PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 01 RUKUN WARGA (RW) 05

DUSUN SUKAJAYA DESA PAMANUKAN

KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

........./SK/RT-001/......../...........

Subang, .............................20.....
Kepada YTH:
Kepala Desa PAMANUKAN
Di-

Surat Pengantar

PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 01 RUKUN WARGA (RW) 05

DUSUN SUKAJAYA DESA PAMANUKAN
KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

.........../SK/RT-001/......../20.....
Fotokopi KTP, KK dan Lunas PBB
Surat Pengantar

Pamanukan

Pamanukan

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 01/RW 05 dengan ini menerangkan bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
KTP Nomor
KK Nomor
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 01/RW 05 dengan ini menerangkan bahwa:

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Untuk mengurus Surat / membuat Surat:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KTP Baru / Perpanjang

Kartu Keluarga (KK)
Kelahiran Baru / Lama
Kematian / Keterangan Waris
Pindah Keluar / Masuk
Ijin Keramaian
Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah
Ijin Usaha / IMB
Keterangan Tempat Tinggal / Domisili

Subang, ............................ 20.....

Kepada YTH:
Kepala Desa PAMANUKAN
Di-

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
KTP Nomor
KK Nomor
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Untuk mengurus Surat / membuat Surat:

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Nikah / Talak / Rujuk / Cerai

Keterangan Belum Menikah
Pensiunan / Taspen / Asabri / Astek
Keterangan belum mempunyai rumah
Keterangan Kelakuan Baik / SKCK
Wesel Paket Berharga
KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK
Akta Tanah / Pertanahan / SPPT / PBB
Lain-lain .

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan serta realisasinya
sebagaimana mestinya.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KTP Baru / Perpanjang

Kartu Keluarga (KK)
Kelahiran Baru / Lama
Kematian / Keterangan Waris
Pindah Keluar / Masuk
Ijin Keramaian
Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah
Ijin Usaha / IMB
Keterangan Tempat Tinggal / Domisili

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Nikah / Talak / Rujuk / Cerai

Keterangan Belum Menikah
Pensiunan / Taspen / Asabri / Astek
Keterangan belum mempunyai rumah
Keterangan Kelakuan Baik / SKCK
Wesel Paket Berharga
KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK
Akta Tanah / Pertanahan / SPPT / PBB
Lain-lain .

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan serta realisasinya
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Ketua RW 05

Ketua RT 01

Mengetahui,
Ketua RW 05

Ketua RT 01

UJU JUARSIH

UJU JUARSIH