Berita Acara Pemeriksaan

BERITA ACARA PRAKTEK DOKTER GIGI
Nomor : 441.7 /
/ PSDK
Pada hari ini .. tanggal

kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..
Jabatan
: ..
NIP
: ..
2. Nama
: ..
Jabatan
: ..
NIP
: ..
3 Nama
Jabatan
NIP
: ..
: ..
: ..
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor..

tanggal . telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap :
Nama Kdrg
:.
Alamat
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
HASIL PEMERIKSAAN
1 Bangunan permanen :
-
Ruang tunggu
Ruang periksa dan tindakan
Ruang administrasi
Ruang Observasi Pasien
Ruang PI
Toilet pasien
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
)
)
)
(
(
(
)
)
)
2 Fasilitas Sanitasi
-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Wastafel
Tempat sampah terpisah
Pembuangan air limbah
3 Alat - alat kedokteran gigi

- Dental unit
- Dental stool
- Kompresor
a. Alat diagnosa
-
kaca Mulut
Sonde
Excavator kecil
Excavator besar
- Pinset
b. Alat Pencabutan
Tang Cabut Gigi Anak
-
Gigi depan RB
Gigi belakang RB
Gigi depan RA
Gigi belakang RA
Sisa akar depan RB
c. Tang Cabut gigi dewasa

-
Gigi depan RB
Gigi taring RB
Gigi geraham kecil RB
Gigi geraham RB
Gigi geraham terakhir RB
Sisa akar RB
Sisa akar belakang RB
Gigi depan RA
Gigi taring RA
ket. : diisi jumlah alatnya

(
)
- Sisa akar belakang RB
(
)
- Sisa akar RB
(
)
- Pemotong tulang
(
)
- Bein lurus kecil
(
)
(
)
- Gigi geraham kecil RA
(
)
- Gigi geraham kanan RA
(
)
- Gigi geraham kiri RA
(
)
- Gigi geraham terakhir RA
(
)
- Sisa akar depan RA
(
)
- Sisa akar bayonet RA
(
)
- Pengungkit akar ( Cryer ) kiri
(
)
- Pengungkit akar ( Cryer ) kanan
(
)
- Pemotong tulang ( Knabel )
- Bein lurus besar
d. Alat penambalan

(
)
- Sonde lurus
(
)
- Pengaduk amalgam
(
)
- Stoper amalgam kecil
(
)
- Stoper amalgam besar
(
)
- Plastic Filling
(
)
- ART Set
(
)
- Dapen Dis ( Tempat alkohol )
Bor intan kontraangle

Burnisher besar
Burnisher kecil
Kaca pengaduk cement
Spatula cement
Stoper cement kecil
Stoper cement besar
e. Alat Skeling
-
Hoe kiri
Hoe kanan
Sickle
Chisel kiri
Chisel kanan
Hook
f. Alat pendukung
-
Sterilisator
Korentang kecil
Gunting gusi
Gunting perban
4 Sarana administrasi
-
Buku register pasien

Buku register obat
Buku Register penyakit
Buku Register rujukan
Informed Consent
Resep
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)

(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
- tangkai pisau operasi
(
)
- Mata pisau operasi
(
)
- Baki alat steril
(
)
- Toples kapas ( logam )
ket. : diisi jumlahnya
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
- Kuitansi
- Buku administrasi lainnya
5 Perlengkapan meubelair
-
Tempat periksa
Lemari status pasien
Lemari obat
meja dokter
kursi dokter
kursi tunggu
(
(
)
)
ket. : diisi jumlahnya

(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
6 Saran - saran
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .
demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Serang, 29 Desember 2010

Mengetahui / menyetujui
( drg.. )
Petugas Pemeriksa
1 Padri As, SE
( )
2 Iin Farihatu R, AMK
( )
3 Erna Handayani
( )
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KRAMATWATU

Jln Raya Serang Cilegon Km 8, Kramatwatu-Serang ( telpon (0254) 230585
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK

Nomor : 445.6/ 394/ Sarfaskes
Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh Bulan September tahun dua ribu Lima Belas
1. Nama
NIP
: Dr. Robiatun Adawiah, MKM

: 19731105 200312 2 012
Pangkat/ Gol. : Pembina/IV a

Jabatan
: Dokter Madya
2. Nama
NIP
: Nana Ruhyana, SKM

: 19690302 199003 1 008
Pangkat/ Gol. : Penata Tk I/III D

Jabatan
: Ka Sub Bag TU
3 Nama
NIP
: Sukron Malawi, A.Md Kep

: 19841115200902 1 001
Pangkat/ Gol. : Pengatur Tk I/II D

Jabatan
: Perawat Pelaksana
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 870/393.1/Sarfaskes
telah melakukan pemeriksaan ke sarana pelayanan Kesehatan swasta ats nama : dr. Hj. Dewi Haelasari
dengan alamat : Klinik Faletehan Jl Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kec. Kramatwatu, Kab. Serang - Banten dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut :
HASIL PEMERIKSAAN
1 Bangunan permanen terdiri dari :
-
Ruang pendaftaran/ruang tunggu

Ruang konsultasi dokter
Ruang administrasi
Ruang tindakan
Ruang farmasi
Kamar mandi/wc
Ruangan lainnya ssi kebutuhan
(1)
( 2 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
Ruang PI 1
2 Prasarana Klinik meliputi :

-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Instalasi Listrik
Pemadam kebakaran
Ambulance ( Klinik Rawat inap)
Wastafel
(
v
)
(
v
)
(
v
)
(
v
) terdapat genset
(0 )
( 0 )
( 2 )
(
v
)
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan berdiri
Termometer
( v )
( 2
)
( 2
)
( 0 )
( 2 )
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak suntik
Standar infus
( 1 )
(
v
(
v
(
v
0
)
)
)
- Tong spatel
- Tabung Oksigen & manometer
- Ambu bag
- Kotak anafilaktik syok
- Senter
(
(
(
v
v
v
)
)
)
- Sungkup dan selang O2

- Infus set
- Abocath
(
(
(
v
v
v
)
)
)
- Cateter
- Pot dan urinal
- Kom
- Korentang
- Hand scoon
- Masker
- ..
- ..
v
v
v
)
)
)
)
)
- Buku register pasien
Form Informed Consent
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Form Rujukan
Form Penolakan tindakan
Surat Keterangan Sehat
Surat Keterangan Sakit
(
(
(
(
)
)
)
)
Buku register obat

Buku administrasi lainnya
..
-
Tempat tidur / tempat periksa

Lemari obat
meja dokter
kursi
kursi tunggu
( 2 )
(
1
(
1
(
2
(
4
( 2
)
)
)
)
) set
6 Obat - obatan / alat habis pakai

- Terlampir
Saran - saran
a. Melaporkan kunjungan pasien diterima setiap tanggal 3 bulan berikutnya
b. Untuk pembinaan 2 posyandu dan 1 SD UKS agar menyetorkan uang pembinaan melalui
Bendahara Sarfaskes di Puskesmas Kramatwatu
c. Kelengkapan yang masih kurang/belum ada : kelengkapan administrsi pelayanan, daftar nama obat
d. Alur darurat/evakuasi agar dapat dilengkapi
Penanggung jwb Klinik
dr. Hj. Dewi Haelasari

( dr. Fadlylah Guruh Al Banna )
Petugas Pemeriksa
1 Dr. Robiatun Adawiah, MKM
( )
2 Nana Ruhyana, SKM
( )
3 Sukron Malawi, A.Md Kep

3 Iin Farihatu R
( )
( )
Cheklist pemeriksaan apotek

Nama Apotek
Alamat dan No. Telp
No. Surat Ijin/Masa berlaku
:
:
:
HASIL PEMERIKSAAN
- Milik sendiri/orang lain
(
- Ruang racik dan penyerahan obat
(
- Ruang administrasi dan kamar kerja apotek (
- WC
(
- ..
(
)
)
)
)
)
- Ventilasi
- Sumber air
- Penerangan
- ..
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus
(
(
(
) - Wastafel
) - Pemadam kebakaran 2 buah
) - Saluran pembuangan limbah
(
(
(
)
)
)
- Etiket
- Wadah pengemas dan
- pembungkus untuk penyerahan obat
- Blanko salinan resep
- ..
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
- Buku standar yg diwajibkan

(Farmakofe Ind. edisi terbaru
- ..
5 Perlengkapan
(
(
(
) - Form obat narkotik

) - Papan Nama
)
(
(
)
)
- Timbangan mili gram & anak timbangan

- Timbangan gram dan anak timbangan
- Lemari obat & rak penyimpanan obat
- ..
6 Tenaga Kesehatan
(
(
(
) - Lemari pendingin
) - Lemari narkotik
) - Kumpulan peraturan perundangan
undangan yg berhub dg apotek
(
(
(
)
)
)
(
(
(
)
)
)
Apoteker Pengelola apotek

Apoteker Pendamping
Asisten Apoteker
..
Blanko Faktur dan blanko

nota penjualan
Buku pencatatan Narkotika
Buku pesanan obat
6 Saran - saran
a. .
b. .
c. .
Apoteker Pengelola Apoteker..
(. )
Serang, .
Petugas Pemeriksa
1 .
2 .
3 .
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK GIGI

Nomor : 441.7 /
Pada hari ini
/ PSDK
tanggal

1. Nama
Jabatan
NIP
2. Nama
Jabatan
NIP
3 Nama
Jabatan
:
:
NIP
3 Nama
Jabatan
NIP
:
:
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor..

tanggal
telah melakukan
Pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik :
Alamat
HASIL PEMERIKSAAN
1 Bangunan permanen :
- Ruang tunggu
- Ruang periksa dan suntik
- Ruang administrasi
- Ruang Observasi Pasien
- ..
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
- Ventilasi
- Saluran air limbah
- Sarana air bersih
- Wastafel
- Tempat sampah terpisah
- ..
3 Alat - alat kedokteran gigi
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
a.
Dental unit
Dental chair
Kompressor
Alat diagnosa
kaca Mulut
Sonde
Exavator kecil
Exavator besar
Pinset
b. Alat Pencabutan
Tang Cabut Gigi Anak
c.
Gigi depan RB
Gigi belakang RB
Gigi depan RA
Gigi belakang RA
Sisa akar depan RB
Tang Cabut gigi dewasa
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)

Sisa akar RB
Pemotong tulang
Bein lurus kecil
(
(
(
(
)
)
)
)
d.
Gigi depan RB
Gigi taring RB
Gigi geraham kecil RB
Gigi gerahamRB
Gigi geraham terakhir RB
Sisa akar RB
Gigi depan RA
Gigi taring RA
Bein lurus besar
Alat penambalan
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Gigi geraham kecil RA

Gigi geraham kanan RA
Gigi geraham kiri RA
Gigi geraham terakhir RA
Sisa akar depan RA
Sisa akar bayonet RA
Pengungkit akar ( Cryer ) kiri
Pengungkit akar ( Cryer ) kanan
Pemotong tulang ( Knabel )
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
e.
Bor intan kontraangle

Burnisher besar
Burnisher kecil
Kaca pengaduk cement
Spatula cement
Stoper cement kecil
Stoper cement besar
Alat Skeling
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Sonde lurus
Pengaduk amalgam
Stoper amalgam kecil
Stoper amalgam besar
Plastic Filling
ART Set
Dapen Dis ( Tempat alkohol )
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
f.
Hoe kiri
Hoe kanan
Sikla
Chisel kiri
Chisel kanan
Hook
Alat pendukung
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Sterilisator
Korentang kecil
Gunting gusi
Gunting perban
(
(
(
(
)
)
)
)
tangkai pisau operasi

Mata pisau operasi
Baki alat steril
Toples kapas ( logam )
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
-
Buku
Buku
Buku
Buku
Buku
register pasien
register obat
Register penyakit
Register rujukan
administrasi lainnya
-

Lemari obat
meja dokter
- kursi
6 Saran - saran
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .
Serang, 29 Desember 2010
( .. )
Petugas Pemeriksa
1 Padri As, SE
( )
( )
3 Erna Handayani
( )
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : 441.9 /
/ Yankes

Pada hari ini
tanggal
1. Nama
Jabatan
NIP
2. Nama
Jabatan
NIP
3 Nama
Jabatan
NIP
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Nomor
tanggal
telah melakukan
Pemeriksaan setempat terhadap

Nama RB
Alamat
HASIL PEMERIKSAAN
-
Ruang tunggu
Ruang periksa dan suntik
Ruang administrasi
..
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Wastafel
..
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan dewasa
Termometer
Tong spatel
Ambu bag dan masker resusitasi
Kotak anafilaktik syok
Stetoscope binoculer
Stetoscope monoculer
timbangan anak
pengukur panjang bayi
penghisap lendir
lampu/sorot
penghitung nadi
infus set
tempat kain kotor
tempat placenta
Pot
Bengkok
sikat,sabun di tempatnya
Gergaji obat
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak instrumen dgn tutup
Standar infus
Oksigen dan regulator
Sungkup dan selang O2
alat pemeriksa HB
Set pemeriksaan urine
pita pengukur
Plastik penutup instrumen
handscoon u/ cuci alat
celemek
Masker
pengaman mata
sepatu boot
kertas lakmus
Vacum ekstraktor set
spuitt gliserin
Gunting Verban
IUD kit
inplant kit
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
pincet anatomi
pincet chirurgi
spekulum vagina
kok metal kecil
pengikat tali pusat
pengikat lender
tampon vagina
pemegang jarum
Duk steril
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
4 Alat - alat steril

-
Klem pean
1/2 Klem pocher
Korentang
Gunting tali pusat
Gunting benang
Gunting Episiotomi
Cateter karet/metal
jarum kulit dan otot
benang sutra + catgut
Sarana administrasi
-
Buku register ibu, bayi, anak, KB

Buku register obat
Formulir Informed Consent
Formulir permintaan darah
-

Lemari obat
meja dokter
kursi
.
ANC
Partograp
Persalinan/Nifas&KB
Laporan
Rujukan
surat kelahiran
kematian
5 Bahan pakai habis

-
Kapas
Kain kassa
Plester
Handuk
Pembalut
.
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
6 Saran - saran
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .
Serang, 19 Mei 2010
Penanggung jwb RB
( )
Petugas Pemeriksa
1
( )
( )
( )

DINAS KESEHATAN


Nomor : 445.6 / 211/ Sarfaskes
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat September tahun dua ribu Empat Belas
1. Nama
Jabatan
NIP
2. Nama
Jabatan
NIP
3 Nama
Jabatan
NIP
: Dr. Enik Utmawati

: Kepala Puskesmas
: 19770404 200701 2 011
: Nana Ruhyana, SKM
: Ka Sub Bag TU
: 19690302 199003 2 008
: Feny Yusmayanti
: Asisten Apoteker
: 19800131200312 2 010
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 445.6 / 07.sv/sarfaskes
telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap :
Nama Klinik : Amal Insani
Alamat
: Komp. Harjatani Permai Blok A Nomor 2,4,5,6 Desa Harjatani Kec. Kramatwatu
Kab. Serang
HASIL PEMERIKSAAN
-

Ruang administrasi
Ruang tindakan
Ruang farmasi
Kamar mandi/wc
(1
(1
(
(
(
(
(
TU:
Diisi
Jumlah
dan 2)
)
1 )
3
)
1
)
3
)
3
)

-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Instalasi Listrik
Pemadam kebakaran
Wastafel
(
4
(
1
(
2
(
1
(
1
(
1
(
4
( 10
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan berdiri
Termometer
3
5
3
1
5
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak suntik
Standar infus
- Tong spatel kayu

- Ambu bag bayi
- Senter
- Cateter
- Kom
- Hand scoon
- Nebulizer
- Cek GDS, AS UR, Kolest
-

Buku register obat
..
( 2 box )
(
1
)
(
1
)
(
2
)
( 3 box)
(
10
)
( 4 box )
(
2 )
( 1 )
(
(
(
(
(
(
3
2
3
1
1
1
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
6
3
7
3
10
10
)
)
)
)
Tabung Oksigen & manometer

Infus set anak dan dws
Abocath18,20,22,24,26
Pot urinal
Korentang
Masker
Partus Set

Form Rujukan
-

Lemari obat, alkes, BHP
meja dokter
kursi ruang periksa, obat
Kursi tunggu
)
)

- Lidocain inj 3 amp
- Cat gut 5 box
- Ranitidin inj > 10 amp
- Silk 5 box
- Cimetidin inj > 10 amp
- Betadin
- Ketorolac inj > 10 amp
- Alkohol 70 %
- Neuroboran ijn > 10 amp
- H2O2
dl.
Saran - saran
a. Form penolakan rujukan dan buku register rujukan agar disediakan
b. Wastafel diruang tindakan harus ada
c. Penyediaan tempat sampah medis dan non medis di ruang tindakan
d. Penyediaan Ambubag dewasa di ruang tindakan
e. Penyediaan O2 dan manometer, sungkup dan slang O2 di ruang bersalin
f. Penyediaan Venocath untuk kebidanan no 16 dan atau no 18
g. Melaporankan kunjungan pasien diterima setiap tanggal 3 bulan berikutnya

h. Untuk Pembinaan 2 Posyandu dan 1 Sekolah SD UKS agar menyetorkan uang pembinaan
melalui Bendahara Sarfaskes di Puskesmas
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Petugas Pemeriksa
1 Dr. Enik Utmawati
2 Nana Ruhyana, SKM
( .. )
3 Feny Yusmayanti
3 Iin Farihatu R
230585
(
1
)
( @ 1 box )
(
2
)
(
5
)
( 10
)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
6
)
@ 1 box )
@ 1 box )
2
)
1
)
3 box )
1
)
1
1
1
2
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
( )

DINAS KESEHATAN


Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat September tahun dua ribu Empat Belas
1. Nama
Jabatan
NIP
2. Nama
Jabatan
NIP
3 Nama
Jabatan
NIP
: Dr. Enik Utmawati

: Kepala Puskesmas
: 19770404 200701 2 011
: Nana Ruhyana, SKM
: Ka Sub Bag TU
: 19690302 199003 2 008
: Feny Yusmayanti
: Asisten Apoteker
: 19800131200312 2 010
Nama Klinik : Fadeel Medika

Alamat
: Kp. Pelamunan RT/TW 001/01 Desa Pelamunan Kec. Kramatwatu Kab. Serang
HASIL PEMERIKSAAN
-

Ruang administrasi
Ruang tindakan
Ruang farmasi
Kamar mandi/wc
(
(
(
(
(
(
(
3 )
1
)
1
)
1
)
1
)
2
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
3
2
2
1
1
1
3
7
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
1
3
3
1
2
)
)
)
)
)
TU:
Diisi
Jumlah

-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Instalasi Listrik
Pemadam kebakaran
Wastafel
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan berdiri
Termometer
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak suntik
Standar infus
Tong spatel
(
1
)
Ambu bag
(
2
)
( 1
)
Senter
(
2
)
Cateter
(
3
)
Kom
(
1
)
Hand scoon
(
1 box
Alat Cek GDS, Asam urat, Kolesterol (1 set)
Nebulizer
( 1 )
-

Buku register obat
..
(
(
(
(
(
(
3
2
2
2
1
(
(
(
(
(
(
2
1
3
2
24
)
)
)
)
)

Infus set
Abocath
Pot dan urinal
Korentang
Masker
Tandu

Form Rujukan
-

Lemari obat
meja dokter
kursi
..
)
)
)
)
)
)

- Parasetamol 1 box
- Antalgin 1 box
- Amoxilin tb 1 box
- Cat gut 1 box
- CTM 1 pot
- Silk
- Dexamethason 1 box
- Bisturi
- Cefixime tb 1 box
- Lidocain injeksi 3 amp
1 box
2 set
Saran - saran
d. .
e. .
f. .
g. .
h. .
i. .
j. .
Petugas Pemeriksa
1 Dr. ENIK UTMAWATI
2 NANA RUHYANA, SKM
( .. )
3 FENY YUSMAYANTI
3 Iin Farihatu R
230585
( 1
)
(10,100,100)
(
1
)
(
3
)
(
1
)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
2 )
2, 2 )
3 )
2 )
1 )
1 )
1 box )
1 )
2
2
2
2
2
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
( )

DINAS KESEHATAN


Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Desember tahun dua ribu Empat Belas
1. Nama
: Dr. Pamela Rosalina
Jabatan
: Dokter Umum Puskesmas
NIP
: 19770503201001 2 007
2. Nama
: Nana Ruhyana, SKM
Jabatan
: Ka Sub Bag TU
NIP
: 19690302 199003 1 008
3 Nama
: Feny Yusmayanti
Jabatan
: Asisten Apoteker
NIP
: 19800131200312 2 010
Nama Klinik
Altis Medika
Alamat
: Jl Raya Cilegon Km 2 Link. Serdang Sabrang RT. 01 RW 05 Desa Serdang

Kec. Kramatwatu Kab. Serang, Provinsi Banten
HASIL PEMERIKSAAN
-

Ruang administrasi
Ruang tindakan
Ruang farmasi
Kamar mandi/wc
(2)
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 2 )
Ruang racik 1

-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Instalasi Listrik
Pemadam kebakaran
Wastafel
(
v
)
(
v
)
(
v
)
(
v
)
( 2 )
( 0 )
( 2 )
(
v
)
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan berdiri
Termometer
( v )
( 2
)
( 2
)
( 2 )
( 2 )
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak suntik
Standar infus
Tong spatel
Ambu bag
Senter
Cateter
Kom
Hand scoon
..
(
(
(
(
(
(
(
(
v
v
v
v
)
)
)
)
)
)
)
v
)

Infus set
Abocath
Pot dan urinal
Korentang
Masker
..
-

Buku register obat
..
(
(
(
(
(
(
v
v
v
v
v
)
)
)
)
)

Form Rujukan
-
tempat periksa
Lemari obat
meja dokter
kursi
kursi tunggu
( 2 )
(
1
(
1
(
2
(
4
( 2
)
)
)
)
) set

-
Saran - saran
c. Kelengkapan yang masih kurang/belum ada : (misal : Genset, poster-poster, standar infus, tempat
sampah, Troli, emergency set, alur darurat/evakuasi agar dapat dilengkapi
Petugas Pemeriksa
1 Dr. .
2 .
..
3 ..
3 Iin Farihatu R
230585
(
(
(
(
(
1 )
v
v
v
-
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
v
v
v
v
v
v
(
(
(
(
(
v
v
v
v
v
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
infus, tempat
( )
( )
( )
( )

DINAS KESEHATAN


Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Lima Bulan April tahun dua ribu Lima Belas
1. Nama
: Dr. H. Selamet
Jabatan
NIP
: 19710503 200212 1 004
2. Nama
: Nana Ruhyana, SKM
Jabatan
: Ka Sub Bag TU
NIP
: 19690302 199003 1 008
3 Nama
: Feny Yusmayanti
Jabatan
: Asisten Apoteker
NIP
: 19800131200312 2 010
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 188.4/018/sarfaskes

Nama Klinik
: Fatimah Clinic
Alamat
: Jl Raya Cilegon Km 9 Link. Kramatwatu Kec. Kramatwatu, Serang
HASIL PEMERIKSAAN
-

Ruang administrasi
Ruang tindakan
Ruang farmasi
Kamar mandi/wc
(2)
( 2 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 2 )
Ruang racik 1

-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Instalasi Listrik
Pemadam kebakaran
Wastafel
(
v
)
(
v
)
(
v
)
(
v
) terdapat genset
( 3 )
( 0 )
( 2 )
(
v
)
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan berdiri
Termometer
( v )
( 2
)
( 2
)
( 2 )
( 2 )
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak suntik
Standar infus
(
(
(
(
(
1 )
v
)
v
)
v
)
v
)
- Tong spatel
- Ambu bag
(
(
(
v
v
v
)
)
)
- Tabung Oksigen & manometer

- Sungkup dan selang O2
- Infus set
(
(
(
v
v
v
)
)
)
- Senter
- Abocath
- Cateter
- Pot dan urinal
- Kom
- Korentang
- Hand scoon
- ..
(
(
- Masker
- ..
(
(

Form Rujukan
(
(
(
(
(
v
v
v
)
-

Buku register obat
..
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-

Lemari obat
meja dokter
kursi
kursi tunggu
( 2 )
(
1
(
1
(
2
(
4
( 2
)
)
)
)
) set

- Dipersiapkan ketersediaan apotek
Perijinan menyusul
Saran - saran
c. Kelengkapan yang masih kurang/belum ada : kelengkapan administrsi pelayanan
d. Troli, alur darurat/evakuasi agar dapat dilengkapi
dr. Ledya Lusi Citra

Petugas Pemeriksa
1 Dr. H. Selamet
( )
2 Nana Ruhyana, SKM
( )
3 Feny Yusmayanti
3 Iin Farihatu R
( )
( )

Nama Apotek
Alamat dan No. Telp
: Altis Farma
: Jln Raya Cilegon Km 2, Link. Serdang Sabrang RT 01/ RW 05
Desa Sredang, Kec. Kramatwatu, Kab. Serang, telp 087771705883

:-
HASIL PEMERIKSAAN
(sendiri)
(
v
)
- Ruang administrasi dan kamar kerja apotek(
v
)
- WC
(
1
)
- ..
(
)
- Ventilasi
- Sumber air
- Penerangan
- ..
( v
) - Wastafel
(
v
(alami dan listrik) - Saluran pembuangan limbah
- Etiket
- ..
(
(
(
(

- ..
5 Perlengkapan

6 Tenaga Kesehatan
(
(

Apoteker Pendamping
Asisten Apoteker
..
(
(
(
v
v
v
v
)
)
)
)

nota penjualan
Buku pesanan obat

- Papan Nama
)
) - Lemari narkotik
( 2 ) - Kumpulan peraturan perundangan
v
v
v
)
)
)
6 Saran - saran
a. Kelengkapan yang belum tersedia : Copi resep, buku pemakaian obat bafza, timbangan analitik
tempat sampah di ruang racik, pot salep, penyimpanan obat keras masih dipajang
di etalase, belum ada genset.
b. Agar kekurangan yang ada bisa dilengkapi
Apoteker Pengelola Apotek
Andi Asriani Yahya, S.Farm
Serang, 11 Des 2014

Petugas Pemeriksa
1 Dr. Pamela Rosalina
2 Nana Ruhyana, SKM
3 Feny Yusmayanti
)
2
( 2 )
(
(
(
(
v
v
)
)
)
)
(
(
v
v
)
)
(
(
(
v
v
)
)
)

DINAS KESEHATAN


Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Lima Bulan April tahun dua ribu Lima Belas
1.
2.
Nama
: Dr. H. Selamet
Jabatan
NIP
: 19710503 200212 1 004
Nama
: Nana Ruhyana, SKM
Jabatan
: Ka Sub Bag TU
NIP
: 19690302 199003 1 008
Nama
: Feny Yusmayanti
Jabatan
: Asisten Apoteker
NIP
: 19800131200312 2 010
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 188.4/018/sarfaskes

Nama Klinik
: Fatimah Clinic
Alamat
: Jl Raya Cilegon Km 9 Link. Kramatwatu Kec. Kramatwatu, Serang
HASIL PEMERIKSAAN
Bangunan permanen terdiri dari :

-
Ruang pendaftaran/ ( 1 )
Ruang konsultasi do( 2 )
Ruang administrasi ( 0 )
Ruang tindakan
( 1 )
Ruang farmasi
( 1 )
Kamar mandi/wc ( 1 )
Ruangan lainnya ss Ruang racik 1
Prasarana Klinik meliputi :

-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Instalasi Listrik
(
(
(
(
v
v
v
v
)
)
)
)
Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan berdiri
Termometer
Tong spatel
(
Ambu bag
(
Kotak anafilaktik sy (
Senter
(
Cateter
(
Kom
(
Hand scoon
(
v
v
v
v
v
v
v
)
)
)
)
)
)
)
)
Buku register pasie (

Buku register obat (
Buku Register penya(
Buku Register rujuk(
Buku administrasi l (
v
v
v
v
)
)
)
)
)
)
Perlengkapan meubelair
-
( v )
( 2
)
( 2
)
( 1 )
( 1 )
Refleks hamm(
Spuit 1cc, 3c (
Sterilisator (
Bak suntik (
Standar infus(
1 )
v
2
v
v
)
)
)
)
Tabung Oksi (
Sungkup dan(
Infus set
(
Abocath
(
Pot dan urina(
Korentang
(
Masker
(
(
v
v
v
v
v
v
v
)
)
)
)
)
)
)
Form Informe(
Form Rujuka (
Form Penolak(
Surat Ketera (
Surat Keteran(
v
v
v
v
v
Sarana administrasi
-
Pemadam kebakara ( 1
)
Ambulance ( Klinik ( 0 )
Wastafel
( 3 )
Tempat sampah terp(
v
)
Tempat tidur / temp (

Lemari status pasie (
Lemari obat
(
meja dokter
(
kursi
(
kursi tunggu
(
Obat - obatan / alat habis pakai

-
Tersedia apotek
2
v
5
2
5
2
)
)
)
)
)
)
set
)
)
)
)
)

Nama Apotek
Alamat dan No. Telp
: Kimia Farma Kramatwatu

: Jalan Raya Cilegon Km 8 Kramatwatu, Kab. Serang
:-
HASIL PEMERIKSAAN
( sendiri
(
v
- Ruang administrasi dan kamar kerja apotek(
v
- WC
(
v
- ..
(
)
)
)
)
)
- Ventilasi
(
v
) - Wastafel
- Sumber air
( PAM
- Penerangan
(listrik, alamiah, generator) - Saluran pembuangan limbah
- ..
(
(
(
- Etiket
- ..
(
(
) - Blanko Faktur dan blanko

) - nota penjualan
- Buku pencatatan Narkotika
) - Buku pesanan obat
(
(
(
(
v
v
v
v
)
)
)
)

MIMS, UU Kefarm
5 Perlengkapan

- Papan Nama
(
(
v
-
)
)
(
(
(
v
v
v
)
)
)

- ..
6 Tenaga Kesehatan
-

Apoteker Pendamping
Asisten Apoteker
..
v
v
(
(
(
(
'1 ) - Lemari pendingin

'1
) - Lemari narkotik
( 7 ) - Kumpulan peraturan perundangan
'1
'1
( 2
)
)
)
a. Untuk pembinaan 2 posyandu dan 1 SD UKS agar menyetorkan uang pembinaan melalui
b. Bendahara Sarfaskes di Puskesmas Kramatwatu
c. Agar kekurangan yang ada bisa dilengkapi
Metha Corry Lauren, S.Farm, Apt
)
)
)
(2)
6 Saran - saran
v
v
v
Serang,15 Desember 2014

Petugas Pemeriksa
1 Dr. Pamela Rosalina
2 Feny Yusmayanti

Nama Apotek
Alamat dan No. Telp
: Fatimah
: Ruko Griya Fatimah No. 2 Jln Raya Serang - Cilegon KM 9
Kramatwatu, Serang, Banten
:-
HASIL PEMERIKSAAN
Ruang administrasi dan kamar kerja
- apoteker
- WC
- ..
(sendiri)
( v )
( v )
( 1 )
(
)
- Ventilasi
- Sumber air
- Penerangan (alami dan listrik)
- ..
( v ) - Wastafel
( v ) - Pemadam kebakaran 2 bu
- Saluran pembuangan lim
(v )
(3 )
(v )
- Etiket
- ..
(
(
(
(
(
(
(
(

v
v
v
v
)
)
)
)

nota penjualan
Buku pencatatan Narkotik
Buku pesanan obat
( v ) - Form obat narkotik

- Papan Nama
v
v
v
)
)
)
)
( - )
( - )

- ..
5 Perlengkapan
( v )

6 Tenaga Kesehatan
( v ) - Lemari pendingin
( v )
( - ) - Lemari narkotik
(v )
( v ) - Kumpulan peraturan peru ( v )

Apoteker Pendamping
Asisten Apoteker
..
( v )
( v )
( v )
6 Saran - saran
a. Kelengkapan yang belum tersedia : buku pemakaian obat nafza,
tempat sampah di ruang racik, daftar ketenagaan, poster kesehatan
b. Agar kekurangan bisa dilengkapi
Nurmayasari, S.Farm, Apt.
Serang, 19 Juni 2015

Petugas Pemeriksa
1 Dr. Robiatun Adawiah, M (
2 Nana Ruhyana, SKM
3 Feny Yusmayanti

DINAS KESEHATAN


Pada hari ini Rabu tanggal tujuh belas September tahun dua ribu Empat Belas
1. Nama
: Dr. Pamela Rosalina
Jabatan
NIP
: 19770503201001 2 007
2. Nama
: Nana Ruhyana, SKM
Jabatan
: Ka Sub Bag TU
NIP
: 19690302 199003 1 008
3 Nama
: Feny Yusmayanti
Jabatan
: Asisten Apoteker
NIP
: 19800131200312 2 010
Nama Klinik : Murasaki Medika

Alamat
: Perum Pejaten Mas Blok C-1 Kramatwatu - Serang
HASIL PEMERIKSAAN
-

Ruang administrasi
Ruang tindakan
Ruang farmasi
Kamar mandi/wc
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)

-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Instalasi Listrik
Pemadam kebakaran
Wastafel
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan berdiri
Termometer
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak suntik
Standar infus
Tong spatel
Ambu bag
Senter
Cateter
Kom
Hand scoon
..
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)

Infus set
Abocath
Pot dan urinal
Korentang
Masker
..
-

Buku register obat
..

Form Rujukan
-

Lemari obat
meja dokter
kursi
..

- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
Saran - saran
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
Petugas Pemeriksa
1 Padri As, SE
( .. )
3 Erna Handayani
3 Iin Farihatu R
230585
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
( )
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : 441.9 /
/ Yankes

Pada hari ini senin tanggal Empat bulan April Tahun Dua ribu Sebelas
1. Nama
: Drg. Satria Lasnan
Jabatan
: Kasie Regulasi Sarana Kesehatan
NIP
: 19680826 200212 1 005
2. Nama
: Iin Farihatu
Jabatan
: Pel Yankes
NIP
: 19810311200501 2 002
3 Nama
: Erna Handayani, Amd Kep
Jabatan
: Pel Yankes
NIP
: 19780808 200502 2 008
tanggal dua puluh tujuh bulan agustus tahun dua ribu sepuluh telah melakukan
Pemeriksaan setempat terhadap
Nama RB
: Do'a bersama
Alamat
: Sentul Kragilan Serang
HASIL PEMERIKSAAN
-
Ruang tunggu
Ruang periksa dan suntik
Ruang administrasi
..
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Wastafel
..
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan dewasa
Termometer
Tong spatel
Ambu bag dan masker resusitasi
Stetoscope binoculer
Stetoscope monoculer
timbangan anak
pengukur panjang bayi
penghisap lendir
lampu/sorot
penghitung nadi
infus set
tempat kain kotor
tempat placenta
Pot
Bengkok
sikat,sabun di tempatnya
Gergaji obat
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak instrumen dgn tutup
Standar infus
Oksigen dan regulator
alat pemeriksa HB
Set pemeriksaan urine
pita pengukur
Plastik penutup instrumen
handscoon u/ cuci alat
celemek
Masker
pengaman mata
sepatu boot
kertas lakmus
Vacum ekstraktor set
spuitt gliserin
Gunting Verban
IUD kit
inplant kit
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
pincet anatomi
pincet chirurgi
spekulum vagina
kok metal kecil
pengikat tali pusat
pengikat lender
tampon vagina
pemegang jarum
Duk steril
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
4 Alat - alat steril

-
Klem pean
1/2 Klem pocher
Korentang
Gunting tali pusat
Gunting benang
Gunting Episiotomi
Cateter karet/metal
jarum kulit dan otot
benang sutra + catgut
Sarana administrasi
-
Buku register ibu, bayi, anak, KB

Buku register obat
Formulir Informed Consent
Formulir permintaan darah
-

Lemari obat
meja dokter
kursi
.
ANC
Partograp
Persalinan/Nifas&KB
Laporan
Rujukan
surat kelahiran
kematian
5 Bahan pakai habis

-
Kapas
Kain kassa
Plester
Handuk
Pembalut
.
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
6 Saran - saran
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .
Serang, 19 Mei 2010
Penanggung jwb RB Do'a Bersama
( )
Petugas Pemeriksa
1 drg. Agus Sukmayadi
( )
2 Aslihah A, SKM
( )
3 Erna Handayani, Amd.Kep
( )

Nomor : 441.9 /
/ Yankes
Pada hari ini kamis tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun dua ribu dua belas
1. Nama
: Padri AS
Jabatan
: Staff PSDK
NIP
: 19690102 199103 1 006
2. Nama
: Juanah
Jabatan
: Staff PSDK
NIP
: 19710423 199303 2 003
3 Nama
: Iin Farihatu, Amk
Jabatan
: Staff PSDK
NIP
: 19810311 200501 2 002
Nama Klinik
: Klinik Mitra Medika
Alamat
: PT. EAGLE NICE INDONESIA, Jl. Raya Serang KM 70 Kec. Kibin - Serang
HASIL PEMERIKSAAN
-

Ruang administrasi
Ruang tindakan
Ruang farmasi
Kamar mandi/wc
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)

-
Ventilasi
Saluran air limbah
Sarana air bersih
Instalasi Listrik
Pemadam kebakaran
Wastafel
3 Alat - alat medis

-
Minor surgery
Tensi meter
Stetoscope
Timbangan berdiri
Termometer
Refleks hammer
Spuit 1cc, 3cc, 5cc
Sterilisator
Bak suntik
Standar infus
Tong spatel
Ambu bag
Senter
Cateter
Kom
Hand scoon
..
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)

Infus set
Abocath
Pot dan urinal
Korentang
Masker
..
-

Buku register obat
..

Form Rujukan
-

Lemari obat
meja dokter
kursi
..

- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
- ..
Saran - saran
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
Penanggung jwb Klinik Banna Farma
Serang, 09 Februari 2012

Petugas Pemeriksa
1 Padri AS
2 Juanah
3 Iin Farihatu R
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
2. Nama/Pegawai yang diperintahkan
Dwi Martini, Amd.Kep

NIP. 19810903 200604 2 015
3. a.
b.
Pangkat dan Golongan Ruang Gaji

menurut PP No. 6 Tahun 1997
Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas
Pengatur / II.c
Staff Yankes
c.
Monitoring, evaluasi dan pelaporan Program
Obat dan perbekalan Kesehatan
5. Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Umum / Dinas
6. a. Tempat Berangkat
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Tempat Tujuan
Klinik Mitra Keluarga Kibin
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
09 November 2009
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*)
09 November 2009
8.
Pengikut :
Nama
Tanggal Lahir
Keterangan
1. 2. 3. 9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
a.
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
b.
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Dikeluarkan d: Serang
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang,
09 November 2009
Dr. H. Agus Gusmara A, M.Kes

NIP. 19580815 198903 1 008
Keterangan
smara A, M.Kes
5 198903 1 008

Nama Apotek
Alamat dan No. Telp
:
:
:
HASIL PEMERIKSAAN
(
(
- Ruang administrasi dan kamar kerja apotek (
- WC
(
- ..
(
)
)
)
)
)
- Ventilasi
- Sumber air
- Penerangan
- ..
(
(
(
) - Wastafel
) - Saluran pembuangan limbah
(
(
(
)
)
)
- Etiket
- ..
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)

- ..
5 Perlengkapan
(
(
(

) - Papan Nama
)
(
(
)
)

- ..
6 Tenaga Kesehatan
(
(
(
) - Lemari narkotik
) - Kumpulan peraturan perundangan
(
(
(
)
)
)
(
(
(
)
)
)

Apoteker Pendamping
Asisten Apoteker
..

nota penjualan
Buku pesanan obat
6 Saran - saran
a. .
b. .
c. .
Apoteker Pengelola Apoteker..
(. )
Serang, .
Petugas Pemeriksa
1 .
2 .
3 .

Berita Acara Pemeriksaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Pemeriksaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA PRAKTEK DOKTER GIGI

Pada hari ini .. tanggal

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor..

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

3 Alat - alat kedokteran gigi

c. Tang Cabut gigi dewasa

ket. : diisi jumlah alatnya

- Bein lurus besar

ket. : diisi jumlah alatnya

Bor intan kontraangle

Buku register pasien

ket. : diisi jumlah alatnya

ket. : diisi jumlahnya

Serang, 29 Desember 2010

2 Iin Farihatu R, AMK

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

PUSKESMAS DTP KRAMATWATU