BERITA ACARA PRAKTEK DOKTER GIGI

Nomor : 441.7 / / PSDK

Pada hari ini ……….. tanggal ……………………………………………

kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
NIP : ………………………..
2. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
NIP : ………………………..

3 Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
NIP : ………………………..
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor……..
tanggal ………………………………………. telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Kdrg :………………….

Alamat : …………………

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen :
- Ruang tunggu ( )
- Ruang periksa dan tindakan ( )
- Ruang administrasi ( )
- Ruang Observasi Pasien ( )
- Ruang PI ( )
- Toilet pasien ( )

2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( )
- Saluran air limbah ( )
- Sarana air bersih ( )
- Wastafel ( )
- Tempat sampah terpisah ( )
- Pembuangan air limbah ( )

3 Alat - alat kedokteran gigi

- Dental unit ( )
- Dental stool ( )
- Kompresor ( )

a. Alat diagnosa
- kaca Mulut
- Sonde ( )
- Excavator kecil ( )
- Excavator besar ( )
- Pinset ( )

b. Alat Pencabutan
Tang Cabut Gigi Anak ket. : diisi jumlah alatnya
- Gigi depan RB ( ) - Sisa akar belakang RB ( )
 - Gigi belakang RB ( ) - Sisa akar RB ( )
- Gigi depan RA ( ) - Pemotong tulang ( )
- Gigi belakang RA ( ) - Bein lurus kecil ( )
- Sisa akar depan RB ( )

c. Tang Cabut gigi dewasa ket. : diisi jumlah alatnya

- Gigi depan RB ( ) - Gigi geraham kecil RA ( )
- Gigi taring RB ( ) - Gigi geraham kanan RA ( )
- Gigi geraham kecil RB ( ) - Gigi geraham kiri RA ( )
- Gigi geraham RB ( ) - Gigi geraham terakhir RA ( )
- Gigi geraham terakhir RB ( ) - Sisa akar depan RA ( )
- Sisa akar RB ( ) - Sisa akar bayonet RA ( )
- Sisa akar belakang RB ( ) - Pengungkit akar ( Cryer ) kiri ( )
- Gigi depan RA ( ) - Pengungkit akar ( Cryer ) kanan ( )
- Gigi taring RA ( ) - Pemotong tulang ( Knabel ) ( )
- Bein lurus besar ( )

d. Alat penambalan ket. : diisi jumlah alatnya

- Bor intan kontraangle ( ) - Sonde lurus ( )
- Burnisher besar ( ) - Pengaduk amalgam ( )
- Burnisher kecil ( ) - Stoper amalgam kecil ( )
- Kaca pengaduk cement ( ) - Stoper amalgam besar ( )
- Spatula cement ( ) - Plastic Filling ( )
- Stoper cement kecil ( ) - ART Set ( )
- Stoper cement besar ( ) - Dapen Dis ( Tempat alkohol ) ( )

e. Alat Skeling ket. : diisi jumlah alatnya

- Hoe kiri ( )
- Hoe kanan ( )
- Sickle ( )
- Chisel kiri ( )
- Chisel kanan ( )
- Hook ( )

f. Alat pendukung ket. : diisi jumlah alatnya

- Sterilisator ( ) - tangkai pisau operasi ( )
- Korentang kecil ( ) - Mata pisau operasi ( )
- Gunting gusi ( ) - Baki alat steril ( )
- Gunting perban ( ) - Toples kapas ( logam ) ( )

4 Sarana administrasi ket. : diisi jumlahnya

- Buku register pasien ( )
- Buku register obat ( )
- Buku Register penyakit ( )
- Buku Register rujukan ( )
- Informed Consent ( )
- Resep ( )
- Kuitansi ( )
- Buku administrasi lainnya ( )

5 Perlengkapan meubelair ket. : diisi jumlahnya

- Tempat periksa ( )
- Lemari status pasien ( )
- Lemari obat ( )
- meja dokter ( )
- kursi dokter ( )
- kursi tunggu ( )

6 Saran - saran
 a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
f. ………………………………………………………………………….

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, 29 Desember 2010

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

1 Padri As, SE ( …………… )

2 Iin Farihatu R, AMK ( …………… )

( drg………………………………….. ) 3 Erna Handayani ( …………… )

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu-Serang ( telpon (0254) 230585
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK

Nomor : 445.6/ 394/ Sarfaskes

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh Bulan September tahun dua ribu Lima Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Robiatun Adawiah, MKM
NIP : 19731105 200312 2 012
Pangkat/ Gol. : Pembina/IV a
Jabatan : Dokter Madya

2. Nama : Nana Ruhyana, SKM

NIP : 19690302 199003 1 008
Pangkat/ Gol. : Penata Tk I/III D
Jabatan : Ka Sub Bag TU

3 Nama : Sukron Malawi, A.Md Kep

NIP : 19841115200902 1 001
Pangkat/ Gol. : Pengatur Tk I/II D
Jabatan : Perawat Pelaksana
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 870/393.1/Sarfaskes
telah melakukan pemeriksaan ke sarana pelayanan Kesehatan swasta ats nama : dr. Hj. Dewi Haelasari
dengan alamat : Klinik Faletehan Jl Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kec. Kramatwatu, Kab. Serang - Ban-
ten dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Ruang pendaftaran/ruang tunggu (1)
- Ruang konsultasi dokter ( 2 )
- Ruang administrasi ( 1 )
- Ruang tindakan ( 1 )
- Ruang farmasi ( 1 )
- Kamar mandi/wc ( 1 )
- Ruangan lainnya ssi kebutuhan Ruang PI 1

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( v )
- Saluran air limbah ( v )
- Sarana air bersih ( v )
- Instalasi Listrik ( v ) terdapat genset
- Pemadam kebakaran (0 )
- Ambulance ( Klinik Rawat inap) ( 0 )
- Wastafel ( 2 )
- Tempat sampah terpisah ( v )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( v ) - Refleks hammer ( 1 )
- Tensi meter ( 2 ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc ( v )
- Stetoscope ( 2 ) - Sterilisator ( v )
- Timbangan berdiri ( 0 ) - Bak suntik ( v )
- Termometer ( 2 ) - Standar infus 0

- Tong spatel ( v ) - Tabung Oksigen & manometer ( v )

- Ambu bag ( v ) - Sungkup dan selang O2 ( v )
- Kotak anafilaktik syok ( v ) - Infus set ( v )
 - Senter ( v ) - Abocath ( v )
- Cateter ( v ) - Pot dan urinal ( v )
- Kom ( v ) - Korentang ( v )
- Hand scoon ( v ) - Masker ( v )
- ……………………………….. ( ) - ……………………………….. ( )

4 Sarana administrasi
- Buku register pasien ( - ) Form Informed Consent ( - )
- Buku register obat ( - ) Form Rujukan ( - )
- Buku Register penyakit ( - ) Form Penolakan tindakan ( - )
- Buku Register rujukan ( - ) Surat Keterangan Sehat ( - )
- Buku administrasi lainnya ( - ) Surat Keterangan Sakit ( - )
- ……………………………….. ( - )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( 2 )
- Lemari status pasien ( 1 )
- Lemari obat ( 1 )
- meja dokter ( 2 )
- kursi ( 4 )
- kursi tunggu ( 2 ) set

6 Obat - obatan / alat habis pakai

- Terlampir

Saran - saran
a. Melaporkan kunjungan pasien diterima setiap tanggal 3 bulan berikutnya
b. Untuk pembinaan 2 posyandu dan 1 SD UKS agar menyetorkan uang pembinaan melalui
Bendahara Sarfaskes di Puskesmas Kramatwatu
c. Kelengkapan yang masih kurang/belum ada : kelengkapan administrsi pelayanan, daftar nama obat
d. Alur darurat/evakuasi agar dapat dilengkapi

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb Klinik 1 Dr. Robiatun Adawiah, MKM ( …………… )

2 Nana Ruhyana, SKM ( …………… )

dr. Hj. Dewi Haelasari 3 Sukron Malawi, A.Md Kep ( …………… )

( dr. Fadlylah Guruh Al Banna ) 3 Iin Farihatu R ( …………… )
 Cheklist pemeriksaan apotek

Nama Apotek :
Alamat dan No. Telp :
No. Surat Ijin/Masa berlaku :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Milik sendiri/orang lain ( )
- Ruang racik dan penyerahan obat ( )
- Ruang administrasi dan kamar kerja apotek ( )
- WC ( )
- ……………………………….. ( )
2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( ) - Wastafel ( )
- Sumber air ( ) - Pemadam kebakaran 2 buah ( )
- Penerangan ( ) - Saluran pembuangan limbah ( )
- ………………………………..
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus
- Etiket ( ) - Blanko Faktur dan blanko ( )
- Wadah pengemas dan ( ) - nota penjualan ( )
- pembungkus untuk penyerahan obat ( ) - Buku pencatatan Narkotika ( )
- Blanko salinan resep ( ) - Buku pesanan obat ( )
- ………………………………..
4 Sarana administrasi
- Buku standar yg diwajibkan ( ) - Form obat narkotik ( )
(Farmakofe Ind. edisi terbaru ( ) - Papan Nama ( )
- Buku administrasi lainnya ( )
- ………………………………..
5 Perlengkapan
- Timbangan mili gram & anak timbangan ( ) - Lemari pendingin ( )
- Timbangan gram dan anak timbangan ( ) - Lemari narkotik ( )
- Lemari obat & rak penyimpanan obat ( ) - Kumpulan peraturan perundangan ( )
- ……………………………….. undangan yg berhub dg apotek
6 Tenaga Kesehatan
- Apoteker Pengelola apotek ( )
- Apoteker Pendamping ( )
- Asisten Apoteker ( )
- ………………………………..
6 Saran - saran
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….

Serang, …………………….
Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa
Apoteker Pengelola Apoteker……………………….. 1 ………………………………. ( )

2 ………………………………. ( )

(……………………………………. ) 3 ………………………………. ( )
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK GIGI
Nomor : 441.7 / / PSDK

Pada hari ini tanggal

kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
NIP :
2. Nama :
Jabatan :
NIP :

3 Nama :
Jabatan :
NIP :
3 Nama :
Jabatan :
NIP :
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor……..
tanggal telah melakukan
Pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik :
Alamat :

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen :
- Ruang tunggu ( )
- Ruang periksa dan suntik ( )
- Ruang administrasi ( )
- Ruang Observasi Pasien ( )
- ……………………………….. ( )
2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( )
- Saluran air limbah ( )
- Sarana air bersih ( )
- Wastafel ( )
- Tempat sampah terpisah ( )
- ……………………………….. ( )
3 Alat - alat kedokteran gigi
- Dental unit ( )
- Dental chair ( )
- Kompressor ( )
a. Alat diagnosa
- kaca Mulut
- Sonde ( )
- Exavator kecil ( )
- Exavator besar ( )
- Pinset ( )

b. Alat Pencabutan
Tang Cabut Gigi Anak
- Gigi depan RB ( ) - Sisa akar belakang RB ( )
- Gigi belakang RB ( ) - Sisa akar RB ( )
 - Gigi depan RA ( ) - Pemotong tulang ( )
- Gigi belakang RA ( ) - Bein lurus kecil ( )
- Sisa akar depan RB ( )
c. Tang Cabut gigi dewasa
- Gigi depan RB ( ) - Gigi geraham kecil RA ( )
- Gigi taring RB ( ) - Gigi geraham kanan RA ( )
- Gigi geraham kecil RB ( ) - Gigi geraham kiri RA ( )
- Gigi gerahamRB ( ) - Gigi geraham terakhir RA ( )
- Gigi geraham terakhir RB ( ) - Sisa akar depan RA ( )
- Sisa akar RB ( ) - Sisa akar bayonet RA ( )
- Sisa akar belakang RB ( ) - Pengungkit akar ( Cryer ) kiri ( )
- Gigi depan RA ( ) - Pengungkit akar ( Cryer ) kanan ( )
- Gigi taring RA ( ) - Pemotong tulang ( Knabel ) ( )
- Bein lurus besar ( )
d. Alat penambalan
- Bor intan kontraangle ( ) - Sonde lurus ( )
- Burnisher besar ( ) - Pengaduk amalgam ( )
- Burnisher kecil ( ) - Stoper amalgam kecil ( )
- Kaca pengaduk cement ( ) - Stoper amalgam besar ( )
- Spatula cement ( ) - Plastic Filling ( )
- Stoper cement kecil ( ) - ART Set ( )
- Stoper cement besar ( ) - Dapen Dis ( Tempat alkohol ) ( )
e. Alat Skeling
- Hoe kiri ( )
- Hoe kanan ( )
- Sikla ( )
- Chisel kiri ( )
- Chisel kanan ( )
- Hook ( )
f. Alat pendukung
- Sterilisator ( ) - tangkai pisau operasi ( )
- Korentang kecil ( ) - Mata pisau operasi ( )
- Gunting gusi ( ) - Baki alat steril ( )
- Gunting perban ( ) - Toples kapas ( logam ) ( )

4 Sarana administrasi
- Buku register pasien ( )
- Buku register obat ( )
- Buku Register penyakit ( )
- Buku Register rujukan ( )
- Buku administrasi lainnya ( )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( )
- Lemari status pasien ( )
- Lemari obat ( )
- meja dokter ( )
- kursi ( )

6 Saran - saran
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
f. ………………………………………………………………………….
demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Serang, 29 Desember 2010

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb Klinik 1 Padri As, SE ( …………… )

2 Iin Farihatu R, AMK ( …………… )

( ……………………………………….. ) 3 Erna Handayani ( …………… )

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor : 441.9 / / Yankes

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pada hari ini tanggal
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
NIP :

2. Nama :
Jabatan :
NIP :

3 Nama :
Jabatan :
NIP :

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Nomor ……………
tanggal telah melakukan
Pemeriksaan setempat terhadap

Nama RB :
Alamat :

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Ruang tunggu ( )
- Ruang periksa dan suntik ( )
- Ruang administrasi ( )
- Ruang Observasi Pasien ( )
- ……………………………….. ( )

2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( )
- Saluran air limbah ( )
- Sarana air bersih ( )
- Wastafel ( )
- Tempat sampah terpisah ( )
- ……………………………….. ( )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( ) - Refleks hammer ( )
- Tensi meter ( ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc ( )
- Stetoscope ( ) - Sterilisator ( )
 - Timbangan dewasa ( ) - Bak instrumen dgn tutup ( )
- Termometer ( ) - Standar infus ( )
- Tong spatel ( ) - Oksigen dan regulator ( )
- Ambu bag dan masker resusitasi ( ) - Sungkup dan selang O2 ( )
- Kotak anafilaktik syok ( ) - alat pemeriksa HB ( )
- Stetoscope binoculer ( ) - Set pemeriksaan urine ( )
- Stetoscope monoculer ( ) - pita pengukur ( )
- timbangan anak ( ) - Plastik penutup instrumen ( )
- pengukur panjang bayi ( ) - handscoon u/ cuci alat ( )
- penghisap lendir ( ) - celemek ( )
- lampu/sorot ( ) - Masker ( )
- penghitung nadi ( ) - pengaman mata ( )
- infus set ( ) - sepatu boot ( )
- tempat kain kotor ( ) - kertas lakmus ( )
- tempat placenta ( ) - Vacum ekstraktor set ( )
- Pot ( ) - spuitt gliserin ( )
- Bengkok ( ) - Gunting Verban ( )
- sikat,sabun di tempatnya ( ) - IUD kit ( )
- Gergaji obat ( ) - inplant kit ( )

4 Alat - alat steril

- Klem pean ( ) - pincet anatomi ( )
- 1/2 Klem pocher ( ) - pincet chirurgi ( )
- Korentang ( ) - spekulum vagina ( )
- Gunting tali pusat ( ) - kok metal kecil ( )
- Gunting benang ( ) - pengikat tali pusat ( )
- Gunting Episiotomi ( ) - pengikat lender ( )
- Cateter karet/metal ( ) - tampon vagina ( )
- jarum kulit dan otot ( ) - pemegang jarum ( )
- benang sutra + catgut ( ) - Duk steril ( )

Sarana administrasi
- Buku register ibu, bayi, anak, KB ( ) - Formulir ANC ( )
- Buku register obat ( ) - Formulir Partograp ( )
- Buku Register penyakit ( ) - Formulir Persalinan/Nifas&KB ( )
- Buku Register rujukan ( ) - Formulir Laporan ( )
- Buku administrasi lainnya ( ) - Formulir Rujukan ( )
- Formulir Informed Consent ( ) - Formulir surat kelahiran ( )
Formulir permintaan darah ( ) - Formulir kematian ( )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( )
- Lemari status pasien ( )
- Lemari obat ( )
- meja dokter ( )
- kursi ( )
- …………………. ( )

5 Bahan pakai habis

- Kapas ( )
- Kain kassa ( )
- Plester ( )
- Handuk ( )
- Pembalut ( )
- …………………. ( )

6 Saran - saran
a. ………………………………………………………………………….
 b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
f. ………………………………………………………………………….

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Serang, 19 Mei 2010

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb RB 1 ( …………… )

2 ( …………… )

( ………………………………………… ) 3 ( …………… )
……… )

……… )

……… )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu-Serang ( telpon (0254) 230585

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK

Nomor : 445.6 / 211/ Sarfaskes

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat September tahun dua ribu Empat Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Enik Utmawati
Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 19770404 200701 2 011

2. Nama : Nana Ruhyana, SKM

Jabatan : Ka Sub Bag TU
NIP : 19690302 199003 2 008

3 Nama : Feny Yusmayanti

Jabatan : Asisten Apoteker
NIP : 19800131200312 2 010

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 445.6 / 07.sv/sarfaskes
telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik : Amal Insani

Alamat : Komp. Harjatani Permai Blok A Nomor 2,4,5,6 Desa Harjatani Kec. Kramatwatu
Kab. Serang
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN
1 Bangunan permanen terdiri dari :
TU:
- Ruang pendaftaran/ruang tunggu (1 dan 2) Diisi Jumlah
- Ruang konsultasi dokter (1 )
- Ruang administrasi ( 1 )
- Ruang tindakan ( 3 )
- Ruang farmasi ( 1 )
- Kamar mandi/wc ( 3 )
- Ruangan lainnya ssi kebutuhan ( 3 )

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( 4 )
- Saluran air limbah ( 1 )
- Sarana air bersih ( 2 )
- Instalasi Listrik ( 1 )
- Pemadam kebakaran ( 1 )
- Ambulance ( Klinik Rawat inap) ( 1 )
- Wastafel ( 4 )
- Tempat sampah terpisah ( 10 )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( 3 ) - Refleks hammer
- Tensi meter ( 5 ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc
- Stetoscope ( 3 ) - Sterilisator
- Timbangan berdiri ( 1 ) - Bak suntik
- Termometer ( 5 ) - Standar infus

- Tong spatel kayu ( 2 box ) - Tabung Oksigen & manometer

- Ambu bag bayi ( 1 ) - Sungkup dan selang O2
- Kotak anafilaktik syok ( 1 ) - Infus set anak dan dws
 - Senter ( 2 ) - Abocath18,20,22,24,26
- Cateter ( 3 box) - Pot urinal
- Kom ( 10 ) - Korentang
- Hand scoon ( 4 box ) - Masker
- Nebulizer ( 2 ) - Partus Set
- Cek GDS, AS UR, Kolest ( 1 )
4 Sarana administrasi
- Buku register pasien ( 3 ) Form Informed Consent
- Buku register obat ( 2 ) Form Rujukan
- Buku Register penyakit ( 3 ) Form Penolakan tindakan
- Buku Register rujukan ( 1 ) Surat Keterangan Sehat
- Buku administrasi lainnya ( 1 ) Surat Keterangan Sakit
- ……………………………….. ( 1 )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( 6 )
- Lemari status pasien ( 3 )
- Lemari obat, alkes, BHP ( 7 )
- meja dokter ( 3 )
- kursi ruang periksa, obat ( 10 )
- Kursi tunggu ( 10 )

6 Obat - obatan / alat habis pakai

- Lidocain inj 3 amp - Cat gut 5 box
- Ranitidin inj > 10 amp - Silk 5 box
- Cimetidin inj > 10 amp - Betadin
- Ketorolac inj > 10 amp - Alkohol 70 %
- Neuroboran ijn > 10 amp - H2O2
dl.
Saran - saran
a. Form penolakan rujukan dan buku register rujukan agar disediakan
b. Wastafel diruang tindakan harus ada
c. Penyediaan tempat sampah medis dan non medis di ruang tindakan
d. Penyediaan Ambubag dewasa di ruang tindakan
e. Penyediaan O2 dan manometer, sungkup dan slang O2 di ruang bersalin
f. Penyediaan Venocath untuk kebidanan no 16 dan atau no 18
g. Melaporankan kunjungan pasien diterima setiap tanggal 3 bulan berikutnya
h. Untuk Pembinaan 2 Posyandu dan 1 Sekolah SD UKS agar menyetorkan uang pembinaan
melalui Bendahara Sarfaskes di Puskesmas
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb Klinik 1 Dr. Enik Utmawati

2 Nana Ruhyana, SKM

( ……………………………………….. ) 3 Feny Yusmayanti

( dr. Fadlylah Guruh Al Banna ) 3 Iin Farihatu R
230585

( 1 )
( @ 1 box )
( 2 )
( 5 )
( 10 )

( 3 )
( 6 )
( @ 1 box )
( @ 1 box )
( 2 )
( 1 )
( 3 box )
( 1 )

( 1 )
( 1 )
( - )
( 1 )
( 2 )

( …………… )

( …………… )

( …………… )
( …………… )
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTEK Dokter Umum
Nomor : / /

Pada hari ini Selasa tanggal Dua September tahun dua ribu Sembilan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rojikhi, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas
NIP : 196702161988031004

2. Nama : Nuriyah
Jabatan : Bidan
NIP : 197003231991032002

3 Nama : Afip Rifai

Jabatan : Sanitarian
NIP : 197606032009021001

telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Praktek Dokter Umum : dr. Suharno

Alamat : Perum Taman Raya Bekasi Blok I 1/7 Tambun Selatan Kabupaten Bekasi

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN
1 Bangunan permanen terdiri dari :
- Ruang pendaftaran/ruang tunggu ( )
- Ruang konsultasi dokter ( )
- Ruang administrasi ( )
- Ruang tindakan ( )
- Ruang farmasi ( )
- Kamar mandi/wc ( )
- Ruangan lainnya ssi kebutuhan ( )

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( )
- Saluran air limbah ( )
- Sarana air bersih ( )
- Instalasi Listrik ( )
- Pemadam kebakaran ( )
- Ambulance ( Klinik Rawat inap) ( )
- Wastafel ( )
- Tempat sampah terpisah ( )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( ) - Refleks hammer
- Tensi meter ( ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc
- Stetoscope ( ) - Sterilisator
- Timbangan berdiri ( ) - Bak suntik
- Termometer ( ) - Standar infus

- Tong spatel ( ) - Tabung Oksigen & manometer

- Ambu bag ( ) - Sungkup dan selang O2
 -Kotak anafilaktik syok ( ) - Infus set
-Senter ( ) - Abocath
-Cateter ( ) - Pot dan urinal
-Kom ( ) - Korentang
-Hand scoon ( ) - Masker
-Alat Cek GDS, Asam urat, Kolesterol ( ) - Tandu
Nebulizer ( )
4 Sarana administrasi
- Buku register pasien ( ) Form Informed Consent
- Buku register obat ( ) Form Rujukan
- Buku Register penyakit ( ) Form Penolakan tindakan
- Buku Register rujukan ( ) Surat Keterangan Sehat
- Buku administrasi lainnya ( ) Surat Keterangan Sakit
- ……………………………….. ( )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( )
- Lemari status pasien ( )
- Lemari obat ( )
- meja dokter ( )
- kursi ( )
- ……………………………….. ( )

6 Obat - obatan / alat habis pakai

- Parasetamol ( ) - Antalgin ( )
- Amoxilin tb ( ) - Cat gut ( )
- CTM ( ) - Silk ( )
- Dexamethason ( ) - Bisturi ( )
- Cefixime tb ( ) - Lidocain injeksi ( )

Saran - saran
a. …………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………….

d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
f. ………………………………………………………………………….
g. ………………………………………………………………………….
h. ………………………………………………………………………….
i. ………………………………………………………………………….
j. ………………………………………………………………………….
demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung Jawab 1 Rojikhi, SKM

2 Nuriyah, Amd . Keb

( ……………………………………….. ) 3 Afip Rifai

( dr. Fadlylah Guruh Al Banna ) 3 Iin Farihatu R
um

Kabupaten Bekasi

( )
( )
( )
( )
( )

( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

( )
( )
( )
( )
( )

)
)
)
)
)

( …………… )

( …………… )

( …………… )
( …………… )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu-Serang ( telpon (0254) 230585

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK

Nomor : 445.6 / 374/ Sarfaskes

Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Desember tahun dua ribu Empat Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Pamela Rosalina
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas
NIP : 19770503201001 2 007

2. Nama : Nana Ruhyana, SKM

Jabatan : Ka Sub Bag TU
NIP : 19690302 199003 1 008

3 Nama : Feny Yusmayanti

Jabatan : Asisten Apoteker
NIP : 19800131200312 2 010

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 445.6 / 06.sv/sarfaskes
telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik Altis Medika

Alamat : Jl Raya Cilegon Km 2 Link. Serdang Sabrang RT. 01 RW 05 Desa Serdang
Kec. Kramatwatu Kab. Serang, Provinsi Banten
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Ruang pendaftaran/ruang tunggu (2)
- Ruang konsultasi dokter ( 1 )
- Ruang administrasi ( 1 )
- Ruang tindakan ( 1 )
- Ruang farmasi ( 1 )
- Kamar mandi/wc ( 2 )
- Ruangan lainnya ssi kebutuhan Ruang racik 1

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( v )
- Saluran air limbah ( v )
- Sarana air bersih ( v )
- Instalasi Listrik ( v )
- Pemadam kebakaran ( 2 )
- Ambulance ( Klinik Rawat inap) ( 0 )
- Wastafel ( 2 )
- Tempat sampah terpisah ( v )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( v ) - Refleks hammer
- Tensi meter ( 2 ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc
- Stetoscope ( 2 ) - Sterilisator
- Timbangan berdiri ( 2 ) - Bak suntik
- Termometer ( 2 ) - Standar infus

- Tong spatel ( v ) - Tabung Oksigen & manometer

- Ambu bag ( v ) - Sungkup dan selang O2
 - Kotak anafilaktik syok ( v ) - Infus set
- Senter ( v ) - Abocath
- Cateter ( - ) - Pot dan urinal
- Kom ( - ) - Korentang
- Hand scoon ( v ) - Masker
- ……………………………….. ( ) - ………………………………..

4 Sarana administrasi
- Buku register pasien ( v ) Form Informed Consent
- Buku register obat ( v ) Form Rujukan
- Buku Register penyakit ( v ) Form Penolakan tindakan
- Buku Register rujukan ( v ) Surat Keterangan Sehat
- Buku administrasi lainnya ( v ) Surat Keterangan Sakit
- ……………………………….. ( )

5 Perlengkapan meubelair
- tempat periksa ( 2 )
- Lemari status pasien ( 1 )
- Lemari obat ( 1 )
- meja dokter ( 2 )
- kursi ( 4 )
- kursi tunggu ( 2 ) set

6 Obat - obatan / alat habis pakai

- …………

Saran - saran
a. Melaporkan kunjungan pasien diterima setiap tanggal 3 bulan berikutnya
b. Untuk pembinaan 2 posyandu dan 1 SD UKS agar menyetorkan uang pembinaan melalui
Bendahara Sarfaskes di Puskesmas Kramatwatu
c. Kelengkapan yang masih kurang/belum ada : (misal : Genset, poster-poster, standar infus, tempat
sampah, Troli, emergency set, alur darurat/evakuasi agar dapat dilengkapi

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb Klinik 1 Dr. ……………………….

2 ……………………….

……………….. 3 ………………………..
( dr. Fadlylah Guruh Al Banna ) 3 Iin Farihatu R
230585

( 1 )
( v )
( v )
( v )
( - )

( v )
( v )
 ( v )
( v )
( v )
( - )
( v )
( )

( v )
( v )
( v )
( v )
( v )

infus, tempat

( …………… )

( …………… )

( …………… )
( …………… )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu-Serang ( telpon (0254) 230585
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK

Nomor : 445.6/ 126/ Sarfaskes

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Lima Bulan April tahun dua ribu Lima Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. H. Selamet
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas
NIP : 19710503 200212 1 004

2. Nama : Nana Ruhyana, SKM

Jabatan : Ka Sub Bag TU
NIP : 19690302 199003 1 008

3 Nama : Feny Yusmayanti

Jabatan : Asisten Apoteker
NIP : 19800131200312 2 010

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 188.4/018/sarfaskes

telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik : Fatimah Clinic

Alamat : Jl Raya Cilegon Km 9 Link. Kramatwatu Kec. Kramatwatu, Serang

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Ruang pendaftaran/ruang tunggu (2)
- Ruang konsultasi dokter ( 2 )
- Ruang administrasi ( 1 )
- Ruang tindakan ( 1 )
- Ruang farmasi ( 1 )
- Kamar mandi/wc ( 2 )
- Ruangan lainnya ssi kebutuhan Ruang racik 1

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( v )
- Saluran air limbah ( v )
- Sarana air bersih ( v )
- Instalasi Listrik ( v ) terdapat genset
- Pemadam kebakaran ( 3 )
- Ambulance ( Klinik Rawat inap) ( 0 )
- Wastafel ( 2 )
- Tempat sampah terpisah ( v )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( v ) - Refleks hammer ( 1 )
- Tensi meter ( 2 ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc ( v )
- Stetoscope ( 2 ) - Sterilisator ( v )
- Timbangan berdiri ( 2 ) - Bak suntik ( v )
- Termometer ( 2 ) - Standar infus ( v )

- Tong spatel ( v ) - Tabung Oksigen & manometer ( v )

- Ambu bag ( v ) - Sungkup dan selang O2 ( v )
- Kotak anafilaktik syok ( v ) - Infus set ( v )
 - Senter ( v ) - Abocath ( v )
- Cateter ( v ) - Pot dan urinal ( v )
- Kom ( v ) - Korentang ( v )
- Hand scoon ( v ) - Masker ( v )
- ……………………………….. ( ) - ……………………………….. ( )

4 Sarana administrasi
- Buku register pasien ( - ) Form Informed Consent ( - )
- Buku register obat ( - ) Form Rujukan ( - )
- Buku Register penyakit ( - ) Form Penolakan tindakan ( - )
- Buku Register rujukan ( - ) Surat Keterangan Sehat ( - )
- Buku administrasi lainnya ( - ) Surat Keterangan Sakit ( - )
- ……………………………….. ( - )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( 2 )
- Lemari status pasien ( 1 )
- Lemari obat ( 1 )
- meja dokter ( 2 )
- kursi ( 4 )
- kursi tunggu ( 2 ) set

6 Obat - obatan / alat habis pakai

- Dipersiapkan ketersediaan apotek
Perijinan menyusul

Saran - saran
a. Melaporkan kunjungan pasien diterima setiap tanggal 3 bulan berikutnya
b. Untuk pembinaan 2 posyandu dan 1 SD UKS agar menyetorkan uang pembinaan melalui
Bendahara Sarfaskes di Puskesmas Kramatwatu
c. Kelengkapan yang masih kurang/belum ada : kelengkapan administrsi pelayanan
d. Troli, alur darurat/evakuasi agar dapat dilengkapi

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb Klinik 1 Dr. H. Selamet ( …………… )

2 Nana Ruhyana, SKM ( …………… )

dr. Ledya Lusi Citra 3 Feny Yusmayanti ( …………… )

( dr. Fadlylah Guruh Al Banna ) 3 Iin Farihatu R ( …………… )
 Cheklist pemeriksaan apotek

Nama Apotek : Altis Farma

Alamat dan No. Telp : Jln Raya Cilegon Km 2, Link. Serdang Sabrang RT 01/ RW 05
Desa Sredang, Kec. Kramatwatu, Kab. Serang, telp 087771705883
No. Surat Ijin/Masa berlaku :-

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Milik sendiri/orang lain (sendiri)
- Ruang racik dan penyerahan obat ( v )
- Ruang administrasi dan kamar kerja apotek( v )
- WC ( 1 )
- ……………………………….. ( )
2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( v ) - Wastafel ( v
)
- Sumber air ( v ) - Pemadam kebakaran 2 buah 2
- Penerangan (alami dan listrik) - Saluran pembuangan limbah ( 2 )
- ………………………………..
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus
- Etiket ( v ) - Blanko Faktur dan blanko ( v )
- Wadah pengemas dan ( v ) - nota penjualan ( v )
- pembungkus untuk penyerahan obat ( v ) - Buku pencatatan Narkotika ( - )
- Blanko salinan resep ( v ) - Buku pesanan obat ( v )
- ………………………………..
4 Sarana administrasi
- Buku standar yg diwajibkan ( v ) - Form obat narkotik ( v )
(Farmakofe Ind. edisi terbaru - Papan Nama ( v )
- Buku administrasi lainnya ( v )
- ………………………………..
5 Perlengkapan
- Timbangan mili gram & anak timbangan ( - ) - Lemari pendingin ( v )
- Timbangan gram dan anak timbangan ( - ) - Lemari narkotik ( - )
- Lemari obat & rak penyimpanan obat ( 2 ) - Kumpulan peraturan perundangan ( v )
- undangan yg berhub dg apotek
6 Tenaga Kesehatan
- Apoteker Pengelola apotek ( v )
- Apoteker Pendamping ( v )
- Asisten Apoteker ( v )
- ………………………………..
6 Saran - saran
a. Kelengkapan yang belum tersedia : Copi resep, buku pemakaian obat bafza, timbangan analitik
tempat sampah di ruang racik, pot salep, penyimpanan obat keras masih dipajang
di etalase, belum ada genset.
b. Agar kekurangan yang ada bisa dilengkapi
Serang, 11 Des 2014
Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa
Apoteker Pengelola Apotek 1 Dr. Pamela Rosalina ( )

2 Nana Ruhyana, SKM ( )

Andi Asriani Yahya, S.Farm 3 Feny Yusmayanti ( )

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu-Serang ( telpon (0254) 230585
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK

Nomor : 445.6/ 126/ Sarfaskes

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Lima Bulan April tahun dua ribu Lima Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. H. Selamet
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas
NIP : 19710503 200212 1 004

2. Nama : Nana Ruhyana, SKM

Jabatan : Ka Sub Bag TU
NIP : 19690302 199003 1 008

3 Nama : Feny Yusmayanti

Jabatan : Asisten Apoteker
NIP : 19800131200312 2 010

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 188.4/018/sarfaskes

telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik : Fatimah Clinic

Alamat : Jl Raya Cilegon Km 9 Link. Kramatwatu Kec. Kramatwatu, Serang

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Ruang pendaftaran/ ( 1 )
- Ruang konsultasi do( 2 )
- Ruang administrasi ( 0 )
- Ruang tindakan ( 1 )
- Ruang farmasi ( 1 )
- Kamar mandi/wc ( 1 )
- Ruangan lainnya ss Ruang racik 1

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( v )
- Saluran air limbah ( v )
- Sarana air bersih ( v )
- Instalasi Listrik ( v )
- Pemadam kebakara ( 1 )
- Ambulance ( Klinik ( 0 )
- Wastafel ( 3 )
- Tempat sampah terp( v )

3 Alat - alat medis

 - Minor surgery ( v ) - Refleks hamm( 1 )
- Tensi meter ( 2 ) - Spuit 1cc, 3c ( v )
- Stetoscope ( 2 ) - Sterilisator ( 2 )
- Timbangan berdiri ( 1 ) - Bak suntik ( v )
- Termometer ( 1 ) - Standar infus( v )

- Tong spatel ( v ) - Tabung Oksi ( v )

- Ambu bag ( v ) - Sungkup dan( v )
- Kotak anafilaktik sy ( v ) - Infus set ( v )
- Senter ( v ) - Abocath ( v )
- Cateter ( v ) - Pot dan urina( v )
- Kom ( v ) - Korentang ( v )
- Hand scoon ( v ) - Masker ( v )
- …………………………… ( ) - …………………( )

4 Sarana administrasi
- Buku register pasie ( v ) Form Informe( v )
- Buku register obat ( v ) Form Rujuka ( v )
- Buku Register penya( v ) Form Penolak( v )
- Buku Register rujuk( v ) Surat Ketera ( v )
- Buku administrasi l ( ) Surat Ketera ( v )
- …………………………… ( )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / temp( 2 )
- Lemari status pasie ( v )
- Lemari obat ( 5 )
- meja dokter ( 2 )
- kursi ( 5 )
- kursi tunggu ( 2 ) set

6 Obat - obatan / alat habis pakai

- Tersedia apotek
 Cheklist pemeriksaan apotek

Nama Apotek : Kimia Farma Kramatwatu

Alamat dan No. Telp : Jalan Raya Cilegon Km 8 Kramatwatu, Kab. Serang
No. Surat Ijin/Masa berlaku :-

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Milik sendiri/orang lain ( sendiri )
- Ruang racik dan penyerahan obat ( v )
- Ruang administrasi dan kamar kerja apotek( v )
- WC ( v )
- ……………………………….. ( )
2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( v ) - Wastafel ( v )
- Sumber air ( PAM ) - Pemadam kebakaran 2 buah ( v )
- Penerangan (listrik, alamiah, generator) - Saluran pembuangan limbah ( v )
- ………………………………..
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus
- Etiket ( v ) - Blanko Faktur dan blanko ( v )
- Wadah pengemas dan ( v ) - nota penjualan ( v )
- pembungkus untuk penyerahan obat - Buku pencatatan Narkotika ( v )
- Blanko salinan resep ( v ) - Buku pesanan obat ( v )
- ………………………………..
4 Sarana administrasi
- Buku standar yg diwajibkan ( 4 ) - Form obat narkotik ( v )
(Farmakofe Ind. edisi terbaru - Papan Nama ( - )
- Buku administrasi lainnya (2)
MIMS, UU Kefarm
5 Perlengkapan
- Timbangan mili gram & anak timbangan ( '1 ) - Lemari pendingin ( v )
- Timbangan gram dan anak timbangan ( '1 ) - Lemari narkotik ( v )
- Lemari obat & rak penyimpanan obat ( 7 ) - Kumpulan peraturan perundangan ( v )
- ……………………………….. undangan yg berhub dg apotek
6 Tenaga Kesehatan
- Apoteker Pengelola apotek ( '1 )
- Apoteker Pendamping ( '1 )
- Asisten Apoteker ( 2 )
- ………………………………..
6 Saran - saran
a. Untuk pembinaan 2 posyandu dan 1 SD UKS agar menyetorkan uang pembinaan melalui
b. Bendahara Sarfaskes di Puskesmas Kramatwatu
c. Agar kekurangan yang ada bisa dilengkapi

Serang,15 Desember 2014

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa
Apoteker Pengelola Apotek 1 Dr. Pamela Rosalina ( )

2 Feny Yusmayanti ( )

Metha Corry Lauren, S.Farm, Apt

Cheklist pemeriksaan apotek

Nama Apotek : Fatimah

Alamat dan No. Telp : Ruko Griya Fatimah No. 2 Jln Raya Serang - Cilegon KM 9
Kramatwatu, Serang, Banten

No. Surat Ijin/Masa berlaku :-

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Milik sendiri/orang lain (sendiri)
- Ruang racik dan penyerahan obat ( v )
Ruang administrasi dan kamar kerja
- apoteker ( v )
- WC ( 1 )
- ……………………………….. ( )
2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( v ) - Wastafel (v )
- Sumber air ( v ) - Pemadam kebakaran 2 bu (3 )
- Penerangan (alami dan listrik) - Saluran pembuangan lim (v )
- ………………………………..
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus
- Etiket ( v ) - Blanko Faktur dan blanko ( v )
- Wadah pengemas dan ( v ) - nota penjualan ( v )
- pembungkus untuk penyerahan obat ( v ) - Buku pencatatan Narkoti ( - )
- Blanko salinan resep ( v ) - Buku pesanan obat ( v )
- ………………………………..
4 Sarana administrasi
- Buku standar yg diwajibkan ( v ) - Form obat narkotik ( - )
(Farmakofe Ind. edisi terbaru - Papan Nama ( - )
- Buku administrasi lainnya ( v )
- ………………………………..
5 Perlengkapan
- Timbangan mili gram & anak timbangan ( v ) - Lemari pendingin ( v )
- Timbangan gram dan anak timbangan ( - ) - Lemari narkotik (v )
- Lemari obat & rak penyimpanan obat ( v ) - Kumpulan peraturan peru ( v )
- undangan yg berhub dg apotek
6 Tenaga Kesehatan
- Apoteker Pengelola apotek ( v )
- Apoteker Pendamping ( v )
- Asisten Apoteker ( v )
- ………………………………..
6 Saran - saran
a. Kelengkapan yang belum tersedia : buku pemakaian obat nafza,
tempat sampah di ruang racik, daftar ketenagaan, poster kesehatan

b. Agar kekurangan bisa dilengkapi

Serang, 19 Juni 2015
Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa
Apoteker Pengelola Apotek 1 Dr. Robiatun Adawiah, M ( )

2 Nana Ruhyana, SKM ( )

Nurmayasari, S.Farm, Apt. 3 Feny Yusmayanti ( )

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu-Serang ( telpon (0254) 230585

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK

Nomor : 445.6 / 210/ Sarfaskes

Pada hari ini Rabu tanggal tujuh belas September tahun dua ribu Empat Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Pamela Rosalina
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas
NIP : 19770503201001 2 007

2. Nama : Nana Ruhyana, SKM

Jabatan : Ka Sub Bag TU
NIP : 19690302 199003 1 008

3 Nama : Feny Yusmayanti

Jabatan : Asisten Apoteker
NIP : 19800131200312 2 010

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Puskesmas Kramatwatu Nomor 445.6 / 06.sv/sarfaskes
telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik : Murasaki Medika

Alamat : Perum Pejaten Mas Blok C-1 Kramatwatu - Serang

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Ruang pendaftaran/ruang tunggu ( )
- Ruang konsultasi dokter ( )
- Ruang administrasi ( )
- Ruang tindakan ( )
- Ruang farmasi ( )
- Kamar mandi/wc ( )
- Ruangan lainnya ssi kebutuhan ( )

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( )
- Saluran air limbah ( )
- Sarana air bersih ( )
- Instalasi Listrik ( )
- Pemadam kebakaran ( )
- Ambulance ( Klinik Rawat inap) ( )
- Wastafel ( )
- Tempat sampah terpisah ( )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( ) - Refleks hammer
- Tensi meter ( ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc
- Stetoscope ( ) - Sterilisator
- Timbangan berdiri ( ) - Bak suntik
- Termometer ( ) - Standar infus

- Tong spatel ( ) - Tabung Oksigen & manometer

- Ambu bag ( ) - Sungkup dan selang O2
 - Kotak anafilaktik syok ( ) - Infus set
- Senter ( ) - Abocath
- Cateter ( ) - Pot dan urinal
- Kom ( ) - Korentang
- Hand scoon ( ) - Masker
- ……………………………….. ( ) - ………………………………..

4 Sarana administrasi
- Buku register pasien ( ) Form Informed Consent
- Buku register obat ( ) Form Rujukan
- Buku Register penyakit ( ) Form Penolakan tindakan
- Buku Register rujukan ( ) Surat Keterangan Sehat
- Buku administrasi lainnya ( ) Surat Keterangan Sakit
- ……………………………….. ( )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( )
- Lemari status pasien ( )
- Lemari obat ( )
- meja dokter ( )
- kursi ( )
- ……………………………….. ( )

6 Obat - obatan / alat habis pakai

- ……………………………….. - ………………………………..
- ……………………………….. - ………………………………..
- ……………………………….. - ………………………………..
- ……………………………….. - ………………………………..
- ……………………………….. - ………………………………..

Saran - saran
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb Klinik 1 Padri As, SE

2 Iin Farihatu R, AMK

( ……………………………………….. ) 3 Erna Handayani

( dr. Fadlylah Guruh Al Banna ) 3 Iin Farihatu R
230585

( )
( )
( )
( )
( )

( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

( )
( )
( )
( )
( )

( …………… )

( …………… )

( …………… )
( …………… )
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor : 441.9 / / Yankes

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pada hari ini senin tanggal Empat bulan April Tahun Dua ribu Sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drg. Satria Lasnan

Jabatan : Kasie Regulasi Sarana Kesehatan
NIP : 19680826 200212 1 005

2. Nama : Iin Farihatu

Jabatan : Pel Yankes
NIP : 19810311200501 2 002

3 Nama : Erna Handayani, Amd Kep

Jabatan : Pel Yankes
NIP : 19780808 200502 2 008

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Nomor ……………
tanggal dua puluh tujuh bulan agustus tahun dua ribu sepuluh telah melakukan
Pemeriksaan setempat terhadap

Nama RB : Do'a bersama

Alamat : Sentul Kragilan Serang

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Ruang tunggu ( )
- Ruang periksa dan suntik ( )
- Ruang administrasi ( )
- Ruang Observasi Pasien ( )
- ……………………………….. ( )

2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( )
- Saluran air limbah ( )
- Sarana air bersih ( )
- Wastafel ( )
- Tempat sampah terpisah ( )
- ……………………………….. ( )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( ) - Refleks hammer ( )
- Tensi meter ( ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc ( )
- Stetoscope ( ) - Sterilisator ( )
 - Timbangan dewasa ( ) - Bak instrumen dgn tutup ( )
- Termometer ( ) - Standar infus ( )
- Tong spatel ( ) - Oksigen dan regulator ( )
- Ambu bag dan masker resusitasi ( ) - Sungkup dan selang O2 ( )
- Kotak anafilaktik syok ( ) - alat pemeriksa HB ( )
- Stetoscope binoculer ( ) - Set pemeriksaan urine ( )
- Stetoscope monoculer ( ) - pita pengukur ( )
- timbangan anak ( ) - Plastik penutup instrumen ( )
- pengukur panjang bayi ( ) - handscoon u/ cuci alat ( )
- penghisap lendir ( ) - celemek ( )
- lampu/sorot ( ) - Masker ( )
- penghitung nadi ( ) - pengaman mata ( )
- infus set ( ) - sepatu boot ( )
- tempat kain kotor ( ) - kertas lakmus ( )
- tempat placenta ( ) - Vacum ekstraktor set ( )
- Pot ( ) - spuitt gliserin ( )
- Bengkok ( ) - Gunting Verban ( )
- sikat,sabun di tempatnya ( ) - IUD kit ( )
- Gergaji obat ( ) - inplant kit ( )

4 Alat - alat steril

- Klem pean ( ) - pincet anatomi ( )
- 1/2 Klem pocher ( ) - pincet chirurgi ( )
- Korentang ( ) - spekulum vagina ( )
- Gunting tali pusat ( ) - kok metal kecil ( )
- Gunting benang ( ) - pengikat tali pusat ( )
- Gunting Episiotomi ( ) - pengikat lender ( )
- Cateter karet/metal ( ) - tampon vagina ( )
- jarum kulit dan otot ( ) - pemegang jarum ( )
- benang sutra + catgut ( ) - Duk steril ( )

Sarana administrasi
- Buku register ibu, bayi, anak, KB ( ) - Formulir ANC ( )
- Buku register obat ( ) - Formulir Partograp ( )
- Buku Register penyakit ( ) - Formulir Persalinan/Nifas&KB ( )
- Buku Register rujukan ( ) - Formulir Laporan ( )
- Buku administrasi lainnya ( ) - Formulir Rujukan ( )
- Formulir Informed Consent ( ) - Formulir surat kelahiran ( )
Formulir permintaan darah ( ) - Formulir kematian ( )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( )
- Lemari status pasien ( )
- Lemari obat ( )
- meja dokter ( )
- kursi ( )
- …………………. ( )

5 Bahan pakai habis

- Kapas ( )
- Kain kassa ( )
- Plester ( )
- Handuk ( )
- Pembalut ( )
- …………………. ( )

6 Saran - saran
a. ………………………………………………………………………….
 b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
f. ………………………………………………………………………….

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Serang, 19 Mei 2010

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb RB Do'a Bersama 1 drg. Agus Sukmayadi ( …………… )

2 Aslihah A, SKM ( …………… )

( ………………………………………… ) 3 Erna Handayani, Amd.Kep ( …………… )

……… )

……… )

……… )
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK
Nomor : 441.9 / / Yankes

Pada hari ini kamis tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Padri AS
Jabatan : Staff PSDK
NIP : 19690102 199103 1 006

2. Nama : Juanah
Jabatan : Staff PSDK
NIP : 19710423 199303 2 003

3 Nama : Iin Farihatu, Amk

Jabatan : Staff PSDK
NIP : 19810311 200501 2 002

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Nomor ……………
telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik : Klinik Mitra Medika

Alamat : PT. EAGLE NICE INDONESIA, Jl. Raya Serang KM 70 Kec. Kibin - Serang

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Ruang pendaftaran/ruang tunggu ( )
- Ruang konsultasi dokter ( )
- Ruang administrasi ( )
- Ruang tindakan ( )
- Ruang farmasi ( )
- Kamar mandi/wc ( )
- Ruangan lainnya ssi kebutuhan ( )

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( )
- Saluran air limbah ( )
- Sarana air bersih ( )
- Instalasi Listrik ( )
- Pemadam kebakaran ( )
- Ambulance ( Klinik Rawat inap) ( )
- Wastafel ( )
- Tempat sampah terpisah ( )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( ) - Refleks hammer
- Tensi meter ( ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc
- Stetoscope ( ) - Sterilisator
- Timbangan berdiri ( ) - Bak suntik
- Termometer ( ) - Standar infus

- Tong spatel ( ) - Tabung Oksigen & manometer

- Ambu bag ( ) - Sungkup dan selang O2
- Kotak anafilaktik syok ( ) - Infus set
- Senter ( ) - Abocath
 - Cateter ( ) - Pot dan urinal
- Kom ( ) - Korentang
- Hand scoon ( ) - Masker
- ……………………………….. ( ) - ………………………………..

4 Sarana administrasi
- Buku register pasien ( ) Form Informed Consent
- Buku register obat ( ) Form Rujukan
- Buku Register penyakit ( ) Form Penolakan tindakan
- Buku Register rujukan ( ) Surat Keterangan Sehat
- Buku administrasi lainnya ( ) Surat Keterangan Sakit
- ……………………………….. ( )

5 Perlengkapan meubelair
- Tempat tidur / tempat periksa ( )
- Lemari status pasien ( )
- Lemari obat ( )
- meja dokter ( )
- kursi ( )
- ……………………………….. ( )

6 Obat - obatan / alat habis pakai

- ……………………………….. - ………………………………..
- ……………………………….. - ………………………………..
- ……………………………….. - ………………………………..
- ……………………………….. - ………………………………..
- ……………………………….. - ………………………………..

Saran - saran
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, 09 Februari 2012

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa
Penanggung jwb Klinik Banna Farma 1 Padri AS

2 Juanah

( dr. Fadlylah Guruh Al Banna ) 3 Iin Farihatu R

( )
( )
( )
( )
( )

( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

( )
( )
( )
( )
( )

( …………… )

( …………… )

( …………… )
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
2. Nama/Pegawai yang diperintahkan Dwi Martini, Amd.Kep
NIP. 19810903 200604 2 015
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
menurut PP No. 6 Tahun 1997
Pengatur / II.c
b. Jabatan/Instansi Staff Yankes

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring, evaluasi dan pelaporan Program
Obat dan perbekalan Kesehatan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum / Dinas

6. a. Tempat Berangkat Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Tempat Tujuan Klinik Mitra Keluarga Kibin
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 09 November 2009
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*)
09 November 2009
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - -
2. - -
3. - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan d: Serang

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang,

09 November 2009

Dr. H. Agus Gusmara A, M.Kes

NIP. 19580815 198903 1 008
 Keterangan

smara A, M.Kes
5 198903 1 008
 Cheklist pemeriksaan apotek

Nama Apotek :
Alamat dan No. Telp :
No. Surat Ijin/Masa berlaku :

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Milik sendiri/orang lain ( )
- Ruang racik dan penyerahan obat ( )
- Ruang administrasi dan kamar kerja apotek ( )
- WC ( )
- ……………………………….. ( )
2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( ) - Wastafel ( )
- Sumber air ( ) - Pemadam kebakaran 2 buah ( )
- Penerangan ( ) - Saluran pembuangan limbah ( )
- ………………………………..
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus
- Etiket ( ) - Blanko Faktur dan blanko ( )
- Wadah pengemas dan ( ) - nota penjualan ( )
- pembungkus untuk penyerahan obat ( ) - Buku pencatatan Narkotika ( )
- Blanko salinan resep ( ) - Buku pesanan obat ( )
- ………………………………..
4 Sarana administrasi
- Buku standar yg diwajibkan ( ) - Form obat narkotik ( )
(Farmakofe Ind. edisi terbaru ( ) - Papan Nama ( )
- Buku administrasi lainnya ( )
- ………………………………..
5 Perlengkapan
- Timbangan mili gram & anak timbangan ( ) - Lemari pendingin ( )
- Timbangan gram dan anak timbangan ( ) - Lemari narkotik ( )
- Lemari obat & rak penyimpanan obat ( ) - Kumpulan peraturan perundangan ( )
- ……………………………….. undangan yg berhub dg apotek
6 Tenaga Kesehatan
- Apoteker Pengelola apotek ( )
- Apoteker Pendamping ( )
- Asisten Apoteker ( )
- ………………………………..
6 Saran - saran
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….

Serang, …………………….
Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa
Apoteker Pengelola Apoteker……………………….. 1 ………………………………. ( )

2 ………………………………. ( )

(……………………………………. ) 3 ………………………………. ( )