Nama Guru
Umur
Jumlah perempuan :
NO
1
2
PERTANYAAN
Sampai saat ini anak saya masih mengompol
Anak saya selalu bilang pada guru/saya jika ingin
bantuan
Saat ingin buang air besar atau buang air kecil anak
besar di celana
Anak selalu minta antar jika pergi ke kamar mandi
bergerak-gerak)
Anak tidak mau cebok sendiri saat selesai buang air
10
11
Dukungan Keluarga
a.
b.
YA
TIDAK
c.
d.
Berilah tanda checklist () pada tabel dibawah ini dengan jawaban yang paling benar menurut
anda.
YA
Pernyataan
4
5
mengatakan
ke toilet
10
11
12
13
14
TIDAK
16
17
18
19
20