PBHL BLOK 10

KELOMPOK 9
Marsa Auryn Anggia Andriani 4111181026
Iffah Dzakiyah Mustika 4111181029
Renal Maulana 4111181038
Sultan Sehafudin 4111181045
Athalla Daffa Zain 4111181046
Nabila Ekaningasih 4111181073
Haania Aulia 4111181074
Muhammad Farhan Maulana 4111181105
Dyah Nariswari 4111181116
Fiona Surya 4111181128
Yusrina Adisa 4111181129
 SKENARIO

Ny.S, 66 th , tiga tahun lalu saat pemeriksaan jantung,

diketahui memiliki aneurisma pada aorta, dokter telah
menjelaskan konsekuensi yang dapat terjadi. Satu bulan
lalu Ny, S mengeluh lemas dan nyeri dada yang menjalar
hingga kepunggung. Oleh anak bungsunya segera dibawa
ke IGD RS. Hasil pemeriksaan di IGD didapatkan adanya
hipotensi, suara jantung menjauh, peningkatan tekanan
vena sentral, takikardi, takipneu, pulsus paradoxus,
kompleks EKG yang low-voltage. Pada rontgen dada,
tampak bayangan jantung yang membesar dengan
gambaran paru yang bersih. Ny. S mengalami tamponade
 SKENARIO

Setelah kejadian tersebut Ny.S mengatakan kepada dokter

yang merawat dan juga kepada anak bungsunya, jika ia
jatuh dalam keadaan gawat seperti itu lagi, ia tidak mau
diresusitasi. Ny. S menginginkan meninggal secara natural.
Dokter menyarankan agar Ny. S berkomunikasi terlebih
dahulu dengan keluarganya. Anak bungsu Ny. S
menghormati keputusan ibunya, karena ia juga tidak tega
melihat ibunya tersakiti. Kemudian pasien mengisi formulir
DNR. Pada hari ke-4, Ny.S mengalami henti jantung, sesuai
dengan permintaan DNR sebelumnya maka perawat
bangsal tidak menyalakan “code blue”. Akan tetapi anak
1. ISU ETIK
 ISU ETIK KDM TERKAIT KRITERIA DILEMA
ETIK
Ny.S, 66 th , tiga tahun lalu Beneficence Meminimalisasi akibat
saat pemeriksaan jantung, buruk
diketahui memiliki Nonmaleficence
aneurisma pada aorta,    Menolong pasien
dokter telah menjelaskan Justice emergensi
konsekuensi yang dapat  
terjadi. Kewajiban
mendistribusikan
keuntungan dan
kerugian
Satu bulan lalu Ny, S Beneficence Menerapkan Golden
mengeluh lemas dan nyeri Rule Principle
dada yang menjalar hingga
kepunggung. Oleh anak
bungsunya segera dibawa
ke IGD RS. Hasil
pemeriksaan di IGD
didapatkan adanya
hipotensi,
 ISU ETIK KDM TERKAIT KRITERIA DILEMA ETIK
Ny. S mengalami tamponade Beneficence Meminimalisasi akibat
jantung yang memerlukan buruk
tindakan cepat yakni Nonmaleficence
Pericardiocentesis. - Mencegah pasien dari
Pericardiocentesis segera bahaya
dilakukan dan kondisi Ny.S - Menolong pasien
segera membaik. emergensi
- Mengobati secara
proporsional
Setelah kejadian tersebut Nonmaleficence - Menolong pasien Autonomi
Ny.S mengatakan kepada gawat darurat
dokter yang merawat dan
juga kepada anak
bungsunya, jika ia jatuh
dalam keadaan gawat seperti
itu lagi, ia tidak mau
diresusitasi. Ny. S
menginginkan meninggal
secara natural.
Dokter menyarankan agar Autonomi Tidak mengintervensi
Ny. S berkomunikasi terlebih pasien dalam membuat
 ISU ETIK KDM KRITERIA DILEMA ETIK
TERKAIT
Anak bungsu Ny. S Autonomi Menghargai hak
menghormati keputusan   menentukan nasib
ibunya, karena ia juga tidak   sendiri
tega melihat ibunya tersakiti. Justice  
Kemudian pasien mengisi Menghargai hak
formulir DNR. hukum pasien
Pada hari ke-4, Ny.S mengalami Beneficence Meminimalisasi akibat Beneficence vs
henti jantung, sesuai dengan   buruk Autonomi
permintaan DNR sebelumnya    
maka perawat bangsal tidak Nonmaleficen Menolong pasien (Dokter tidak
menyalakan “code blue”. Akan ce emergensi boleh melakukan
tetapi anak sulung Ny. S yang     resusitasi karena
menunggu saat itu meminta   Menghargai hak kesepakatan
kepada dokter melakukan Autonomi menentukan nasib antara pasien
resusitasi terhadap Ny. S. sendiri dan keluarga
untuk tidak
diresusitasi.
Mediasi dengan
anak sulung Ny.S
dan menunjukan
2. DILEMA ETIK (FOURBOX)
No. PERTANYAAN ETIK ANALISA
1.    Apakah masalah medis pasien? Pasien memiliki penyakit yang gawat
     Apakah masalah tersebut akut ? Kronik darurat. Tiga tahun yang lalu memiliki
? Kritis ? Reversibel ? Gawat darurat ? aneurisma pada aorta dan saat ini
Kondisi Penyakit yang Terminal ? mengalami tamponade jantung serta
memerlukan tindakan cepat yaitu berupa
Pericardiocentesis
2.    Apakah tujuan akhir pengobatannya ? Pericardiocentesis; pengeluaran cairan dari
     ruang pericardium dengan menggunakan
jarum.

CPR; pertolongan pertama pada orang

yang mengalami jantung berhenti. CPR
untuk membuka kembali jalan napas yang
3.  Pada keadaan apa pengobatan atau Ketika pasien minta untuk tidak dilakukan
     penatalaksanaan tidak diindikasikan ? tindakan (berdasarkan advance directives)
  Berdasarkan kriteria DNR

4 Berapa besar kemungkinan Hanya memperpanjang waktu hidup tetapi

keberhasilannya dari beberapa pilihan tidak sampai sembuh total
terapi?
5 Adakah rencana lain bila terapi gagal ? Tidak ada

6 Bagaimana pasien ini diuntungkan (+) Harapan hidup diperpanjang

dengan perawatan medis, dan bagaimana (-) tetap harus melakukan pengobatan
kerugian dari pengobatan dapat yang intensif, berkala, dan butuh biaya
dihindari ? yang besar
 RESUME

• Pasien mengalami cardiac tamponade , karena ada

cairan tekanan intrapericardiac meningkat bisa membuat
pengisian diastolik buruk dan penurun CO.
• Cardiac tamponade ini hanya bisa diatasi dengan
pericardiocentesis saja.
• Selain itu apabila dilakukan resusitasi, hanya
memperpanjang masa hidup pasien saja, tidak membuat
penyakit pasien sembuh.
• Penyakit yang diderta pasien dapat timbul lagi sewaktu-
 QUALITY OF LIFE

NO. PERTANYAAN ETIK ANALISA

1.    Bagaimana prospek, dengan atau tanpa Dubia ad malam
     pengobatan untuk kembali ke kehidupan
normal, dan apakah ada gangguan dari fisik,
mental ,dan social bila pengobatan berhasil?
2.    Apakah ada bias dalam penilaian dokter Tidak ada
     mengenai kualitas hidup pasien ?
3.    Isu Etik apa yang muncul terkait dalam (no.1)
     peningkatan kualitas hidup pasien ?
4.    Bagaimana kondisi pasien sekarang atau Kondisi pasien jika tidak diberikan CPR
     masa depan, apakah kehidupan pasien kemungkinan besar akan mengalami
selanjutnya dapat dinilai seperti yang kematian
diharapkan ?
5. Apakah penilaian kualitas hidup
menimbulkan pertanyaan berkaitan
dengan perubahan rencana
penatalaksanaannya seperti untuk
pengobatan yang bersifat pendukung
saja?
5. Apakah ada rencana alasan rasional
    untuk pengobatan selanjutnya ?
6. Apakah ada rencana untuk
    kenyamanan dan perawatan paliatif ?
Pengobatan lain hanya bersifat terapi
dan tidak menimbulkan efek sampai
sembuh secara total
Tidak ada, kemungkinan hanya terapi
biasa saja
Tidak diketahui
 RESUME

• Prognosis nya adalah dubia ad malam sehingga kualitas

hidup pasien ke depannya akan buruk. Sekalipun
dilakukan pengobatan, hanya dapat memperpanjang
masa hidupnya namun tidak bisa membuat pasien
sembuh dan kembali ke keadaan yang normal
 P A T I E N T P R E F E R E N C E S

NO. PERTANYAAN ETIK ANALISA

1. Apakah pasien telah diinformasikan Sudah diinformasikan
mengenai keuntungan dan risikonya,
mengerti atau tidak terhadap informasi
yang diberikan dan memberikan
persetujuan?
2.    Apakah pasien secara mental mampu dan Pasien mampu dan kompeten secara
     kompeten secara legal ? apakah ada legal, keadaan yang menimbulkan
keadaan yang menimbulkan ketidakmampuan saat pasien tidak
ketidakmampuan ? sadar diri. Maka dari itu diperlukan
advance directives
3.    Bila berkompeten, apa yang pasien Tidak perlu dilanjutkan
     katakan mengenai pilihan pengobatannya
?
5.  Bila tidak berkompeten, siapa yang Pasien kompeten
     dapat menggantikanya apakah orang
  yang berkompeten tersebut
menggunakan standar yang sesuai
dalam pengambilan keputusan ?
6.  Apakah pasien tersebut telah Menunjukan, dengan dilakukannya
     menunjukkan sesuatu yang lebih DNR
  disukainya ?
6.  Apakah pasien tidak berkeinginan / tidak Berkeinginan, namun disini
     mampu untuk bekerja sama dengan menurut pasien pengobatannya
  pengobatan yang diberikan ? bila iya, sudah dirasakan cukup dan
mengapa ? meminta untuk tidak dilanjutkan
7.  Sebagai tambahan, apakah hak pasien Tidak diketahui
 RESUME

• Keuntungan dan kerugian dari tindakan serta meminta

persetujuan dari pasien.
• Pada kasus, dokter sudah meminta Ny.S agar berdiskusi
dulu dengan keluarga terkait keinginannya untuk tidak
diresusitasi.
• Setelah itu Ny.S akhirnya mengisi formulir DNR dan
memang Ny. S punya hak untuk menentukan sendiri
pilihannya (autonomy)
 C O N T E X T U A L F E AT U R E S

NO. PERTANYAAN ETIK ANALISA

1. Apakah ada masalah kepentingan tidak diketahui
professional, interprofesional ,yang
mungkin menimbulkan konflik
kepentingandalam penatalaksanaan
pasien?
Apakah ada masalah keluarga yang Tidak diketahui
2. mungkin pengambilan keputusan
pengobatan?
Apakah ada masalah dari dokter yang Tidak diketahui
2. mungkin mempengaruhi pengambilan
keputusan pengobatan?
4.      Apakah ada factor religi dan budaya? Tidak diketahui
 
5.      Apakah ada batasan kepercayaan? Tidak diketahui
 
6.      Apakah ada masalah alokasi sumber Tidak diketahui
  daya?
7.      Bagaiamana hukum mempengaruhi Secara hukum, pengambilan
  pengambilan keputusan pengobatan? keputusan oleh pasien tersebut
dilegalkan
8.      Apakah penelitian klinik atau Tidak diketahui
  pembelajaran terlibat?
9.      Apakah konflik kepentingan didalam Tidak diketahui
  bagian pengambilan keputusan
 RESUME

• Ada masalah keluarga dalam pengambilan keputusan

pengobatan.
• Anak sulungnya ingin tetap dilakukan resusitasi, namun
ibunya sudah mengisi formulir DNR dimana bila ia
mengalami kondisi yang gawat tidak mau diresusitasi
3. BENTUK DNR
 DNR/ DO NOT RESUCITATE

• Suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk

tidak melakukan CPR. Maka, tenaga menis tidak akan
melakukan usaha CPR emergensi bila pernafasan maupun
jantung pasien berhenti.
• Berikut beberapa tipe pilihan CPR yang dapat dibuat
dalam perjanjian DNR yaitu :
 FULL CODE CHEMICAL CODE
• Seluruh tindakan DNR • Hanya diberikan
tidak boleh dilakukkan obat-obatan untuk
termasuk tindakan resusitasi, tapi
resusitasi (mechanical
ventilation), pemberian
tidak menggunakan
obat-obatan danjuga CPR
penggunaan mesin DNR. • pasien diberikan
• pada katagori ini pasien pertolongan berupa
diberikan pertolongan obat-obatan tanpa
berupa pemberian RJP, di lakukan RJP
obat –obatan dan
pemasangan alat alat
 CUT OF HOSPITAL
DNR OR “NO CODE” DNR
• Membiarkan pasien
• digunakan oleh
meninggal dalam
pasien yang sakit
keadaan yaitu allow
parah/terminal yang
natural death (AND)
ingin tidak memiliki
atau comfort code.
tindakan heroik yang
Tidak dilakukkan
digunakan untuk
interfensi dari
prolog kehidupan
teknologi.
setelah mereka
• Pasien tidak diberikan memiliki fasilitas
pertolongan karena perawatan akut.
 DNR PADA KASUS

• Dalam scenario, dijelaskan bahwa pasien

menginginkan meninggal secara natural, sehingga
termasuk ke dalam cut-of-hospital DNR
• Perawat tidak menyalakan code blue, namun setiap
DNR jangan langsung diterima, perlunya evaluasi
KDM medical indication dan quality of life baru
melihat dari segi patient preferencenya
 4. ORDINARY DAN
EXTRAORDINARY TREATMENT
 ORDINARY TREATMENT

• Karakteristik :
• Semua tindakan
• Low risk of harm.
medis, bedah atau
obat- obatan yang • Simple relatively low tech.
menawarkanharapan • Routine.
“perbaikan keadaan” • Good chance for benefit to the
yang wajar, yang patient.
dapat diperoleh atau • Relatively inexpensive.
dilakukan tanpa biaya • Available to most people who
berlebihan, need it.
kesakitan/susah payah • Causes little pain or distress.
 EXTRAORDINARY TREATMENT

• Karakteristik :
• Semua tindakan • High Risk
medis, bedah atau
• Complex, relatively, high tech.
obat-obatan yang tidak
dapat • Innovative, experimental,
diperoleh/dilakukan unusual.
tanpa biaya berlebih, • Relatively small chance for
susah payah atau benefit to the patient.
ketidaknyamanan, • Relatively expensive.
atau yang apabila • Available to few (may involve
dilakukan tidak distributive justice issues).
 5. WITHOLDING &
WITHDRAWING TREATMENT
 WITHOLDING

• Penundaan terapi bantuan hidup,

yaitu tidak memberi
perawatan/penundaan perawatan
yang dapat menunjang/
memperpanjang hidup, atau dapat
disebut tidak diberikannyá
tindakan apapun.
 WITHDRAWING

• Penghentian terapi bantuan hidup

baik sebagian atau sepenuhnya
yang sudah diberikan kepada
pasien. Biasanya pada pasien
dengan penyakit terminal.
6. KONSEP DAN REGULASI DNR
 KONSEP

• suatu perintah yang memberitahukan tenaga

medis untuk tidak melakukan CPR. Hal ini berarti
bahwa dokter,perawat, dan tenaga emergensi
medis tidak akan melakukan usaha CPR emergensi
bila pernapasan maupun jantung pasien berhenti.
 REGULASI

1. Rumah sakit menghormati hak pasien dan

keluarga untuk DNR
2. Pasien dewasa dan kompeten untukmengambil
keputusan
3. Pasien yang tidak bisa membuat keputusan pada
dirinya, maka diwakilkan kepada anggota keluarga
atau wali yang ditunjuk
 PA DA K A S U S

Pasien meminta untuk tida dilakukan CPR jika terjadi perburukan

dengan alasan ingin meninggal secara natural, dan sudah disetujui oleh
anak bungsunya. Namun saat pasien mengalami kondisi darurat, anak
sulungnya ingin ibunya mendapatkan pertolongan resusitasi.

P E RT I M B A N G A N D N R

1. Sudah tidak ada harapan hidup

2. Pasien penyakit kronis atau terminal 8. keinginan pasien dalam kondisi sadar
3. Pasien dengan cap euthanasia penuh

4. Kaku mayat 9. Petugas memberi formulir DNR untuk di

isi dengan syarat pasien sadar penuh dan
5. Dekomposisi terdapat saksi
6. Lividitas dependen 10. Formulir dimasukkan ke dalam berkas
7. Jejas trauma kepala / tubuh yang masif rekam medis dan petugas menandai
pasien secara khusus
7. HUKUM DNR DI INDONESIA
• UUD 1945 28 A
“setiap orang berhak hidup serta mempertahankan kehidupannya”
• UUD no. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran pasal 39
“praktik kedokteran diselenggarakan berdasarkan pada kesepakatan
antara dokter atau dokter gigi dengan pasien dalam upaya untuk
pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan,
pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan”
• KODEKI pasal 17
”setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu
wujud tugas peri-kemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain
bersedia dan mampu memberikan pertolongan”
• Permenkes NO. 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran pasal 14
(1) Tindakan penghentian/penundaan bantuan
hidup (withdrawing/withholding life support) pada seorang pasien harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
(2) Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga
terdekat pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah
keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan.
(3) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diberikan
secara tertulis.
• KUHP pasal 344
barang siapa merampas nyawa orang lain atas permintaan orang itu
sendiri yang jelas dinyatakan dengan kesungguhan hati, diancam
dengan pidana penjara paling lama dua belas tahun. namun,
ada pengecualian pada KUHP pasal 344 yaitu :
(1) bagi pasien yang sudah tidak dapat diharapkan lagi akan
kehidupannya menurut ukuran medis, yang dinyatakan oleh dokter
yang merawatnya
(2) usaha penyembuhan yang dilakukan selama ini sudah tidak
berpotensi lagi
(3) pasien dalam keadaan in a persistent vegetative slate,
(4) harus ada persetuJuan dari pasien atau keluarga,
(5) mendapat persetuJuan dari pengadilan
8. ASPEK ETIK DAN LEGAL BILA
DOKTER TETAP MELAKUKAN
CPR
 ETIK

• KODEKI
Pasal 11
“Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada pasien agar
senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya
dalam beribadat dan atau dalam masalah lainnya.”
• Sumpah dokter
6. Saya akan menghormati setiap hidup insani mulai saat pembuahan.
7. Saya akan senantiasa mengutamakan kesehatan pasien, dengan
memperhatikan kepentingan masyarakat.
 LEGAL

• LEGAL
KUHP Pasal 344
"Barang siapa menghilangkan jiwa orang lain atas permintaan orang itu
sendiri, yang disebutkannya dengan nyata dan sungguh-sungguh
dihukum penjara selama-lamanya dua belas tahun."
9. ASPEK ETIK DAN LEGAL BILA
DOKTER TIDAK MELAKUKAN
CPR
 ETIK

• Aspek Etik Patient Preferences, terdiri dari :

1. Autonomy : pasien dewasa & kompeten menentukan
nasibnya sendiri
2. Justice : menghargai hak pasien secara keseluruhan
 LEGAL

• UU NO.19 th 2004 tentang praktik kedokteran pasal 45

“Setiap tindakan dokter atau dokter gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien harus mendapat persetujuan.”
• KODEKI Pasal 10
Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala
ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini ia
tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka
atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang
mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.
THANK YOU