YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa

: Yunita Agustina

NIM

: 2012.C.04a.0342

Ruangan Praktik

: Rg. KIA UPT Puskesmas kereng Bangkirai

PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Pengkajian

I.
A.

: 18 Oktober 2016

IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

Identitas Klien
Nama

: Ny. R

Tempat / tanggal lahir

: Kereng Bangkirai, 20 Maret 1997

Agama

: Kristen Protestan

Suku Bangsa

: Dayak

Pendidikan terakhir

: SMU

Pekerjaan

: IRT ( Ibu Rumah Tangga)

Golongan Darah

Alamat

: Jl. Surung Ia

Diagnosa

: G1.P0.A0

Diagnosa Medis

: Anemia

Tanggal Masuk RS

:-

Tanggal Pengkajian

: 18 Oktober 2016

Nomor Rekam Medik : B.

Jam 15.00 wib

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. S

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen Protestan

Suku Bangsa

: Dayak

Pendidikan terakhir

: SMP

II.

Pekerjaan

: Swasta

Penghasilan Per Bulan

: 1 Juta

Golongan Darah

:-

Alamat

: Jl. Surung Ia

Hubungan dengan Klien

: Suami

STATUS KESEHATAN

1.

Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : pasien mengatakan Saya sering merasa pusing saat
bangun tidur dan cepat lelah apabila melakukan aktivitas sehari hari.

2.

Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : pasien mengatakan pusing saat melakukan aktitas
dan saat bangun tidur sudah sekitar 5 hari. Pasien datang ke puskesmas Kereng Bangkirai dan
diberikan penangan dengan pemeriksaan tanda tanda vital 110/70 mmHg, Berat badan 50 kg, Tinggi
badan 147 cm, ANC (Antenatal care) G1P0A0, Palpasi 2 jari di atas pusat, TFU 17 cm, letak
punggung kiri, letak kepala janin belum masuk PAP,usia kehamilan 21 minggu, Denyut jantung janin
(DJJ) 126 x/mnit, LILA (lingkar lengan atas) 20 cm dan reflek patella kiri/kanan positif (+/+).

3.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : sebelum nya pasien tidak pernah
mengalami penyakit yang sama seperti di derita nya sekarang saat ini

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga : di dalam keluarga pasien mengatakan tidak ada yang sama
mengalami riwayat penyakit anemia .

III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
a.

Riwayat Menstruasi :
Menarche

: pasein mulai mengalami menstruasi sejak usia 12 tahun

Siklus

: 28 hari

Lamanya Haid : sekitar 5 6 hari

Banyaknya

: 2 3 kali pembalut/hari.

Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : bersifat cair dan sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada
Gejala pre menstruasi : saat pre menstruasi pasien sering mengeluarkan cairan berwana putih
dari vagina, tidak bisa

mengontrol emosi dan kurang konsentrasi dalam mengerjakan

pekerjaan.
HPHT

: 02-05-2016

Taksiran Persalinan

: 30 01 - 2017

b.

Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :

Usia Pernikahan

: 2 tahun

Lamanya Pernikahan : 2 Tahun

Pernikahan Ke

: 1 ( penikahan pertama )

c.

Riwayat Keluarga Berencana :

Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : tidak menggunakan kontrasepsi apapun.
Waktu dan lamanya penggunaan : tidak ada
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : kontrasepsi hormonal yaitu
jenis suntik 3 bulan
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : untuk sementara merencanakan 2 atau 3
anak.

Riwayat Obstetri :
a.
No

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G 1 P0 A0

Tgl

Umur

Jenis

Tempat/

Jenis

partus

hamil

partus

Penolong

kelamin

Keadaa

Masalah

BB
Hamil

Lahir

Nifas

n Anak
Bayi

Keterangan :

Masa hamil :

Masalah Lahir/persalinan :

Masalah Nifas :

Masalah bayi :

Keadaan Anak : hidup / mati

sebab kematian : tidak ada

b.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Amenorhoe : sejak tanggal : 02-05-2016

Keluhan waktu hamil : kelelahan dan pusing, mual muntah

Gerakan anak pertama di rasakan : sering terjadi pergerakan di bagian bawah perut
sebelah kanan.

Imunisasi : TT2

Penambahan BB selama hamil : selama hamil berat badan 2 kg

Pemeriksaan kehamilan : jarang dilakukan pemeriksaan

Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : belum pernah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Subjektif
a.

Keadaan Umum

BB sebelum hamil 43 kg

Objektif
Suhu 360C
RR 22 x/menit
Nadi 80 x/menit
Tekanan Darah 110/70 mmhg
BB 50 kg
Tinggi Badan 147 cm
Kesadaran compos mentis ( sadar penuh )
Turgor Kulit agak kering

b.

Kepala

c.

Muka

d.

Mulut

Mukosa mulut & bibir : bibir sedikit kering

Keadaan gigi : lengkap tidak ada karies dan
lubang gigi
Fungsi Pengecapan : baik
Keadaan Mulut: cukup bersih
Fungsi menelan : baik tidak ada nyeri saat
menelan makanan

Mata

Ukuran pupil
Konjungtiva : anemis / pucat
Sklera : tampak bening
Fungsi Penglihatan : tidak ada gangguan

Keluhan :tidak ada keluhan

e.

Keluhan : tidak ada keluhan

f.

Hidung
Keluhan : tidak ada keluhan

g.

Telinga
Keluhan : tidak ada keluhan

h.

Leher

Tidak ada benjolan atau lesi

Hyperpigmentasi : tidak adanya flek hitam pada
wajah
Cloasma gravidarum : tidak ada flek hitam
dalam wajah
Edema : daerah pipi dan rahang tidak ada
pembekakan.

Reaksi alergi : ada reaksi alergi terhadap cuaca

Pernah flu : penah terkena flu
Frekuensinya dalam 1 tahun : 2 kali
Perdarahan/peradangan : tidak ada perdarahan
/peradangan pada hidung
Keadaan/kebersihan : keadaan hidung cukup
bersih.
Keadaan : cukup bersih
Fungsi pendengaran : baik
Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada

i.

Pembesaran Kelenjar Getah Bening : tidak ada

Daerah dada

Jantung dan paru-paru

Sesak napas : tidak ada

Batuk : tidak ada
Sakit dada : tidak ada
Suara napas : tidak ada suara napas tambahan
Bunyi jantung : S1,S2 Normal.
Palpitasi : tidak ada

Payudara
Simetris, aerola tidak ada benjolan
j.

Abdomen
-

k.

Genitalia Eksterna

l.

Anus

Bentuk perut tidak ada benjolan lain, dan

tidak ada bekas operasi
Mengukur tinggi pundus uteri 17 cm, usia
kehamilan 21 minggu
Palpasi 2 Jari diatas pusat, pu-ki, let-kep
belum masuk masuk PAP, DJJ 126 x/menit

Tidak dilakukan pemeriksaan

m.

Ekstremitas

atas Tidak dilakukan

dan bawah
Jari tangan terlihat lengkap, bersih tidak ada
edema dan tidak ada kelainan
n.

Pemeriksaan
Panggul

V.

Ukuran panggul luar : tidak dilakukan

pemeriksaan
Distantia spinarum
Distantia cristarum
Conjugata externa
Lingkar panggul
Ukuran panggul dalam : tidak dilakukan
pemeriksaan
Promonotorium
Linea inominata
Dinding samping
Spina Ischiadika
Sacrum
CV CD

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1.

Pola Nutrisi

2.

Pola Eliminasi

: Jenis makanan nasi, lauk

a.

Buang Air Kecil (BAK) : BAK 4 5 kali sehari, warna kuning jernih, bau
amoniak.

b.

Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 kali sehari, warna kuning, konsistensi
lembek

3.

Pola tidur dan istirahat

: Tidur siang jam 1-2 jam dan tidur malam 6 7

jam
4.

Pola aktivitas dan latihan

sehari hari merasa pusing

5.

Dalam

melakukan

aktivitas

dan cepat lelah

Personal Hygiene :
Kulit

: Sedikit agak kering

Rambut

: Baik tidak rontok dan tidak mudah patah

Mulut & Gigi

: Kering, tidak ada karies gigi dan lubang gigi

Pakaian

: Cukup rapi

Kuku

: Simetris

Vulva Hygiene

: Tidak dikaji

6.

Ketergantungan fisik :
Klien mengatakan tidak meroko, minum minuman keras, obat-obatan dan lain-lainnya

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1.

Pola pikir dan persepsi

a.

Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
hanya mengetahui dari keluarga saja karena kehamilan pertama

b.

Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : pasien akan

memberikan pemberian asi eksklusif pada bayinya

c.

Jenis kelamin yang diharapkan : pasien berharap laki laki atau

perempuan sama saja yang penting sehat dan selamat

d.

Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : yang akan membantu

merawat bayi suami, ibu dan keluarga

e.

Apakah hamil ini diharapkan : kehamilan ini sangat di harapkan pasien

dan keluarga

2.

Persepsi diri

Hal yang amat di pikirkan saat ini : bagai mana melewati proses kelahiran

Harapan setelah menjalani perawatan : ibu dan bayi sehat sesuai dengan harapan

Perubahan yang dirasa setelah hamil : tidak ada

3.

Konsep diri
Body image : mengharapakan setelah melahirkan bentuk badan kembali ideal/tidak

gemuk

Peran : mengharapkan bisa menjadi ibu yang baik

Ideal diri : pasien menyukai apa yang ada dalam dirinya

Identitas diri :pasien berperan sebagai ibu rumah tangga

Harga diri : pasien tidak malu dengan keadaan nya yang sedang hamil

4.

Hubungan/komunikasi

Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain

Bahasa utama : menggunakan bahasa Indonesia dan Bahasa daerah menggunakan

bahasa dayak

Yang tinggal serumah : pasien tinggal serumah dengan suami dan orang tuanya

Adat istiadat yang di anut : adat dayak

Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami

Motivasi dari suami : suami selalu memberikan dukungan dan motivasi selama
kehamilan dan bersedia mendampingi saat melahirkan

Apakah suami perokok : suami pasien adalah seorang perokok aktif

Kesulitan dalam keluarga : tidak ada

5.

Kebiasaan seksual

Gangguan hubungan seksual : tidak ada

Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup memahami

6.

Sistem Nilai Kepercayaan

Siapa dan apa sumber kekuatan : keluarga dan suami

Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : pasien mengatakan agama
dan kepercayaan sangat penting
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :selalu

menjalan kan ibadah kegereja setiap hari minggu

Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :

tidak ada

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.
Pemeriksaan

Darah
Nilai

Normal

Hemoglobin

9,7 g/dl

Golongan Darah/Rh : -

Gula Darah: tidak ada

VR/VDRL : tidak ada

2.

11-12 g/dl

Leukosit : tidak ada

Urine

Protein: tidak ada

Reduksi : tidak ada

3.

Sedimen : tidak ada

Pemeriksaan tambahan

TTT/NST: tidak ada

USG: tidak ada

Amnioscopy : tidak ada

TORCH

Rontgent : tidak ada

: tidak ada

TTO/OCT : tidak ada

VIII. PENGOBATAN
Pemberian terapi yang di berikan :
Nama Obat
Fe
Vitamin B6
Vitamin B12

Dosis
3x1(tablet)
3x1 (tablet)
2x1 (tablet)

Pct 500g

2x1 (tablet)

Indikasi
Ibu hamil, balita, anak usia sekolah, wanita subur
Pada anak-anak dan orang dewasa
Anemia pernisiosa, penderita penyakit berat
kerusakan neurologik
Gangguan fungsi atau struktur pada ileum

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Ds : pasien mengatakan saya pusing saat

perubahan prekusi jaringan

Perubahan perkusi jaringan

bangun tidur, mudah lelah dan saat

melakukan aktivitas.
Do : - pasien tampak kelelahan saat berjalan
dan tampak lemah
- Kesadaran compos mentis
-

CRT <2 detik

Konjungtiva : pucat/ anemia

Riwayat Ginekologi :
HPTP = 02-05-2016
TP
= 30 01 - 2017
Lila
= 20 cm
Usia kehamilan = 21 minggu
- Riwayat Obstetri :
Gravida 1, Partus 0 dan Abortus 0
- Pemeriksaaan tanda tanda vital
TD : 110/70 mmHg
ND: 80 x/mnit
RR: 22 x/mnit
S : 36 0C
BB: 50 kg
TB: 147 cm
HB 9,7 g/dl

Perubahan hematologi
Sirkulasi meningkat
Kebutuhan zat besi
meningkat
Suplai zat besi berkurang

Resiko nutrisi kurang dari

Ds : Pasien mengatakan tidak nafsu makan,

Mual

mengeluh mual
Mual dapat merangsang

Do :
-

Pasein tempak lemas dan pucat

Riwayat Ginekologi :
HPTP = 02 05 - 2016
TP
= 30 01 - 2017
Lila
= 20 cm
Usia kehamilan 21 minggu
- Riwayat Obstetri :
Gravida 1, Partus 0 dan Abortus 0
- BB: 50 kg
TB: 147 cm
HB 9,7 g/dl
- Porsi makan 3x sehari
- Jenis makanan yaitu nasi, sayur dan
lauk

output dari dalam tubuh

Tubuh kekurangan nutrisi
Intek tidak terpenuhi
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi

kebeutuhan tubuh

Palangka Raya, 2016

Yang Mengkaji,

(Yunita Agustina)

PRIORITAS MASALAH

1. Perubahan perfusi jaringan b/d suplai zat besi berkurang

2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ jam

Tujuan

Diagnosa keperawatan
18-10-2016/ 15:00

Intervensi

(Kriteria hasil)
Setelah dilakukan tindakan selama
1x24

jam

di

harapkan

berkurang

Kriteria hasil
-

Penunjukkan perfusi adekuat,

misalnya tanda vital stabil.

CRT <2 detik

onitor tanda-tanda vital

2.

L
akukan pemeriksaan fisik CRT
dengan menekan kuku pasien.
3.
A
uskultasi dan laporkan DJJ, catat
bradikardi, atau takikardi. Catat
perubahan pada aktivitas janin
(hipoaktif atau hiperaktif).

4.

Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual

M 1. Mengetahui keadaan umum pasien.

1.

terdapat

Perubahan perfusi b/d suplai zat besi Peningkatan perfusi jaringan.

Rasional

2. Keadaan capillary refill test yang

tidak kembali dalam waktu kurang
dari 2 dapat menandakan anemia
3. mengkaji berlanjutnya hipoksia
janin. Pada awalnya janin berespon
pada penurunan kadar oksigen
dengan takikardia dan peningkatan
gerakan. Bila tetap deficit,
bradikardia
dan
penurunan
aktivitas terjadi.
4. Membantu dalam peningkatan
kadar Hb pasien melalui obaobatan/vitamin.

K
olaborasi pemberian obat/vitamin

Setelah dilakukan tindakan selama 1) Kaji riwayat nutrisi, termasuk

1x24 jam nutrisi terpenuhi.
makan yang disukai.
Kriteria hasil
Menunujukkan
peningkatan
/
mempertahankan berat badan dengan
nilai laboratorium normal.
2) Observasi dan catat masukan
Midak mengalami tanda mal nutrisi.
makanan pasien.
Menununjukkan perilaku, perubahan
pola hidup untuk meningkatkan atau 3) Timbang berat badan
mempertahankan berat badan yang
sesuai.
4) anjurkan makan sedikit dengan

1.
Mengidentifikasi

defisiensi,

mengawasi masukkan kalori atau

kualitas

kekurangan

konsumsi

makanan.
2.
Memantau masukan dan pengeluaran
makan pasien.
3.

frekuensi sering atau makan

Mengawasi penurunan berat badan atau

diantara waktu makan

efektivitas intervensi nutrisi.

4.
Menurunkan kelemahan, meningkatkan
pemasukkan dan mencegah distensi
gaster

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Dan Jam
19-10-2016/ 15:00
Perubahan perfusi b/d suplai zat besi berkurang

Implementasi
1. Monitor tanda-tanda vital
Pemeriksaan Tanda tanda vital :

Evaluasi
S : Pasien mengatakan pusing dan lelahnya sedikit
berkurang

TD = 110/80 mmHg

O:

ND = 80 x/mnit

Pasien tampak sedikit tenang

TD = 110/80 mmHg

RR = 22 x/mnit
S = 360C
2. Lakukan pemeriksaan fisik CRT dengan menekan
kuku pasien.
- CRT<2 detik
3. Auskultasi dan laporkan DJJ, catat bradikardi,
atau takikardi. Catat perubahan pada aktivitas
janin (hipoaktif atau hiperaktif).
DJJ : 126x/menit
4. Kolaborasi pemberian obat/vitamin
- Fe 3x1(tablet)

ND = 80 x/mnit
RR = 22 x/mnit
S = 360C
-

CRT<2 detik

DJJ : 126 x/menit

Pemberian Fe 3x1 tablet

A :sebagian masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi keperawatan
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Lakukan pemeriksaan fisik CRT dengan
menekan kuku pasien.
3. Auskultasi dan laporkan DJJ, catat bradikardi,
atau takikardi. Catat perubahan pada aktivitas
janin (hipoaktif atau hiperaktif).

1) Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang

disukai.
- Makanan yang di sukai yaitu nasi, sayur, lauk

S : Pasien mengatakan masih mual

O:
-

Makanan yang di sukai yaitu nasi, sayur,

2) Observasi dan catat masukan makanan pasien.

- Pasien makan 3x1 hari
3) Timbang berat badan
-BB Pasien 50 kg

lauk
-

Pasien makan 3x1 hari

BB Pasien 50 kg

- pasien makan sedikit tapi sering

4) Anjurkan makan sedikit dengan frekuensi sering
A :sebagian belum teratasi
atau makan
P: lanjutkan intervensi
- pasien makan sedikit tapi sering