LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn. M. L.
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Malalayang I, Lorong Krida
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : PNS
Tanggal pemeriksaan : 22 Maret 2016

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan

2. Riwayat penyakit sekarang

Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan dialami penderita sejak 2 tahun lalu (tanggal 3
November 2013). Saat itu penderita merasakan adanya kelemahan pada tangan dan kaki
sebelah kanan secara tiba-tiba pada pagi hari ketika penderita bangun dari tidur. Awalnya
penderita merasakan kram-kram di sekitar tangan dan kaki sebelah kanan, kemudian diikuti
oleh kelemahan sisi tubuh sebelah kanan, kaki dan tangan tidak bisa digerakkan. Bicara pelo
(+). Riwayat penurunan kesadaran, tersedak saat minum, nyeri kepala, muntah, kejang,
demam, dan trauma tidak ada. Penderita lalu masuk rumah sakit selama 6 hari dengan
diagnosis stroke di rumah sakit Prof. Kandou. Saat itu penderita dapat mengerti pembicaraan
orang lain, namun sulit untuk memberikan jawaban dengan berbicara.
Setelah pulang dari rumah sakit, kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi dilakukan
diatas tempat tidur dan dibantu oleh keluarga, penderita menggunakan kursi roda untuk
berpindah tempat. Saat ini penderita rutin kontrol di Poliklinik Rehabilitasi Medik sejak
tanggal 28 januari 2014 sampai sekarang.
3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+) sejak penderita berusia 25 tahun (33 tahun yang lalu), minum obat
amlodipine 5 mg secara tidak teratur. Tetapi setelah mengalami stroke, penderita minum obat
secara teratur dengan mengkonsumsi obat amlodipine 10 mg. Hiperkolesterolemia (+) sejak 2
tahun yang lalu dengan mengkonsumsi obat simvastatin 20 mg secara teratur. Riwayat
penyakit jantung, DM, ginjal, asam urat disangkal, riwayat stroke sebelumnya tidak ada.

4. Riwayat penyakit keluarga

Penderita memiliki 14 saudara kandung, 5 saudara perempuan, 9 saudara laki-laki.
Salah satu diantara 9 saudara laki-laki menderita stroke pada umur 50 tahun dan telah
meninggal dunia.
 5. Riwayat kebiasaan
Penderita lebih dominan menggunakan tangan kanan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, penderita biasa mengkonsumsi makanan yang berlemak dan jarang berolahraga.
Riwayat merokok (+), minum alkohol tidak ada.

6. Riwayat sosial ekonomi

Penderita adalah seorang pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS) di dinas Pemkab
Manado. Tinggal di rumah permanen satu lantai bersama dengan seorang istri dan 2 anak
laki-laki. Istri penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Terdapat 2 buah kamar mandi,
salah satunya berada dalam kamar penderita yang berjarak 3 meter dari tempat tidur
penderita. Toilet yang digunakan adalah toilet duduk. Sumber penerangan PLN, sumber air
minum PAM. Biaya hidup sehari-hari cukup dan biaya pengobatan di tanggung oleh BPJS.

7. Riwayat psikologis
a. Penderita dan keluarga merasa cemas akan penyakit yang dialami.
b. Penderita bersifat kooperatif saat anamnesis dan pemeriksaan serta berkeinginan
untuk cepat pulih kembali.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Mampu melakukan aktivitas normal dengan usaha,
dimana gejala dan tanda penyakit masih ada (Karnofsky
Performance Status Scale = 80).
Kesadaran : Compos Mentis, Glasgow Coma Scale (GCS) E4M6V5
Tanda vital : Tekanan darah = 130/80 mmHg
Nadi = 84 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,4
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 63 kg
IMT : BB (kg )/TB (m ) 2 = 63/2,56 = 24,60 (overweight)
Kepala : Normosefali
Mata : Pupil bulat isokor 3 mm/3mm, RC +/+, RCTL +/+
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : Sekret (-), konka oedem (-), septum deviasi (-)
Telinga : Sekret (-), MAE lapang, membran timpani intake
Mulut : Sianosis (-), mulut mencong saat tersenyum (-)
Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-)
Paru : Gerakan dada simetris kiri = kanan, strem fremitus kiri =
kanan, sonor di kedua lapangan paru, suara nafas
vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung : Ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba, BJ I-II normal,
bising (-)
Abdomen : Datar, lemas BU (+) Normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

2. Status Neurologis
a. Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue (-),
Kernig (-).
b. Berbahasa : Normal
Pemeriksaan Status Mini Mental State (MMSE)
Aspek Pemeriksaan Normal = Nilai
Kognitif Sekarang ini (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) apa ? 5 5
Kita dimana ? (negara, propinsi, kota, rumah) 5 5
Registrasi
Sebutkan 3 objek. Tiap 1 objek 1 detik, pasien disuruh
mengulang nama objek tadi. Nilai satu untuk tiap nama 3 3
objek yang benar.
Perhatian Pengurangan 100 dengan 7 terus menerus. Nilai 1
dan untuk tiap jawaban yang benar, hentikan setelah 5
kalkulasi jawaban. Atau eja terbalik kata WAHYU. Nilai
5 5
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan,
mis. UYAHW (nilai 2), bila dieja secara terbalik
benar semua UYHAW nlai (5)
Mengenal
kembali Pasien disuruh menyebut lagi 3 objek diatas 3 2

Bahasa pasien disuruh menyebut pensil, arloji 2 2

Pasien disuruh untuk mengulang; tanpa bila dan atau 1 1
tetapi
 Pasien mengikuti perintah ambil kertas itu dengan
tangan kanan Anda, lipatlah menjadi dua, letakkan di 3 3
lantai
Pasien disuruh membaca dan mengikuti perintah
1 1
PEJAMKAN MATA ANDA
Pasien disuruh menulis secara spontan dibawah ini 1 1
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini

1 1

Total 30 29

Penilaian :
<24 dianggap terdapat gangguan kognitif
>24 dianggap tidak terdapat gangguan kognitif
c. Nervus Kranialis
Nervus Teknik Pemeriksaan Hasil
I
Mengidentifikasikan bahan yang di hidu (kopi, Normal
tembakau,teh)
II Pemeriksaan penglihatan sentral (Visual acuity),
penglihatan perifer (visual field), refleks pupil, Normal
pemeriksaan fundus okuli serta tes buta warna
III Ptosis, Gerakan bola mata dan Pupil Normal
IV Pergerakan bola mata ke bawah dalam, gerak mata ke
Normal
lateral bawah, strabismus konvergen, diplopia
V Cabang ophtalmicus : Memeriksa refleks berkedip
klien dengan menyentuhkan kapas halus saat klien
melihat ke atas
Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah, Normal
lidah dan gigi
Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang
dan gigi
VI Pergerakan bola mata ke lateral Normal
VII Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi,
mimik, mengangkat alis, menutup mata, moncongkan
Parese
bibir / nyengir, memperlihatkan gigi, bersiul (mulut
mencong kiri)
VIII pemeriksaan pendengaran dan pemeriksaan fungsi
Normal
vestibuler
 IX Inspeksi palatum untuk melihat pergeseran uvula Normal
X tes refleks muntah Normal
XI Pasien angkat bahu, pemeriksa tekan bahu ke bawah
dan raba massa otot trapezius
Normal
Putar kepala pasien melawan tahanan tangan
pemeriksa, raba massa otot sternokleido mastoideus.
XII Inspeksi lidah untuk melihat atrofi atau fasikulasi atau
Normal
deviasi

Kesan : Paresis N.VII UMN

d. Status motorik : Kesan hemiparesis dextra

e. Status sensorik : normoestesia
Status Motorik dan Sensorik :

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Status
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Menurun Normal Menurun Normal
Kekuatan otot 4+/4+/4+/4+ 5/5/5/5 4+/4+/4+/4+ 5/5/5/5
Hipertonus Hipertonus
Tonus otot Normotonus Normotonus
(derajat I) (derajat I)
Refleks fisiologis +++ ++ +++ ++
Refleks patologis (-) (-) (-) (-)
Sensibilitas: Normal Normal Normal Normal

Penilaian tonus otot :

 Modified Ashworth Scale
Derajat Penjelasan
0 Tidak ada kenaikan dalam tonus otot (normal)
Kenaikan ringan dalam tonus otot. Muncul ketika dipegang dan
dilepas atau dengan tahanan minimal pada akhir ROM ketika
1
bagian yang terkena digerakkan dalam gerakan fleksi atau
ekstensi (sangat ringan)
Kenaikan ringan dalam tonus otot, muncul ketika dipegang diikuti
1+
dengan tahanan minimal pada sisa (<50%) dari ROM (ringan)
Kenaikan yang lebih jelas dalam tonus otot, pada sebagian besar
2 ROM tetapi bagian yang terkena dapat digerakkan dengan mudah
(sedang)
Kenaikan yang besar dalam tonus otot, dimana gerakan pasif sulit
3
dilakukan (agak berat)
Bagian yang terkena kaku dalam gerakkan fleksi atau ekstensi
4
(berat)

f. Status Otonom : Inkontinensia urin et alvi tidak

ada.

3. Pemeriksaan Antopometri
Lingkar lengan atas kanan : 26 cm
Lingkar lengan atas kiri : 25 cm
Lingkarr lengan bawah kanan : 20 cm
Lingkar lengan bawah kiri : 19 cm

4. Indeks Barthel

Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Makan Mandiri (independent) 10 10

Memerlukan bantuan dalam memotong, mengoles 5
mentega, dll atau memerlukan modifikasi diet 0
Tidak dapat makan sendiri

Mandi Mandiri (or in shower) 5 5

Perlu bantuan (dependent) 0
 Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Mengurus Mandiri dalam perawatan wajah/tubuh/rambut/gigi 5 5

Diri
(Grooming) Perlu bantuan dalam perawatan diri 0

Berpakaian Mandiri (termasuk memasang kancing, menutup 10 5

resleting, mengikat sepatu, dll)
Perlu bantuan, tapi dapat mengerjakan sebagian 5
tanpa dibantu
Perlu bantuan dalam berpakaian 0

Pencernaan Dapat menahan BAB (continent) 10 10

Kadang-kadang tidak dapat menahan BAB 5
Inkontinensia (atau perlu pemberian enema) 0

Kandung Dapat menahan BAK (continent) 10 10

Kemih Kadang-kadang tidak dapat menahan BAK 5
Inkontinensia atau dengan kateter dan tidak dapat 0
mengatur sendiri

Penggunaan Mandiri (on and off, dressing, wiping) 10 10

Toilet Perlu bantuan, namun dapat melakukan sendiri 5
Tidak mandiri 0

Berpindah Mandiri 15 10
Tempat Sedikit dibantu (verbal atau fisik) 10
Sebagian besar dibantu (1 atau 2 orang, fisik), dapat 5
duduk
Tidak dapat berpindah, tidak seimbang saat duduk 0

Naik turun Independent 10 5

tangga Perlu bantuan (verbal, fisik, membawa peralatan) 5
Tidak dapat naik/turun tangga 0

Mobilitas Mandiri (tetapi dapat menggunakan alat apapun 15 15

misalnya tongkat) > 50 yards
Berjalan dengan bantuan satu orang (verbal/fisik), 10
> 50 yards
Dapat menggunakan kursi roda sendiri, 5
Immobile atau > 50 yards 0

Total 100 85
Nilai Interpretasi:
0-20 : Ketergantungan total 80-90 : Ketergantungan ringan
25-45 : Ketergantungan berat 100 : Mandiri
 50-75 : Ketergantungan sedang
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (4 November 2013)
a. Hematologi
Leukosit : 7600 /mm3
Eritrosit : 5,70 x 106/mm3
Hemoglobin : 14,6 g/dL
Hematokrit : 44,6%
Trombosit : 268 x 103/mm3
b. Kimia Klinik
GDP : 72 mg/dL
Protein total : 6,8 g/dL
Creatinin darah : 1,1 mg/dL
Ureum darah : 42 mg/dL
Uric acid darah : 6,7 mg/dL
Albumin : 4,1 g/dL
Globulin : 2,7 g/dL
SGOT : 15 U/L
SGPT : 21 U/L
Total cholesterol : 222 mg/dL
HDL cholesterol : 48 mg/dL
LDL cholesterol : 154 mg/dL
Trigliserida : 98 mg/dL
Natrium darah : 153 meq/L
Kalium darah : 3,85 meq/L
Clorida darah : 115,5 meq/L
 2. Pemeriksaan Radiologis (CT-Scan)

Kesan : normobrain.

E. RESUME
Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan dialami sejak 2 tahun lalu (tanggal 3 November
2013). Saat itu terdapat kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan secara tiba-tiba pada
pagi hari ketika penderita ingin bangun dari tidur. Awalnya merasakan kram-kram di sekitar
tangan dan kaki sebelah kanan, kemudian diikuti oleh kelemahan sisi tubuh sebelah kanan,
kaki dan tangan tidak bisa digerakkan. Bicara pelo (+). Riwayat penurunan kesadaran,
tersedak saat minum, nyeri kepala, muntah, kejang, demam, dan trauma tidak ada. Riwayat
hipertensi dan hiperkolesterolemia (+), minum obat secara teratur. Tanda-tanda vital TD:
130/80 mmHg, Nadi 84 x/m, Respirasi 20 x/m, suhu 36,4C. Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan nervus kranialis kesan paresis N.VII UMN. Pada pemeriksaan motorik, kesan
hemiparesis dextra dengan kekuatan otot ekstremitas superior dextra 4+/4+/4+/4+ dan
ekstremitas inferior dextra 4+/4+/4+/4+, tonus otot dan refleks fisiologis meningkat pada
ekstremitas dextra, refleks babinski (-) pada ekstremitas dextra, indeks barthel: 85 (disabilitas
 ringan). Pada pemeriksaan penunjang menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium
kimia darah (4 November 2013), yaitu kolesterol total 222 mg/dL dan kolesterol LDL 154
mg/dL, sedangkan gambaran radiologis CT- kepala (2 November 2013) dengan kesan
normobrain.

F. GADJAH MADA SKOR

Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (+) Stroke Iskemik.

G. SIRIRAJ SKOR
Skor Stroke Siriraj
Rumus:
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan
diastolik) (3 x penanda ateroma) 12
Keterangan:
Derajat kesadaran 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
2 = sopor/koma
Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes; angina;
penyakit pembuluh darah)
Hasil:
Skor > 1 Stroke Hemoragik
Skor < -1 Stroke Iskemik
Skor pasien:
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) - (3 x 1) 12 = -6 Stroke Iskemik

H. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparesis Dextra
Diagnosis topis : Lesi kortikal
Diagnosis etiologi : Stroke Iskemik
I. PROBLEM REHABILITASI MEDIK
1. Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ekstremitas superior dextra 4+/4+/4+/4+
dan inferior dextra( 4+/4+/4+/4+).
2. Gangguan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari) dalam hal berpakaian, berjalan, dan
naik turun tangga.
3. Penderita kurang percaya diri dan merasa cemas dengan penyakitnya.

J. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi
a. Evaluasi:
 Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ektremitas superior 4+/4+/4+/4+
dan inferior 4+/4+/4+/4+).
Gangguan AKS dalam hal berpakaian, berjalan, dan naik turun tangga.
b. Program:
Breathing exercise
Infra Red (IR) ekstremitas superior dan inferior dextra.
Stretching ekstremitas superior dan inferior dextra
Latihan lingkup gerak sendi aktif ekstreimitas superior dan inferior dextra.
Latihan kekuatan otot aktif dengan tahanan atau gerak pada ekstremitas superior
dan inferior dextra.

2. Okupasi Terapi
a. Evaluasi:
Kelemahan anggota gerak kanan dengan kekuatan otot ektremitas superior
4+/4+/4+/4+ dan inferior 4+/4+/4+/4+.
Gangguan AKS dalam hal berpakaian, berjalan, dan naik turun tangga.
b. Program:
Latihan peningkatan AKS dengan keterampilan.
Latihan motorik kasar, seperti duduk, berdiri dan berjalan.
Pasien dilatih untuk menggerakkan semua sendi dalam batas normal.
Pasien dilatih untuk dapat meningkatkan kekuatan otot serta meningkatkan
durasi ketahanan otot.
Pasien dilatih untuk dapat melakukan dan mempertahankan fungsi tangan dalam
hal pola memegang.
Latihan peningkatan AKS dengan aktivitas ketrampilan dan memberikan edukasi
untuk aktivitas penderita sehari-hari.

3. Psikologi
a. Evaluasi:
Kecemasan penderita dan keluarga terhadap penyakit yang dialami penderita.
b. Program:
Memberi dukungan mental pada penderita dan keluarga agar penderita tidak
cemas dengan sakitnya.
Memberi dukungan agar penderita selalu rajin dan tekun dalam menjalankan
terapi.

4. Sosial Medik
a. Evaluasi :
 Rumah permanen 1 lantai terdiri dari 5 buah kamar dan kamar penderita berada di
bagian paling depan.
Menggunakan WC duduk yang berada dalam kamar penderita.
Sumber penerangan menggunakan listrik (PLN).
Sumber air minum dari mata air setempat dengan menggunakan PAM.
Penderita seorang pensiunan PNS.
Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS.
b. Program:
Home visite untuk menilai tempat tinggal penderita dan menyesuaikannya dengan
keadaan penderita saat ini.
Memberikan edukasi kepada penderita untuk berobat dan latihan secara teratur.

K. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

L. EDUKASI
1. Saat melakukan aktifitas disarankan menggunakan sisi yang sehat dengan mengikut
sertakan sisi yang sakit, seperti saat sedang memakai pakaian.
2. Sedapat mungkin untuk melakukan aktivitas kegiatan sehari-hari secara mandiri.
3. Rajin berlatih dan kontrol secara teratur.
4. Tetap optimis dan menghindari stress.