PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
Perkantoran Tenayan Raya Jl. Abdul Rahman Hamid
Gedung B2 Lantai 1 – 2
PEKANBARU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER GIGI

Pada hari ini......................tanggal...................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Bidang
Sumber Daya Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :

Nama Pemohon : ...........................................................................................

Alamat praktik : ...........................................................................................
...........................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen :
- Ruang tunggu ( )
- Ruang periksa dan tindakan ( )
- Ruang administrasi ( )
- Ruang Observasi Pasien ( )
- Ruang PI ( )
- Toilet pasien ( )

2 Fasilitas Sanitasi
- Ventilasi ( )
- Saluran air limbah ( )
- Sarana air bersih ( )
- Wastafel ( )
- Tempat sampah terpisah ( )
- Pembuangan air limbah ( )

3 Alat - alat kedokteran gigi

- Dental unit ( )
- Dental stool ( )
- Kompresor ( )
a. Alat diagnosa
- kaca Mulut
- Sonde ( )
- Excavator kecil ( )
- Excavator besar ( )
- Pinset ( )

b. Set pencabutan gigi anak ( )

c. Set pencabutan gigi dewasa ( )

d. Set Alat Penambalan ( )

e. Set Alat Skeling ( )

f. Set Alat pendukung ( )

 4 Sarana Administrasi ( )

5 Perlengkapan Meubelair ( )

6 Saran - saran
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….

A. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan izin praktik perorangan dokter umum

B. Kewajiban
a. Mengikuti standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi
b. Membuat persetujuan tindakan kedokteran/kedokteran gigi (baik tertulis atau lisan)
c. Membuat rekam medis dan menyimpan rahasia kedokteran
d. Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya
e. Memasang papan nama praktik kedokteran dengan memuat nama dokter/dokter gigi,
nomor STR dan nomor SIP (ukuran ± 60x90 cm atau 90x120 cm)
f. Berdasarkan :
1. UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
2. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kota Pekanbaru akan melakukan
pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan.

g. Kewajiban lain sesuai UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51 dan

perundangan lain yang berlaku

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Mengetahui, Pemeriksa
Pemohon

(...................................................) Fahmi Harianto, SE ( )

Nip. 19760212200312

Susma Yelni, SKM ( )

Nip. 198405062009042005
Diah Elvira Syafrudin,ST ( )
Nip. 197902192002122005