SKENARIO

Ny. Salim, 66 tahun menderita diabetes dan hipertensi sejak 25 tahun lalu. Ia telah
mengalami 3 kali stroke dengan gejala sisa. Tiga tahun lalu saat pemeriksaan jantung,
diketahui bahwa ia memiliki aneurisma pada aorta, dokter telah menjelaskan konsekuensi
yang dapat terjadi. Sejak 1 tahun lalu ia hanya dapat berbaring di tempat tidur, karena kedua
tungkainya tidak dapat digerakan sehingga sehari-hari ia bergantung kepada orang lain. Satu
bulan lalu ny,salim mengeluh lemas dan nyeri dada yang menjalar hingga kepunggung. Oleh
anaknya ia segera dibawa ke IGD RS Dustira. Sesampainya di IGD didapatkan adanya
hipotensi, suara jantung menjauh, peningkatan tekanan vena sentral. peningkatan inspirasi
atau turunnya JVP, takikardi, takipneu, pulsus paradoxus, kompleks EKG yang low-voltage.
Pada rontgen dada, tampak bayangan jantung yang membesar dengan gambaran paru yang
bersih. Ny. Salim mengalami tamponade jantung yang memerlukan tindakan cepat yakni
Pericardiocentesis. Pericardiocentesis segera dilakukan dan kondisi ny. Salim segera
membaik. Setelah kejadian tersebut Ny.Salim mengatakan kepada dokter yang merawat dan
juga anaknya, jika ia jatuh dalam keadaan gawat seperti itu lagi, ia tidak mau diresusitasi.
Ny.Salim menginginkan meninggal secara natural. Dokter menyarankan agar Ny. Salim
berkomunikasi terlebih dahulu oleh keluarganya. Anak bungsu ny. Salim menghormati
keputusan ibunya, karena ia juga tidak tega melihat ibunya tersakiti. Kemudian dokter
membuatkan formulir DNR yang didalamnya menyatakan bahwa saat terjadi henti jantung
atau henti nafas tidak dilakukan CPR. 4 hari dirawat di RS Dustira, Ny.Salim mengalami
henti jantung, sesuai dengan permintaan sebelumnya maka perawat bangsal tidak menyalakan
code blue. Akan tetapi anak sulung Ny.Salim yang ada saat itu meminta perawat melakukan
resusitasi.

TUGAS:
1. Identifikasi isu etik serta kriteria kaidah dasar moral yang sesuai pada tiap paragraf
dengan mengunakan kriteria KDM.
2. Identifikasi dilema etik yang terdapat dalam skenario dan berikan penyelesaiannya
menggunakan metode 4 box.
3. Menurut anda, apa yang harus dilakukan tenaga medis di bangsal terkait permintaan
no code dan Full code?
4. Jelaskan konsep ordinary dan extraordinary pada kasus
5. Jelaskan konsep withholding and withdrawing dalam tindakan medis dan kaitannya
dengan kasus.
6. Jelaskan konsep Do not resuscitate (DNR) pada kasus terkait serta regulasi
persetujuannya.
7. Jabarkan hukum yang terkait DNR di Indonesia.

1. Identifikasi isu etik serta kriteria kaidah dasar moral yang sesuai pada
tiap paragraf dengan mengunakan kriteria KDM.
Isu Etik
1. Tiga tahun lalu
saat pemeriksaan
jantung diketahui
bahwa ia memiliki
aneurisma
pada
aorta, dokter telah
menjelaskan
konsekuensi yang
dapat terjadi

2. Sesampainya
di
IGD
didapatkan
adanya hipotensi,
suara
jantung
menjauh,
peningkatan vena
sentral,
peningkatan
inspirasi
atau
turunnya
JVP,
takikardi, takipneu,
pulsus paradoxus,
kompleks
EKG
yang low-voltage
3. Ny.
Salim
mengalami
tamponade jantung
yang memerlukan
tindakan
cepat
yakni
pericardiocentesis.
Pericardiocentesis
segera dilakukan
dan kondisi Ny.
Salim
segera
membaik
4. Ny.
Salim
mengatakan
kepada
dokter
yang merawat dan

KDM yang terkait

Autonomi

Non
maleficence
Beneficence

Justice

Beneficence

Beneficence

Non
maleficence

Autonomi

Kriteria
Melaksanakan
informed consent
Tidak berbohong pada
pasien walaupun demi
kebaikan pasien
Menghindari
misinterpretasi pasien
Menghargai hak hak
pasien
secara
keseluruhan
Kewajiban
mendistribusikan
keuntungan
dan
kerugian
Golden Rule Principle
Dokter
menegakkan
diagnosis berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang

Minimalisasi
buruk
Menolong
emergensi

akibat
pasien

Tidak mengintervensi
pasien dalam membuat
keputusan
Menghargai
2

juga anaknya, jika

ia jatuh dalam
keadaan
gawat
seperti itu lagi, ia
tidak
mau
diresusitasi karena
ingin mati secara
natural.
Dokter
menyarankan agar
Ny.
Salim
berkomunikasi
terlebih
dahulu
oleh keluarganya.
Anak bungsu Ny.
Salim
menghormati
keputusan ibunya,
karena ia juga
tidak tega melihat
ibunya tersakiti.
5. Kemudian dokter
membuatkan
formulir
DNR
yang didalamnya
menyatakan bahwa
saat terjadi henti
jantung atau henti
nafas
tidak
dilakukan CPR.
6. 4 hari dirawat di
RS Dustira, Ny.
Salim mengalami
henti
jantung,
sesuai
dengan
permintaan
sebelumnya maka
perawat
bangsal
tidak menyalakan
code blue.

Non
maleficence

Autonomi

Beneficence

Autonomi

Non
maleficence

rasionalitas
pasien
(Dilema etik dengan
kewajiban dokter non
maleficence
yaitu
menolong
pasien
emergensi
dan
beneficence
minimalisasi
akibat
buruk)
Tidak
melakukan
euthanasia (dilema etik
dengan
autonomi,
sebagai dokter tidak
boleh mengintervensi
keputusan pasien tapi
tidak
boleh
membiarkan
pasien
meninggal begitu saja)
Menghargai
hak
menentukan
nasib
sendiri (dilema etik
dengan
non
maleficence
dan
beneficence)
Menghargai hak pasien
secara keseluruhan
Menghargai
hak
menentukan
nasib
sendiri
Menolong
pasien
emergensi
Tidak
melakukan
euthanasia (dilema etik
dengan
autonomi
menghargai
hak
menentukan
nasib
sendiri)

2. Identifikasi dilema etik yang terdapat dalam skenario dan berikan

penyelesaiannya menggunakan metode 4 box.
Dilema etik :

Autonomy : menghargai privasi dan menghargai hak menentukan nasib sendiri.

Pada kasus : ny salim mengatakan kepada dokter yang merawatnya dan juga anaknya,
jika ia jatuh dalam keadaan gawat darurat seperti itu lagi, ia tidak mau diresusitasi.
Ny salim menginginkan kematian secara natural
Non-Maleficence : menolong pasien emergensi dan tidak melakukan euthanasia
pada kasus : saat ny salim jatuh dalam keadaan emergensi, anak sulung ny salim
meminta dilakukan resusitasi.
Medical Indication

Patient Preferences

Pada kasus ini Ny. Salim mengalami

tamponade jantung dan aneurisma aorta
yang sudah kronis yang dapat
mengakibatkan kematian sehingga dokter
perlu melakukan penatalaksanaan yang
dapat mencegah kematian

Pada kasus, keputusan pasien masih

diragukan walaupun Ny. Salim terlihat
kompeten dan mampu untuk memilih
keputusan tetapi itu tidak menutup
kemungkinan bahwa Ny. Salim berada
dalam tekanan

Quality of Life

Contextual Features

Pada kasus ini yang harus dilakukan

adalah melakukan resusitasi agar pasien
masih memiliki kesempatan hidup, jika
tidak dilakukan pasien sudah jelas tidak
memiliki kesempatan hidup

Pada kasus ini terdapat miskomunikasi

antara Ny. Salim dengan anak
pertamanya yang keputusannya yang
belum
sesuai
ditambah
dengan
permintaan Ny. Salim untuk menyetujui
DNR yang tidak sesuai dengan hukum di
Indonesia

3. Menurut anda, apa yang harus dilakukan tenaga medis di bangsal terkait
permintaan no code dan Full code?
o
o

Full code : bisa di berikan pertolongan berupa obat dan di tolong dengan alat
kesehatan jika pasien dalam keadaan emergency
No code
: tidak dilakukan tindakan apapun jika pasien jatuh dalam keadaan
emergency. Pernyataan yang menunjukan bahwa pasien telah menolak resusitasi
jika berhenti bernafasdan gagal jantung terjadi.

Dalam kasus, pasien telah mengisi formulir DNR sehingga tindakan medis yang harus di
lakukan adalah No Code.

4. Jelaskan konsep ordinary dan extraordinary pada kasus

Konsep Ordinary:
Risiko rendah
Simple, bisa memakai teknologi sederhana
Rutin
Manfaat besar
Tidak mahal
Tersedia banyak untuk yang membutuhkan
Menyebabkan sedikit nyeri
Konsep Extraordinary:
Resiko besar
Sangat kompleks membutuhkan teknologi yang canggih
Inovatif
Relatif mahal
Ketersediaannya sedikit
Biasanya menyebabkan lebih banyak nyeri
Pada kasus termasuk extraordinary, karena pasien menolak untuk dilakukan CPR. Jika
dilakukan CPR termasuk ordinary karena CPR dapat dilakukan oleh siapa saja.

5. Jelaskan konsep withholding and withdrawing dalam tindakan medis dan

kaitannya dengan kasus.

Withholding Tidak memberi perawatan/penundaan perawatan yang dapat

memperpanjang hidup

Withdrawing Memberhentikan perawatan yang dapat memperpanjang hidup

pasien

Pada kasus terjadi withholding karena pasien tidak diberi CPR ketika pasien mengalami
henti jantung.

6. Jelaskan konsep Do not resuscitate (DNR) pada kasus terkait serta

regulasi persetujuannya.
DNR adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan
CPR. Hal ini berarti bahwa dokter, perawat, dan tenaga emergensi medis tidak akan
melakukan usaha CPR emergensi bila pernafasan maupun jantung pasien berhenti.
Kriteria DNR :
1. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil
keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang
dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau wali
yang sah di tunjuk oleh pengadilan.
2. Dengan pertimbangan tertentu hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi
perihal DNR dengan pasien/walinya :

Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR

hanya menunda proses kematian yang alami
Pasien tidak sadar secara permanen
Pasien berada pada kondisi terminal
Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding
keuntungan jika resusitasi dilakukan

Prosedur yang direkomendasikan :

1. Meminta informed Condet dari pasien atau walinya
2. Mengisi formulir DNR. Tempatkan salinan pada rekan medis pasien dan serahkan
juga salinan pada pasien atau keluarga dan caregiver.
3. Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR ditempat-tempat
yang mudah dilihat seperti headboard, pintu kamar atau kulkas.
4. Dapat juga meminta pasien mengiakan gelang DNR di pergelangan tangan atau kaki.
5. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi bila ada
perubahan keputusan yang terjadi dan cacat dalam rekam medis. Bila keputusan DNR
dibatalkan, cacat tanggal terjadinya dan gelang DNR dimusnahkan.
6. Perintah DNR harus mencakup hal-hal dibawah ini :
Diagnosis
Alasan DNR
Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siapa

7. Jabarkan hukum yang terkait DNR di Indonesia

HUKUM TENTANG DNR

PERMENKES No.519 tahun 2011.

BAB 4 C Pelayanan Tindakan Resusitasi
1. Pelayanan tindakan resusitasi meliputi bantuan hidup dasar, lanjut, dan
jangka panjang.
2. Dokter spesialis anestesilogi atau dokter lain yang memiliki kompetensi
memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan dalam melatih dokter,
perawat, serta paramedic.
3. Standar internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung paru
mengikuti American Heart Association (AHA) dan atau European
Resusciation Council.
4. Semua upaya resusitasi harus dki masukkan ke dalam audit yang
berkelanjutan.
Euthanasia tidak langsung atas pemintaan pasien ( pasal 344).
Pasal 344 KUHP : Barang siapa menghilangkan jiwa orang lain atas permintaan
orang itu sendiri, dengan nyata dan sungguh-sungguh di hokum penjara selamalamanya 12 tahun.
Pasal 56, 57 KUHP : Pihak yang terlibat secara langsung baik yang melaksanakan,
membantu, maupun menyuruh untuk melaksanakan di dalam pembunuhan tersebut,
dianggap pihak yang bertanggung jawab.
Pasal 388 KUHP : Barang siapa dengan sengaja merampas nyawa orang lain, di
ancam karena pembunuhan dengan pidana maksimal 15 tahun penjara.
PERMENKES No.19 tahun 2011 BAB 4H Pengelolaan Akhir Kehidupan
- Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup.

Pada kasus ini sebaiknya dilakukan DNR karena Ny. Salim sendiri sudah menytujui
diserta kesepakatan dari beberapa anggota keluarga, walaupun anak sulung meminta resustasi
tetap saja hal itu harus di lakukan, karena kita sebagai dokter harus menghargai hak hukum
pasien, dan jika dilakukan eutanasia pada kasus ini kemungkinan hidup dari pasien sangat
kecil, pada PERMENKES No.19 BAB 4H di sebutkan, pengelolaan akhir kehidupan meliputi
penghentian bantuan hidup.