BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
: Siwi Wiraharjo
NIM
: 2012.C.04a.0332
Ruangan Praktik
B.
: 19 Oktober 2016
: Ny. L
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Pendidikan terakhir
: SMU
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
Diagnosa
: G2.P0.A1
Diagnosa Medis
: Anemia
Tanggal Pengkajian
: 19 Oktober 2016
Nomor Register
: 0002071245521
: Tn. A
Umur
: 24 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Suami
34
35
II.
STATUS KESEHATAN
1.
Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : pasien mengatakan Saya sudah beberapa hari ini
merasakan lemas saat beraktifitas dan bila bangun tidur kepala saya terasa pusing dan pandangan saya
berputar-putar serta beberapa hari batuk-batuk berdahak.
2.
Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : pasien mengatakan lemas saat beraktifitas dan saat
bangun tidur sudah sekitar 3 hari. Pasien datang ke puskesmas Kereng Bangkirai dan diberikan
penangan dengan pemeriksaan tanda tanda vital 100/60 mmHg, Berat badan 48 kg, Tinggi badan 150
cm, ANC (Antenatal care) G2 P0 A1, Palpasi 2 jari di atas pusat, TFU 22 cm, letak punggung kiri,
letak kepala janin belum masuk PAP,usia kehamilan 31 minggu, Denyut jantung janin (DJJ) 136
x/mnit, LILA (lingkar lengan atas) 21,5 cm dan reflek patella kiri/kanan positif (+/+).
3.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : sebelum kehamilannya yang sekarang,
pasien pernah memiliki riwayat anemia yaitu pada kehamilan pertama.
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga : di dalam keluarga pasien mengatakan tidak ada yang sama
mengalami riwayat penyakit anemia .
Riwayat Menstruasi :
Menarche
Siklus
: 27 hari
: 2 4 kali pembalut/hari.
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : bersifat cair dan sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada masalah
HPHT
: 11-03-2016
Taksiran Persalinan
: 18 - 12 - 2016
b.
: 2,4 tahun
c.
: pertama
36
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : tidak menggunakan kontrasepsi apapun.
Waktu dan lamanya penggunaan : tidak ada
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : kontrasepsi implan
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 lebih baik
Riwayat Obstetri :
a.
No
Tgl
Umur
Jenis
Tempat/
Jenis
partus
hamil
partus
Penolong
kelamin
Keadaa
Masalah
BB
Hamil
Lahir
Nifas
n Anak
Bayi
Keterangan :
Masa hamil :
Masalah Lahir/persalinan :
Masalah Nifas :
Masalah bayi :
b.
Imunisasi : TT2
Pemeriksaan kehamilan : rutin periksa ke pukesmas bila obat habis, serta rutin
konsultasi ke dokter praktek.
37
Subjektif
a.
Keadaan Umum
BB sebelum hamil 45 kg
b.
Kepala
c.
Muka
Objektif
TD : 100/60MmHg
N : 83x/Menit
RR : 22x/Menit
S : 36,6C
Tinggi Badan 150 cm
Kesadaran compos mentis ( sadar penuh )
Turgor Kulit agak kering
Tidak ada benjolan atau lesi
Hyperpigmentasi : tidak adanya flek hitam pada
wajah
Cloasma gravidarum : tidak ada flek hitam
dalam wajah
Edema : daerah pipi dan rahang tidak ada
pembekakan.
d.
Mulut
Keluhan :tidak ada keluhan
e.
Mata
Keluhan : tidak ada keluhan
f.
Hidung
Keluhan : tidak ada keluhan
g.
Telinga
Leher
Pembengkakan : tidak ada
i.
Daerah dada
Jantung dan paru-paru
38
Sakit dada : tidak ada
Suara napas : tidak ada suara napas tambahan
Bunyi jantung : S1,S2 Normal.
Palpitasi : tidak ada
Payudara
j.
Abdomen
-
k.
Genitalia Eksterna
l.
Anus
m.
Ekstremitas
dan bawah
V.
Pola Nutrisi
2.
Pola Eliminasi
a.
Buang Air Kecil (BAK) : BAK 3 4 kali sehari, warna kuning jernih, bau
amoniak.
b.
Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 kali sehari, warna kuning, konsistensi
lembek
3.
jam
4.
5.
6.
Dalam
melakukan
Personal Hygiene :
Kulit
: agak kering
Rambut
Pakaian
: Cukup rapi
Kuku
: Simetris
Ketergantungan fisik :
Klien mengatakan tidak merokok, minum minuman keras, obat-obatan dan lain-lainnya
aktivitas
39
Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
hanya mengetahui dari keluarga saja karena kehamilan pertama
b.
c.
d.
e.
2.
Persepsi diri
Hal yang amat di pikirkan saat ini : bagai mana melewati proses kelahiran
Harapan setelah menjalani perawatan : ibu dan bayi sehat sesuai dengan harapan
3.
Konsep diri
Body image : mengharapakan setelah melahirkan bentuk badan kembali ideal/tidak
gemuk
Harga diri : pasien tidak malu dengan keadaan nya yang sedang hamil
4.
Hubungan/komunikasi
Yang tinggal serumah : pasien tinggal serumah dengan suami dan orang tuanya
40
5.
Kebiasaan seksual
6.
Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : pasien mengatakan agama
dan kepercayaan sangat penting
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :selalu
tidak ada
Darah
Pemeriksaan
Nilai
Normal
Hemoglobin
10 g/dl
11-12 g/dl
VIII. PENGOBATAN
Pemberian terapi yang di berikan :
Nama Obat
Vitaman
50 mg
Dosis
C 3x1 tablet
Indikasi
Kontra Indikasi
sediaan.
41
Mencegah penuaan dini
Mengenyalkan dan melenturkan
kulit
Menghaluskan kulit
Mencegah
luka
jerawat
dan
2x1 tablet
30mg
Paracetamol
500 mg
3x1 tablet
42
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
43
Ds : pasien mengatakan Saya sudah
beberapa hari ini merasakan lemas saat
beraktifitas dan bila bangun tidur kepala
saya terasa pusing.
Do : - pasien tampak kelelahan saat berjalan
dan tampak lemah
- Kesadaran compos mentis
-
Adanya kecenderungan
rendahnya cadangan Fe
Meningkatnya kebutuhan Fe
untuk pertumbuhan janin
Anemia
Gangguan perfusi jaringan
Mual
Do :
-
Masuknya mikrobakterium
ke saluran nafas
44
mengalami batuk-batuk di sertai dahak.
DO :
efektif
Dapat mengiritasi bronkus
Terjadinya peradangan
Banyaknya tuberkel
disaluran nafas
Akumulasi secret pada
saluran nafas
Menghambat pemasukan
oksigen ke paru-paru
Timbul sesak dan batuk
berdahak
Siwi Wiraharjo
45
PRIORITAS MASALAH
1. Resiko gangguan perfusi jaringan b/d suplai O2 berkurang ke jaringan.
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
46
1
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ jam
Tujuan
Diagnosa keperawatan
19-10-2016/ pukul : 10.30 wib
Intervensi
(Kriteria hasil)
Setelah
dilakukan
tindakan 1 Observasi tanda-tanda vital pasien
2 Observasi pada pasien adanya pucat,
Resiko gangguan perfusi jaringan b/d keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
sianosis, CRT.
resiko gangguan perfusi teratasi
O2 berkurang ke jaringan.
3
Tanyakan
masukan dan perubahan
dengan kriteria hasil:
keluaran urine.
- CRT 2 detik
4 Auskultasi dan laporkan DJJ, catat
- Tidak ada sianosis
bradikardi, atau takikardi. Catat
- Konjungtiva: merah muda
perubahan pada aktivitas janin
(hipoaktif atau hiperaktif).
- Hb > 11 gr/dL
5 Berikan Pendidikan Kesehatan tentang
- TTV dalam batas Normal
Anemia pada Ibu hamil kepada
TD: 120/80 mmHh
klien.
N: 60-100 /m
S: 36-37,50C
RR: 16-20/m
-
Rasional
1 Mengetahui keadaan umum pasien
2 Vasokonstriksi sistemik diakibatkan
oleh penurunan curah jantung
mungkin dibuktikan oleh penurunan
perfusi pada jaringan
3 Penurunan pemasukan/mual terusmenerus
dapat
mengakibatkan
penurunan volume sirkulasi, yang
berdampak negatif pada perfusi dan
organ.
4 Untuk memberikan penjelasan agar
klien
paham
tentang
masalah/penyakit yang dialami saat
ini
5 Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin.
Pada awalnya janin beresponpada
penurunan kadar oksigen dengan
takikardia dan peningkatangerakan.
45
2
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
mual
muntah.
Kriteria hasil :
Mengidentifikasi defisiensi,
1.
mengawasi masukkan kalori atau
makanan pasien.
berhubungan
sekret.
dengan
3
istirahat dengan tenang dan
nyaman.
5. Untuk mengatasi batuk pada
pasien.
46
1
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Dan Jam
19-10-2016/ 10:30 wib
Implementasi
Observasi tanda-tanda vital pasien
Evaluasi
S : Pasien mengatakan masih pusing dan mudah
Resiko gangguan perfusi jaringan b/d suplai O2 Observasi pada pasien adanya pucat, sianosis, CRT.
berkurang ke jaringan.
O:
4Auskultasi dan laporkan DJJ, catat bradikardi, atau takikardi. Catat perubahan pada aktivitas janin
(hipoaktif atau hiperaktif).
4. Auskultasi dan laporkan DJJ, catat bradikardi, atau
takikardi. Catat perubahan pada aktivitas janin
(hipoaktif atau hiperaktif).
5. Berikan Pendidikan Kesehatan tentang Anemia pada
Ibu hamil kepada klien.
TD = 100/90 mmHg
ND = 80 x/mnit
RR = 22 x/mnit
S = 360C
47
2
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
1.
O:
pasien
4.
1
2 porsi
O:
-
3
pemberian obat analgetik (ambroxol 30mg 3x1
tablet)
48
47
491
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER)
Tanggal dan Waktu
Kamis, 20-10-2016
Evaluasi ( S O A P I E R )
Dx 1 : gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai 02 ke
16.00 WIB
jaringan berkurang
S : Klien mengatakan pusing berkurang
O:
-
TD = 110/90 mmHg
ND = 80 x/mnit
RR = 22 x/mnit
S = 360C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
-
Paraf
502
Jumat 21 oktober
2016
51
Dx 3: Bersihan jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan akumulasi
sekret.
S : pasien mengatakan batuk-batuk berkurang
O:
- pasien tampak tidak batuk lagi
3
Sabtu, 22 oktober
2016
pasien mengatakan tidur malam dan siang nyenyak tidak pernah lagi
terbangun karna batuk.
- Keadaan umum pasien tampak baik.
A : Masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
I :
- Anjurkan pasien untuk patuh minum obat dan rutin kontrol ke pukesmas
sesuai jadwal.
- Anjurkan pasien untuk mengkomsumsi minuman air hangat.
E : pasien mengatakan makan sudah bisa banyak tanpa merasa mual dan
muntah lagi
R:
-