BORANG SURAT KUASA PENGAMBILAN SKROL IJAZAH/DIPLOMA ATAU MOHON DIPOSKAN

AUTHORIZATION FORM : COLLECTION OF SCROLL OR COURIER OF SCROLL

Timbalan Pengarah
Pusat Pengurusan Akademik
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKM Bangi
Deputy Director
Centre for Academic Management
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKM Bangi
Tuan/Puan ,
Sir/Madam,
Surat Kuasa Pengambilan Skrol Ijazah / Mohon diposkan (potong yang tidak berkenaan)
Authorization of Skrol Collection / Courier Of Scroll (delete whichever is not applicable)
Saya (Nama Pelajar)
I (Students Name)
No. Kad Pengenalan
Indetification no/passport no

No.Tel:
Phone No:
No. Matrik:
Matric No :

Fakulti:
Faculty:

Dengan ini memberi kuasa kepada (Nama Wakil) ________________________________________________

No. Kad Pengenalan (Wakil) __________________________ untuk mengambil skrol bagi pihak diri saya.
Saya akan bertanggungjawab sekiranya berlaku kehilangan atau kerosakan pada skrol tersebut. Bersama ini
disertakan salinan Kad Pengenalan saya dan wakil serta Slip Pemulangan Jubah (sebagai bukti)
I hereby authorize (Representatives name) _____________________________________________________
Indentification No/Passport No.: ________________________________ to collect scroll on behalf of myself. I
will be responsible in the event of loss or damage to the scroll. I hereby attached copies of our indentification
card together with gown returnable receipt.
Sekian, terima kasih.
Thank you
Yang benar,
Yours Sincerely

ALAMAT SEKIRANYA MINTA DIPOSKAN:

Address if scroll need to be couriered:
___________________________________
___________________________________

__________________________
(Tandatangan)
(Signature)

___________________________________
___________________________________
____

Pusat Pengurusan Akademik, Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 UKM Bangi, Selangor Darul Ehsan
Telefon: +603-8911 8463(Prasiswazah) +603-8921 4445(Siswazah) Faksimili: +603-8911 8471 E-mel: akad@ukm.my(Prasiswazah)
postgraduate.ppa@ukm.edu.my Laman Web: http://www.ukm.my/pendaftar

WAJIB / MANDATORY

Sila lekatkan salinan Kad Pengenalan

(Pelajar)

Sila lekatkan salinan Kad Pengenalan

(Wakil)

Affix copy of ID card

(Student)

Affix copy of ID card

(representatives)