Kuesioner Gangguan Pendengaran dan Bicara

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nama Ibu :

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

1. Apakah anak anda merespon suara ( ) Ya
yang lazim ( ) Tidak

2. Ketika seseorang berbicara,

apakah anak anda menoleh ke arah
pembicara?
3. Apaakah anak anda tertarik
dengan mainan yang
mengeluarkan suara/ bunyi?
4. Apakah anak anda merespon suara
yang jauh?
5. Apakah anak anda merespon
ketika dipanggil?
6. Apakah anak anda membawakan
barang yang diminta?
7. Apakah anak anda meniru suara
atau kata-kata yang anda ucapkan?
8. Apakah anak anda meniru suara
yang ada di sekelilingnya?
9. Apakah anak anda mencoba ikut
menyanyikan lagu ketika
mendengar sebuah lagu?
10. Apakah anak ketika lahir, lahirnya
 premature?
11. Apakah ibu ketika hamil
didiagnosa dokter terkena infeksi
TORCH?
12. Apakah anak ibu pernah mendapat
pengobatan yang menyebabkan
gangguan penengaran?
13. Apakah di keluarga ada yang
mengalami hal serupa?

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

1. Apakah anak anda sudah bisa
berbicara satu suku kata?
2. Apakah anak anda terdapat
gangguan pendengaran?
3 Apakah anak anda sudah mulai
mengeja atau membaca?
4. Apakah anak anda sudah berbicara
seperti teman seusianya?
5. Apakah anak anda pernah
mengalami kejang sebelumnya?
6. Apakah anak anda terdapat
kelainan organ bicara seperti lidah
pendek, kelainan bentuk gigi?
7. Sejak kapan anak anda mulai
berbicara?
8. Apakah anak anda menjawab
pertanyaan jika anda bertanya?
9. Apakah didalam keluarga terdapat
keluhan yang sama?