BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa

: Wawan Kurniawan Setiawan, S. Kep.

NIM

: 2012. C.04a. 0337

Ruangan Praktik

: UPT Puskesmas Kereng Bangkirai

PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Pengkajian

: 19 Oktober 2016

Jam 11.30 WIB

3.1 IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNG JAWAB

3.1.1 Identitas Klien
Nama

: Ny. J

Tempat / tanggal lahir

: Banjarmasin, 6 - 11 - 1987

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Banjar

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: IRT (Ibu Rumah Tangga)

Golongan Darah

:A

Alamat

: Jl. Surung VI

Diagnosa Medis

: G2 P1 A0

Penghasilan Per Bulan

:-

Tanggal Masuk RS

:-

Tanggal Pengkajian

: 19 Oktober 2016

3.1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. K

Umur

: 30 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Banjar

Pendidikan terakhir

: SMP
35

2
Pekerjaan

: Swasta

Golongan Darah

: Belum diketahui

Alamat

: Jl. Surung VI

Hubungan dengan Klien

: Suami

3.2 STATUS KESEHATAN

1; Alasan Kunjungan / Keluhan Utama: Klien mengatakan pusing, mudah
lelah saat beraktivitas, dan terkadang merasa mual.
2; Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST): Klien mengatakan pusing, mudah
lelah saat beraktivitas, dan terkadang merasa mual. Penanganan yang
dilakukan yaitu dilakukan pemeriksaan TTV, TD. 90/80mmHg, N. 77x/m,
RR. 18x/m, S. 36,2OC. Berat badan 64 kg, Tinggi badan 148 cm, Palpasi 1 jari
di bawah pusat 15 cm, letak punggung sebelah kiri kepala janin belum masuk
PAP, Denyut jantung janin (DJJ) 142x/m, LILA (lingkar lengan atas) 30 cm
dan reflek patella kiri/ kanan positif (+/+).
3; Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami: Klien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit keturunan maupun riwayat penyakit menular.
4; Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan keluarga tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan maupun riwayat penyakit menular.
3.3

RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
a; Riwayat Menstruasi
Menarche

: Pada usia 13 tahun

Siklus

: 30 hari

Lamanya Haid : 4 hari

Banyaknya

: 3 pembalut

Sifat Darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dysmenorhoe): Cair dan

bercampur sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi: Pegal di bagian pinggang
Gejala pre menstruasi: Saat pre menstruasi klien biasanya merasa lelah
dan tidak melakukan aktivitas
HPHT

: 07 Mei 2016

3
Taksiran Persalinan: 14 Februari 2017
b; Riwayat Perkawinan (suami dan isteri)
Usia Menikah

: 20 tahun

Usia Pernikahan

: 9 tahun

Pernikahan ke

: 1 ( penikahan pertama )

c; Riwayat Keluarga Berencana

Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: Kontrasepsi
Hormonal (suntik setiap 1 bulan sekali)
Waktu dan lamanya penggunaan: 1 Bulan
Apakah ada masalah dengan cara tersebut: Tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang:
Kontrasepsi hormonal.
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga: Untuk
sementara merencanakan cukup 3 anak.
Riwayat Obstetri :

2010

Rumah/
Bidan

Jenis

Bayi

05/09/ 36 bulan Normal

Nifas

Bidan

Laki- 3000 gr

Keadaan

Lahir

2.

Rumah/

BB

Hamil

2010

Tempat/
Penolong

Jenis
partus

05/09/ 36 bulan Normal

Masalah

kelamin

1.

Umur
hamil

No

Tgl partus

a; Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: G2 P1 A0

Hidup

Hidup

Anak

laki
Laki- 2900 gr
laki

Keterangan :
; Masalah hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran
perkemahan, perdarahan, premature, dll
; Masalah Lahir/ persalinan : SC atas indikasi , perdarahan,
kejang-kejang, dll
; Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
; Masalah Bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal
dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll

4
; Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : Tidak ada
b; Riwayat Kehamilan Sekarang
; Amenorhoe : Awal bulan Mei
; Keluhan waktu hamil : Klien mengatakan pusing, mudah lelah saat
beraktivitas, dan terkadang merasa mual.
; Gerakan anak pertama di rasakan : Terjadi pergerakan di perut
bagian bawah
; Imunisasi : Imunisasi TT
; Penambahan BB selama hamil : Selama hamil berat badan
bertambah 3 kg.
; Pemeriksaan kehamilan : Rutin pemeriksaan
; Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : UPT Puskesmas
Kereng Bangkirai hasil Palpasi 1 jari di atas pusat 15 cm, letak
punggung sebelah kiri kepala janin belum masuk PAP, Denyut
jantung janin (DJJ) 142x/m.
3.4

PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif
a; Keadaan Umum
BB sebelum hamil 61 kg

Objektif
TD. 90/70mmHg, N. 74x/m, RR. 18x/m,
S.36,2OC
BB

b; Kepala
c; Muka

64

kg,

TB

148

cm,

kesadaran

composmentis, turgor kulit sedang

Tidak ada benjolan/ lesi
Hyperpigmentasi : tidak adanya flek hitam
pada wajah
Cloasma gravidarum : tidak ada flek hitam
dalam wajah
Edema : daerah pipi dan rahang tidak ada

d; Mulut
Keluhan : tidak ada

pembekakan
Mukosa mulut & bibir : bibir lembab
Keadaan gigi : lengkap tidak ada karies
Fungsi Pengecapan : baik
Keadaan Mulut: bersih
Fungsi menelan : baik tidak ada nyeri saat

e; Mata
Keluhan : tidak ada
f; Hidung
Keluhan : tidak ada

menelan makanan
Konjungtiva : normal
Sklera : bening
Fungsi Penglihatan : tidak ada gangguan
Reaksi alergi : tidak ada alergi
Pernah flu : pernah terkena flu
Frekuensinya dalam 1 tahun : sering
Perdarahan/ peradangan : tidak ada
perdarahan /peradangan pada hidung

g; Telinga

Keadaan/ kebersihan : keadaan hidung bersih

Keadaan : cukup bersih

Keluhan : tidak ada

h; Leher

Fungsi pendengaran : baik

Pembesaran kel.tyroid : tidak ada gangguan

Pembengkakan : tidak ada

i; Daerah Dada
Jantung dan Paru-paru

Distensi vena jugularis : tidak ada gangguan

Pembesaran KGB : tidak ada gangguan
Sesak napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
Sakit dada : tidak ada
Suara napas : vesikuler
Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal tidak ada
murmur

j; Payudara
k; Abdomen

Palpitasi : tidak ada

Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold 1 : TFU 1 jari diatas pusat MD: 15
cm, Leopold 2 : Letak punggung sebelah kiri,
Leopold 3 : kepala berada dibawah, Leopold
4 : Kepala janin belum masuk PAP, DJJ :
142 x/menit dan tidak ada bekas operasi

l; Genitalia Eksterna
m; Anus
n; Ekstremitas atas dan bawah

karena klien melahirkan secara normal.

Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Jari tangan terlihat lengkap, bersih tidak ada

o; Pemeriksaan Panggul

edema dan reflek patella positif

Ukuran panggul luar : tidak dilakukan
pemeriksaan
Ukuran panggul dalam : tidak dilakukan

6
pemeriksaan
3.5 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1; Pola Nutrisi

: 3x/ hari, jenis makanan nasi, lauk,

sayur dan buah

2; Pola Eliminasi
a; Buang Air Kecil (BAK)

: BAK 5-6 kali sehari, warna kuning,

bau khas urine

b; Buang Air Besar (BAB)

: BAB 1 kali sehari, warna kecokelatan,

konsistensi lunak
3; Pola tidur dan istirahat

: Tidur siang selama 1 jam dan tidur

malam selama 6 jam tetapi sering terbangun pada malam hari karena
merasa ingin buang air kecil.
4; Pola aktivitas dan latihan

: Aktivitas klien sehari-hari bersih-

bersih rumah dan memasak serta menjaga kedua anaknya.

5; Personal Hygiene :
Kulit

: Baik

Rambut

: Baik tidak rontok dan tidak mudah patah

Mulut & Gigi

: Lembab, tidak ada karies gigi dan lubang gigi

Pakaian

: Cukup rapi

Kuku

: Simetris

Vulva Hygiene

: Tidak dikaji

6; Ketergantungan fisik :
Klien mengatakan tidak pernah merokok, minuman keras dan
mengonsumsi obat-obatan yang terlarang yang berbahaya bagi kesehatan.
3.6 ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1; Pola pikir dan persepsi
a; Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
Klien telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi semenjak
memiliki anak pertama.
b; Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : Klien akan
memberikan pemberian asi eksklusif pada bayinya

7
c; Jenis kelamin yang diharapkan : Klien berharap bayi perempuan sama
saja
d; Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : Yang akan membantu
merawat bayi adalah suami dan ibu mertua klien
e; Apakah hamil ini diharapkan : Kehamilan ini diharapkan klien dan
keluarga
2; Persepsi diri
; Hal yang amat di pikirkan saat ini : bagaimana melewati proses
kelahiran
; Harapan setelah menjalani perawatan : ibu dan bayi sehat sesuai dengan
harapan
; Perubahan yang dirasa setelah hamil : tidak ada
3; Konsep diri
; Body image : mengharapakan setelah melahirkan bentuk badan kembali
ideal seperti sebelumnya
; Peran : mengharapkan bisa menjadi orangtua yang baik bagi anakanaknya.
; Ideal diri : klien menyukai apa yang ada dalam dirinya
; Identitas diri : klien berperan sebagai ibu rumah tangga
; Harga diri : klien tidak malu dengan keadaannya yang sedang hamil
4; Hubungan/komunikasi
; Bicara : jelas/ relevan/ mampu mengekspresikan/ mampu mengerti orang
lain
; Bahasa utama : menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah
menggunakan bahasa banjar
; Yang tinggal serumah : klien tinggal serumah dengan suami dan adik
kandungnya.
; Adat istiadat yang di anut : Banjar
; Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami
; Motivasi dari suami : suami selalu memberikan dukungan dan motivasi
selama kehamilan

8
; Apakah suami perokok : suami klien adalah seorang perokok
; Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5; Kebiasaan seksual
; Gangguan hubungan seksual : tidak ada
; Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup memahami
6; Sistem Nilai Kepercayaan
; Siapa dan apa sumber kekuatan : suami dan keluarga
; Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : klien
mengatakan agama dan kepercayaan sangat penting
; Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) : sholat lima waktu
; Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama
di RS : tidak ada
3.7

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1; Darah
; HB: 9 gr/dl

3.8

Golongan Darah/Rh : Gol. darah A

PENGOBATAN
Pemberian terapi yang diberikan :
Oral:

Nama Obat
Asam Folat

Dosis
2x1 tablet Anemia

Indikasi
megaloblastik

danKlien

Kontraindikasi
dengan hiversensitivitas,

makrositik akibat defisiensipemberian jangka panjang untuk

asam folat

beberapa

penderita

defisiensi

kobalamin yang tidak diobati.

Vitamin B12

2x1 tablet Anemia

makrosistik,

dalam masa pertumbuhan

anakHipersensitivitas

9
Paracetamol
500 mg

21
tablet

Cara kerja obat ini yang

Digunakan secara luas untuk
diketahui sekarang adalah
meredakan sakit kepala, sakit gigi
dengan cara menghambat
dan nyeri ringan lainnya. Pada
kerja enzim cyclooxygenase nyeri yang lebih berat seperti nyeri
(COX). Enzim COX berperan pasca operasi
pada pembentukan
prostaglandin yaitu senyawa
penyebab nyeri.
Palangka Raya, 19 Oktober 2016

(Wawan Kurniawan Setiawan, S. Kep.)

ANALISA DATA
DATA
DS :
- Klien mengatakan pusing,
mudah lelah saat beraktivitas
DO :

ETIOLOGI
MASALAH
Kurangnya asupan zat besi Resiko Gangguan perfusi
makanan selama kehamilan
jaringan
Adanya kecenderungan
rendahnya cadangan Fe

- Tampak lemah
- Konjungtiva Anemis

Meningkatnya kebutuhan
Fe untuk pertumbuhan janin

- CRT 2
- Hb: 9 g/dl

Anemia

10
- TTV
TD: 90/70mmHg,

Gangguan perfusi jaringan

N:

74x/m,
RR: 18x/m,
S: 36,4OC
DS :

Kurangnya asupan zat besi Resiko Pemenuhan nutrisi

makanan selama kehamilan
- Klien mengatakan kadang
kurang dari kebutuhan
klien merasa mual

Adanya kecenderungan
rendahnya cadangan Fe

DO :
- Tampak lemah

Meningkatnya kebutuhan
Fe untuk pertumbuhan janin

- Cepat lelah
- LILA: 30 CM

Anemia

- BB sebelum hamil: 61 kg
- BB Sekarang: 64 Kg.
- IMT: 29 (Agak Gemuk)

Mual
Pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan

PRIORITAS MASALAH
1; Resiko Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan suplai oksigen ke jaringan,
ditandai dengan klien mengatakan pusing, mudah lelah saat beraktivitas. Hb: 9
g/dl. TTV : TD: 90/70 mmHg, N: 74x/m, RR: 18x/m, S: 36,4OC
2; Resiko Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual, ditandai dengan klien
mengatakan mengatakan kadang merasa mual, tampak lemah, cepat lelah LILA:
30 CM, BB sebelum hamil: 61 kg, BB Sekarang: 64 Kg. IMT: 29 (Agak Gemuk)

11

12

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil
Resiko Gangguan perfusiSetelah
dilakukan
tindakan1
2
jaringan b/d penurunankeperawatan 1x24 jam diharapkan
resiko gangguan perfusi teratasi
suplai oksigen ke jaringan,
3
dengan kriteria hasil:
ditandai
dengan
klien- CRT 2 detik
mengatakan pusing, mudah- Tidak ada sianosis
4
- Tidak ada edema
lelah saat beraktivitas. Hb: 9
- Konjungtiva: merah muda
5
g/dl. TTV : TD: 90/70- Hb > 11 gr/dL
mmHg, N: 74x/m, RR:- TTV dalam batas Normal
TD: 120/80 mmHh
18x/m, S: 36,4OC
N: 60-100 /m
S: 36-37,50C
RR: 16-20/m

Intervensi
Observasi TTV klien
1
Observasi adanya pucat, sianosis, 2
kulit dingin/lembab, CRT
Kaji tanda Homan (nyeri pada
betis dengan posisi dorsofleksi),
edema
3
Tanyakan masukan dan perubahan
keluaran urine.
4
Berikan Pendidikan Kesehatan
tentang Anemia pada Ibu hamil
kepada klien

RENCANA KEPERAWATAN

Rasional
Mengetahui keadaan umum
Vasokonstriksi sistemik diakibatkan
oleh penurunan curah jantung
mungkin dibuktikan oleh penurunan
perfusi pada jaringan
Indikator adanya trombosis vena
dalam.
Penurunan pemasukan/mual terusmenerus
dapat
mengakibatkan
penurunan volume sirkulasi, yang
berdampak negatif pada perfusi dan
organ.
5 Untuk memberikan penjelasan agar
klien paham tentang masalah/penyakit
yang dialami saat ini

46

13

Diagnosa Keperawatan
Resiko Pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan b/d
mual, ditandai dengan klien
mengatakan mengatakan
kadang merasa mual,
tampak lemah, cepat lelah
LILA: 30 CM, BB sebelum
hamil: 61 kg, BB Sekarang:
64 Kg. IMT: 29 (Agak
Gemuk),

Tujuan & Kriteria Hasil

Setelah
dilakukan
tindakan1;
keperawatan 1x24 jam diharapkan
resiko
gangguan
pemenuhan2;
nutrisi kurang dari tubuuh teratasi,
dengan kriteria hasil :
3;
- Nafsu makan klien meningkat
- Tidak ada Mual-muntah
4;
- Tidak ada Anoreksia
- Tidak ada kesulitan menelan

Intervensi
Kaji pola makan dan keluhan
penurunan nafsu makan px
Tanyakan dan catat catat
pemasukan makanan klien
Anjurkan px makan sedikit tapi
sering
Kolaborasi dengan terapi dalam
pemenuhan kebutuhan vitamin
pada klien
- PCT 21
- B12 21
- Asam Folad 21

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Rasional
1; Untuk mengtahui adanya masalah
penurunan nafsu makan dan pola
makan klien
2; Untuk mengobservasi intake klien
3; Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
bayi klien
4; Untuk pemenuhan terapi yang tepat
pada klien

47

48

14

Tanggal dan Waktu

Rabu, 19-10-2016,
09.30 WIB

Implementasi
Dx 1

Evaluasi
Rabu, 19-10-2016, 10.00 WIB

1; Mengobservasi TTV klien

S : Klien mengatakan masih terasa pusing
TD: 90/60 mmHg
O:
N: 76/m
- Tidak ada Sianosis
RR: 18/m
- Kulit terasa hangat
S:36,30c
- CRT 2 detik
Keluhan: Klien mengatakan masih pusing
- Tidak ada Nyeri betis.
2; Mengobservasi adanya pucat, sianosis,
- Tidak ada Edema
kulit dingin/lembab, CRT
- Konjungtiva Anemis (pucat)
- Kulit hitam tidak ada sianosis
TTV: TD: 90/60mmHg, N: 76x/m, RR. 18x/m, S. 36,4OC
- Kanjungtiva anemis (pucat)
A : Masalah teratasi sebagian
- Kulit hangat
- CRT 2 detik
P : Lanjutkan intervensi
3; Mengkaji tanda Homan (nyeri pada betis
- Observasi TTV klien
dengan posisi dorsofleksi), Nyeri betis
- Observasi adanya pucat, sianosis, kulit dingin/lembab,
tidak ada, Edema tidak ada
CRT
4; Menanyakan masukan dan perubahan
- Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi
pengeluaran urine. Klien mengatakan
dorsofleksi), edema
minum selama 24 kurang lebih 8 gelas/ 2
- Tanyakan masukan dan perubahan keluaran urine.
liter
- Cek Hb
Buang air kecil 3-4 banyak/1,5 liter
5; Memberikan Pendidikan Kesehatan
tentang Anemia pada Ibu hamil kepada
klien
Klien bisa menjelaskan penyebab anemia

Paraf

15

yang dibesabkan kurang zat besi dan

vitamin B 12

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal dan Waktu
Rabu, 19-10-2016,
Dx 2
09.30 WIB

Implementasi

Evaluasi
Rabu, 19-10-2016, 10.00 WIB

49
Paraf

1; Mengkaji pola makan dan keluhan

50

16

penurunan nafsu makan

S : Klien mengatakan kadang mual.
- Klien mengatakan Tidak ada sulit
O:
menelan, Tidak ada muntah, Kadang
- Tidak ada Muntah
mual.
- Tidak ada kesulitan menelan
2; Menanyakan dan Mencatat pemasukan
makanan klien
A : Masalah teratasi sebagian
- Klien megatakan makan kurang lebih
P : Lanjutkan intervensi
porsi makanan
- Kaji pola makan dan keluhan penurunan nafsu makan
3; Menganjurkan klien makan sedikit tapi
klien
sering
- Tanyakan dan catat catat pemasukan makanan klien
4; Berkolaborasi dengan terapi dalam
- Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
pemenuhan kebutuhan vitamin pada
- Anjurkan klien patuh minum obat sesuai terapi
klien
- B12 21
- Asam folad 21

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal dan Waktu
Kamis, 20-10-2016 Dx 1
11.30 WIB

Evaluasi ( S O A P I E R )

S : Klien mengatakan pusing mulai berkurang

O : TTV =
- TD. 100/70mmHg

Paraf

17

- N. 76x/m
- RR. 19x/m
- S. 36,5OC
- Hb: 9,0 gr/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I :
- Observasi TTV klien
- Observasi adanya pucat, sianosis, kulit dingin/lembab, CRT
- Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi),
edema
- Tanyakan masukan dan perubahan keluaran urine.
E : Klien tampak lemah, RR. 21x/m, wheezing (+)
R:
- Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi
masalah misnya anjurkan klien untuk mengonsumsi makanan kaya
vitamin dan protein seperti sayuran hijau, kacang-kacangan, daging
ayam kampung, hati ayam, dan susu, serta jangan lupa meminum
obat.

18

Tanggal dan Waktu

Evaluasi ( S O A P I E R )
51

Paraf

19

Kamis, 20-10-2016

Dx 2

11.30 WIB

S : Klien mengatakan mual yang dirasakannya sudah mulai berkurang dan

nafsu makan baik.
O : TTV =
- TD. 100/70mmHg
- N. 76x/m
- RR. 19x/m
- S. 36,5OC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I :
-

Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

Anjurkan klien patuh minum obat sesuai terapi

E : Klien tampak lemah, klien sering terbangun saat tidur, dispnea (+)
R : Klien mengatakan mual sudah berkurang dan makan 1 porsi dihabiskan.
- Anjurkan klien kontrol sesuai jadwal yang ditentukan