PETUNJUK PENGISIAN PEDOMAN

DAN INSTRUMEN PELAKSANA SUPERVISI

1; Buat kontrak dengan yang akan disupervisi
2; Isilah nama lengkap perawat yang akan disupervisi
3; Tulislah nama ruangan, tempat perawat tersebut bekerja
4; Tulislah waktu pelaksanaan supervise yang telah disepakati bersama antara kepala
ruangan dan perawat yang akan disupervisi
5; Pilihlah salah satu yang dianggap tepat dan sesuai dengan petunjuk penilaian yang
tertera pada setiap instrument
6; Bacalah setiap pernyataan (aspek yang disupervisi dengan teliti dengan berilah angka
penilaian pada kolom nilai)
7; Format supervise dianggap sah apabila telah ditandatangani oleh perawat yang
disupervisi, supervisor dan atasan supervisor
8; Perhitungan nilai rata-rata dengan total score dibagi jumlah item/aspek yang dinilai.
Kemudian hasil supervise dinilai dengan rata-rata score yang terbagi menjadi 4
kategori yaitu :

9.

a.

Sangat baik

(A), bila nilai berkisar antara : 81 100

b.

Baik

(B), bila nilai berkisar antara : 68 80

c.

Cukup

(C), bila nilai berkisar antara : 56 67

d.

Kurang

(D), bila nilai berkisar antara : 40 55

e.

Sangat kurang (E), bila nilai berkisar antara : < 40

Isilah aspek positif maupun negative dari perawat yang bersangkutan selama proses
supervise.

10. Supervisor memberikan kesempatan pada perawat yang bersangkutan untuk

mengajukan komplain dan alasannya atas hasil penilaian dari supervisor.
11. Supervisor memberikan kesimpulan, pengarahan langsung bagi perawat yang
bersangkutan dan merencanakan tindak lanjut atas supervise tersebut
12. Apabila hasil supervise sudah disetujui oleh kedua belah pihak maka keduanya wajib
menandatangani hasil tersebut
13. Format supervise tersebut disimpan dalam rapor perawat, sebagai data untuk
penilaian kinerja perawat.

RENCANA SUPERVISI
KEPALA RUANGAN/SUPERVISOR :

Keterangan :

Malang,
Kepala Ruangan/Supervisor

INSTRUMENT EVALUASI SUPERVISI

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG
Nama
:
Hari/tanggal
Ruangan :
Jabatan
No.
Aspek Yang dinilai
A. PENGKAJIAN
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
5 Merumuskan prioritas diagnosa keperawatan
6 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
B. RENCANA TINDAKAN
7 Memberikan pendidikan kesehatan
8 Menciptakan lingkungan teraupetik
9 Melakukan tindakan mandiri keperawatan sesuai
standar
10 Melakukan tindakan kolaboratif
11 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C. PELAKSANAAN
12 Hubungan teraupetik (sikap dan tehnik teraupetik)
13 Metode pemberian tindakan keperawatan
14 Peran serta pasien (terkait dalam rencana kegiatan)
15 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D. EVALUASI
16 Menilai kemampuan/respon klien yang dicapai
17 Memodifikasi rencana tindakan
18 Membuat kontrak yang akan datang
19 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL NILAI
Nilai = jumlah total nilai / 19 x 100%
Keterangan :
Dilakukan = 1

Tidak dilakukan = 0

:
:
Dilakukan

Tidak

INSTRUMENT EVALUASI SUPERVISI

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG
Nama

Hari/tanggal

Ruangan

Jabatan

No.
Aspek Yang dinilai
Dilakukan
A. PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman
pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
3 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
4 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang
telah dirumuskan
5 Diagnosa keperawatan actual/potensial
6 Merumuskan diagnosa keperawatan actual/potensial
C. RENCANA TINDAKAN
7 Berdasarkan diagnosa keperawatan
8 Disusun menurut urutan prioritas
9 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/
subjek perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau
kriteria
10 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dan jelas dan atau
melibatkan pasien/keluarga
11 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama tim
kesehatan lain
D. TINDAKAN
12 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
13 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
14 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
15 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat
ringkas dan jelas
E. EVALUASI
16 Evaluasi mengacu pada tujuan
17 Hasil evaluasi dicatat

Tidak

F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

18 Menulis pada format yang baku
19 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
20 Setiap melakukan tindakan perawat mencantumkan
paraf/nama jelas dan tanggal jam dilakukan tindakan
21 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
TOTAL NILAI
Nilai = jumlah total nilai / 21 x 100%
Keterangan :
Dilakukan = 1

Tidak dilakukan = 0

PELAKSANAAN SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT

DI RUANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NO

NAMA

RUANGAN JABATAN SUPERVISOR

MATERI

NILAI

HASIL
TINDAK
TINDAK
LANJUT
LANJUT