
: Cukup
b. Kontinuitas
: Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi
: Tidak terganggu
b. Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran (+), waham bizar (+), yakin
sebagai Wali.
F. Penegndalian Impuls :
Terganggu
G. Daya Nilai :
1. Normo Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realitas : Treganggu

H. Tilikan ( insight)
: Tilikan 1
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status internus :
T = 110/70 mmHg
N= 80x/ menit
P = 20x/ menit
S = 360C

V.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan 27 tahun, datang ke RSKD diantar oleh keluarganya
dengan keluhan utama mengamuk yang dialami sejak sekitar 4 jam sebelum masuk
Rumah Sakit. Pasien sering mencaci maki kedua Orang Tuanya. Pasien mengamuk
karena badik yang disimpannya diambil oleh Bapaknya. Pasien juga ingin melukai
dirinya sendiri. Pasien merasa dirinya hebat disbanding orang lain, merasa dirinya
adalah seorang Wali yang memiliki kekuatan. Pasien sering terlihat tertawa sendiri, dan
bicara sendiri. Pasien seperti ini sejak sekitar 6 tahun yang lalu, tetapi tidak pernah
berobat. Menurut keluarganya, pasien seperti itu awalnya karena bercerai dengan
suaminya yang pertama, kemudian pasien menikah lagi tetapi suami kedua meninggal
dunia.
Seorang perempuan memakai baju kaos dan celana pendek serta membawa
tasbih, rambut agak panjang, perawatan diri cukup. Kontak mata (+), verbal (+),
psikomotor tampak tenang. Verbal spontan, lancar, intonasi biasa. Arus pikiran relevan.
Gangguan isi pikiran berupa waham kebesaran (+), waham hizam (+), yakin sebagai
Wali.
EVALUASI MULTIAKSIAL
1.
Aksis I : Skizofrenia Paranoid
- Berdasarkan Alloanamnesis dan Autoanamnesis didapatkan gejala klinik yaitu
pasien mengamuk, suka mencaci maki kedua orang tuanya. Pasien biasa
memegang pisau tapi tidak melukai orang lain. Pasien juga sering terlihat bicara
sendiri, tertawa sendiri. Terdapat hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang, sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
- Pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa
halusinasi maka pasien didiagnosis dengan gangguan jiwa psikotik.
- Pemeriksaan status internus tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan
gangguan medis yang menimbulkan disfungsi otak yang menyebabkan gangguan
jiwa yang diderita pasien ini, maka pasien ini didiagnosis gangguan jiwa psikotik
non organik.
- Menurut PPDGJ III gejala pasien yang berlangsung lebih dari 1 bulan sehingga
dapat didiagnosis skizofrenia paranoid.
2. Aksis II
: Ciri kepribadian tidak khas
3. Aksis III
: Tidak ada diagnosis

4. Aksis IV
: Stresor, karena bercerai dengan suami pertama dan ditinggal
mati oleh suami kedua.
5. Aksis V
: GAF Scal 50-41 gejala disibilitas berat

VII.

DAFTAR PROBLEM
- Organo biologik
:
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi.
- Psikologi
:
Ditemukan adanya hendaya berat dalam fungsi psikis sehingga diperlukan
psikoterapi.
- Sosiologik
:
Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS
Malam
IX.

PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis Skizofrenia (F20) harus ada sedikitnya
satu gejala berikut ini yang amat jelas :
a. - Thought echo
- Thought insertion or withdrawal
- Thought broadcasting
b. - Delusion of control
- Delusion of influence
- Delusion of passivity
- Delusion of perception
c. Halusinasi auditorik
d. Waham-waham jenis lain yang menetap
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik waham
yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif
yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide yang berlebihan yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus
menerus.
b. Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor.
d. Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan penurunan kinerja sosial, tetapi harus jelas
bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptik.

X.

XI.

6.

RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
- Haloperidol 1,5 mg 3x1 : merupakan antipsikotsik golongan Butyrophenone
yang bekerja menghambat reseptor D2 Dopamin di system limbic dan
ekstrapiramidal.
- Chlorpromazine 100 gr 0-0-1 : merupakan antipsikotik tipikal golongan
Phenothiazine.
b. Psikoterapi suportif
- Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
kondisi penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya dan
penyakitnya, memahami cara menghadapinya, serta memberikan motivasi agar
pasien tetap mengkonsumsi obat secara teratur.
- Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan
sosial dalam lingkungan yang kondusif yang pada ahirnya akan membantu
proses penyembuhan pasien. Juga memberikan kesempatan pada pasien untuk
lebih banyak berbicara.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
obat terapi serta kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

DM : Assalamualaikum Wr. Wb
P

: Waalaikumsalam Wr. Wb

DM : Ibu, saya dokter Haris, bagaimana kabarnya Ibu sekarang?

P

: Baik-baik ji dok,

DM : Booleh tau nama Ibu siapa?

P

: Suriati dg.Ngenteng,

DM : Berapa umurnya Ibu sekarang?

P

: 24 tahun,

DM : Tahun berapa lahir?

P

: Tahun 1988,

DM : Sekarang tahun?
P

: 2003,

DM : 2003 atau 2013?

P

: 2013, salah bilang ka tadi dok, kenapa kah?

DM : Tidak ibu, siapa tahu saya yang salah,

P

: Nda, saya yang salah sebut tadi,

DM : Hari apa Ibu masuk kesini?

P

: Tadi sore,

DM : Sama siapa Ibu datang kesini?

P

: Mamaku, Bapakku, banyak keluaraga,

DM : Apa yang terjadi sampai Ibu dibawah kesini?

P

: Dibilang ka orang gila,

DM : Kenapa Ibu dibilang sebagai orang gila? Apa yang Ibu lakukan?
P

: Begini dok, saya marah karena nda sopan orang panggil saya,

DM : Memangnya Ibu tidak suka dipanggil bagaimana?

P

: Itu kalau Bapaknya Suriati panggil nak sama saya, padahal saya ini neneknya,

DM : Maksudnya neneknya bagaimana?

: Sebenarnya Suriati ini cucuku sudah meninggal dari kecil, kalau saya nda masuki ini
badan nda bisa ki hidup ini anak,

DM : Jadi sebenarnya Ibu ini siapa?

P

: Saya ini neneknya Suriati,

DM : Oh, Ibu ini neneknya. Untuk apa kita masuki suriati?

P

: Supaya ini anak tetap hidup toh,

DM : Tapi ibu bisa keluar dari tubuhnya Suriati?

P

: Iya bisa, nanti kalau sudah menikah ini cucuku dengan jodohnya,

DM : Kenapa harus menikah dulu?

P

: Iya, karena nanti kalau sudah ketemu jodohnya hidup mi lagi cucuku ini,

DM : Tapi menurut keluarganya Ibu, Ibu ini sudah menikah, kenapa mau menikah lagi?
P

: Tidak, itu bukan jodohnya,

DM : Jadi sudah berapa kali Ibu menikah?

P

: Dua kali mi,

DM : yang pertama tahun berapa menikah?

P

: Tahun 2005,

DM : Jadi Ibu cerai dengan suami pertama?

P

: Nda dok, kita pisah baik-baik, dikembalikan ke keluarga masing-masing. Orang

jeneponto suami pertamaku.

DM : Kalau suami yang kedua bagaimana?

P

: Aih, yang kedua orang toraja dok, tukang cemburu ki, baru suka memukul,

DM : Jadi ibu cerai dengan suami kedua?

P

: Nda, saya lari karena nda na izinkan pergi toh,

DM : Oh begitu, jadi kalau menikah lagi suriati hidup kemabali?

P

: Iya dok,

DM : Terus Ibu kemana setelah itu?

P

: Pulang ka kerumah, kan adami suaminya yang jaga toh,

DM : Dimana rumahnya Ibu?

: Di Balla Lompoa,

DM : Ibu marah-marah dan mengamuk dirumah kalau ada yang tidak sopan sama ibu atau
ada alas an lain lagi?
P

: Itu juga kalau ada yang saya bilang ke orang lain baru nda na dengar marah ka juga
itu,

DM : Sampai Ibu pukul orang tersebut?

P

: Nda saya pukul ji, paling saya pukul tembok, lemari, saya kasi hancur barang,

DM : Apa ada suara-suara yang bisiki ibu untuk mengamuk?

P

: Kalau suara ada,

DM : Suara siapa?
P

: Suaranya saudaraku,

DM : Laki-laki atau perempuan?

P

: Weh, banyak skali. Ada laki-laki, ada perempuan,

DM : Apa yang mereka bilang?

P

: Mereka bilang mau bebaskan dari sini, tapi saya bilang janganmi dulu karena mauma
keluar ini kalau sudah menikah,

DM : Apa Cuma ibu yang dengar suara itu?

P

: Iya saya ji yang tau,

DM : Apa ibu juga melihat bayangan?

P

: Oh iya ada,

DM : Bayangan apa itu?

P

: Banyak, ada setam, jin, iblis,

DM : Apa yang mereka lakukan terhadap ibu?

P

: Nda ada ji, Cuma duduk-duduk, cerita-cerita dengan teman-temannya,

DM : Mereka tidak mengganggu ibu?

P

: Nda ji, mereka nda mengganggu kalau tidak diganggu,

DM : Oke, katanya ibu punya kekuatan ya?

P

: Iya,

DM : Kekuatan apa itu?

P

: Aih, banyak skali,

DM : Bisa dicontohkan apa kekuatannya ibu?

P

: Ya misalnya bisa kusembuhkan orang sakit, saya sentuh ji sembuh, saya tiup-tiup ji
langsung sembuh,

DM : Saya kira dokter yang bisa kasi sembuh?

P

: Iya memang, tapi ada yang tidak bisa dikasi sembuh dokter, saya mi yang sembuhkan,

DM : Ibu kenapa bawa-bawa tasbih?

P

: Buat zikir toh,

DM : Jadi Ibu suka berzikir, agama ibu apa?

P

: Iya, Islam. Saya ini wali,

DM : Wali bagaimana maksudnya?

P

: Iya saya diututs sama Tuhan sebagai wali,

DM : Sejak kapan ibu jadi wali?

P

: Lama mi, dari sebelum diciptakan ini bumi ada ma, disitu saya jadi wali

DM : Siapa yang tunjuk ibu jadi wali?

P

: Tuhan,

DM : Agama ibu Islam kan? Siapa Tuhan di agama Islam?

P

: Karaeng Allah SWT,

DM : Jadi ibu sudah ketemu dengan Allah?

P

: Iya, sudah

DM : Dimana ibu ketemu?

P

: Diatas langit,

DM : Ibu tau bagaimana bentuknya Allah?

P

: Nda bisa mi dijelaskan itu, pokoknya beda, nda ada yang sama dengan kebesarannya
Allah

DM : Ibu tau apa artinya panjang tangan?

: Banyak artin ya panjang tangan, panjang tangan itu suka mencuri, suka memukul,
suka melempar,

DM : Apa pekerjaan ibu kalau dirumah?

P

: Saya suka bertani,

DM : Apa yang suka ibu tanam?

P

: Ada kembangku, padi juga ada

DM : Ibu bisa jelaskan bagaimana cara menanam padi?

P

: Ya, pertama direndam dulu, baru sudah itu disebar mi disawah, ditunggu mi tumbuh
baru dipanen

DM : Pendidikan terahir ibu apa?

P

: SD

DM : Berarti Ibu bisa menghitung? Coba hitung 10-2 berapa?

P

: 8

DM : 8-2?
P

: 6

DM : 6-2?
P

: 4

DM : 4-2?
P

: 2

DM : 2-2?
P

: 0

DM : Jadi bagaimana perasaannya ibu sekarang?

P

: Biasa ji,

DM : Tidak ada masalah yang ibu pikirkan?

P

: Tidak ada

DM : Oke, terima kasih ibu sudah cerita-cerita dengan saya,

P

: Iya, sudah mi deh,

DM : Iya, silahkan istirahat lagi! Assalamualaikum

: Waalaikumsalam