I.

Anamnesis Sistem

Keluhan utama

Sesak Nafas

Kepala :

Sakit kepala (-), jejas (-), perasaan

berputar-putar (-)

Mata

Ikterik (+), anemis (+), Penglihatan

kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-),

berkunang-kunang (-).

Hidung

Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga

Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Tenggorokan

Mulut

sakit menelan (-), suara serak (-),

Sistem respirasi

Sianois (-),gusi berdarah (-)

Sesak nafas (+), batuk (-), dahak

(-), batuk darah (-), mengi (-)

Sistem kardiovaskuler

Sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada

(+), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal :

Mual

(+),

muntah

(+),diare (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun

(+).

Sistem muskuloskeletal :

Nyeri otot (-), nyeri sendi

(-), kaku otot (-), badan lemas (+)

Sistem genitourinaria

Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih,
anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-).

Ekstremitas: Atas :

kesemutan (-), bengkak(-), sakit

sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-),

clubbing finger (-), brngkak (-)
Bawah

: gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-),

sakit sendi (-), bengkak kedua kaki (+), pitting edema (+)

Sistem neuropsikiatri

Kejang (-), gelisah (-),

kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum

Kulit kuning (+), pucat

(-), gatal (-), punggung, tangan dan kaki (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Mei 2016 jam 10.30 :
a. Keadaan Umum

: Tampak lemas

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. GCS

: E 4, V 5, M 6

d. Vital sign

:T

Kesan Gizi

: 90/60 mmHg

: 60 x/menit isi dan tegangan lemah

: 18 x/menit

: 36,5 C

: Kurang
e. Skala nyeri : Nyeri ringan (0-3)
f. Kepala

Mesocephal, distribusi rambut merata,

tidak mudah rontok

g. Mata

Conjunctiva Palpebra Pucat

(+/+),

Sklera kuning(+/+), pupil isokor diameter 3mm/3mm,

reflek cahaya (+/+)
h. Telinga

: Discharge (-),Darah (-/-), nyeri tekan mastoid

(-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-), serumen (-/-)

i. Hidung

: Secret (-), napas cuping hidung (-)

j. Mulut

: Lidah kotor (-), pernapasan mulut(-), bibir

kering (-), sianosis(-), pucat (+)

k. Kulit

: Ikterik (+), Pucat (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi

(-)
l. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-),

deviasi trakea (-), peningkatan JVP (+)

m. Thorak
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tampak

Palpasi
: Ictus cordis teraba, pulsus parasternal (-),

pulsus epigastrium (-), sternal lift (-), thrill (-)

Perkusi
Kanan jantung
: Tidak diketahui
batas kiri atas : ICS II linea parasternal sin.
batas kanan atas
: ICS II linea parasternal dextra

pinggang jantung
batas kanan bawah
kiri bawah

: ICS III linea parasternal sinistra

: ICS V linea sternalis dextra
: ICS VI 2 cm lateral linea

midclavicula sinistra
Kesan : kardiomegali
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), murmur (+)
Pulmo
PULMO
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitoraks
Warna

DEXTRA

SINISTRA

Datar
Simetris statis dinamis
Sama

dengan

Datar
Simetris statis dinamis

kulit Sama

dengan

kulit

sekitar

sekitar

(-)
(+) normal
Sonor seluruh lapang
paru

(-)
(+) normal
Sonor seluruh lapang
paru

2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem fremitus
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Wheezing
Ronki kasar
Ronkhi
basah halus
Stridor
Belakang
1. Inspeksi

Vesikuler

Vesikuler

Warna

Sama dengan kulit

sekitar

Sama dengan kulit

sekitar

2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem Fremitus
3. Perkusi

+ (normal)

+ (normal)

Lapang paru

Sonor seluruh lapang

paru

Sonor seluruh lapang

paru

vesikuler

vesikuler

4.

Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Wheezing
Ronki kasar
Ronkhi
basah halus
Stridor
n. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk cembung, warna sama dengan sekitar, striae (-),

spider nervi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal, Ascites (+)

Perkusi

: Timpani seluruh lapang perut, Pekak sisi (+), Pekak alih (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, Lien : tidak teraba,

Ginjal : tidak teraba, tes undulasi (+)

o. Ekstremitas
Akral dingin
Edema
massa
hiperpigmentasi
Sianosis
Pucat
Pitting udem
I.

Superior
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)

Inferior
(-/-)
(+/+)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Rutin
17 Mei 2016
Pemeriksaa
n
Leukosit

Hasil
H 12,94

Satuan

Nilai

10^3/ul

Normal
3,8

Eritrosit
Hemoglobin

L 3,75
L 11,10

10^6/ul
g/dl

10.6
4.4 5,9
13,2

Hematokrit

L 32,9

17,3
40-52

Fl
Pg
g/dl
10^3/ul

80 100
26 34
32 36
150

440
11,5

17,00
L 0,01

10^3/ul

14,5
0,045

%
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinofil

87,7
29,60
33,7
164

absolute
Basofil

L 0,01

10^3/ul

0,44
0 0,2

absolute
Neutrofil

10^3/ul

1,8 8

absolute
Limfosit

19,18
L 0,62

10^3/ul

0,9 5,2

absolute
Monosit

H 1,12

10^3/ul

0,16 1

absolute
Eosinofil
Basofil
Neutrofil

L 0,10
0,10
H

%
%
%

24
01
50 70

Limfosit
Monosit

86,30
L 4,80
H 8,70

%
%

25 40
2 8

Kimia Klinik (Serum)

17 Mei 2016
Pemeriksaa
n
Kalium

Hasil
L 2,60

Satuan

Harga

Mmol/L

normal
3,5

Natrium

L 131,9

Mmol/L

5,0
135

Chlorida

L 90,7

Mmol/L

145
95
105

Albumin

3,30

g/dl

3,2-5,2

Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Harga

n
SGPT (ALT)
SGOT (AST)
HbsAg

8
15
Nonreaktif

U/L
U/L

normal
0-35
0-35
Non

Kimia Hati
3 Mei 2016

reaktif
12 Mei 2016
Pemeriksaa

Hasil

Satua

Harga

n
Billirubin

H30.8

n
Mg/dl

normal
0.10-

total
Billirubin

H2.22

Mg/dl

1.00
0.00-

Mg/dl

0.20
0.10-

direk
Billirubin
indirek

H 1.58

0.80

b. Pemeriksaan Radiologi
Foto toraks
Cor

: Apex cordis bergeser kelateral

Pinggang jantung hilang, double counter (+)

Pulmo

: Corakan vaskular kasar, Bercak kesuraman pada kedua parahiler

Chepalisasi

Diafragma : baik
Sudut costophrenicus : kiri: Tumpul
Kesan
Cor

: Kardiomegali

Pulmo : Oedem pulmo

Efusi pleura kiri
USG Abdomen
Hepar

: ukuran membesar (craniocaudal 16,03cm), permukaan dan

tepi reguler, parenkim homogen, tidak tampak nodul, V. Porta
tak melebar. Vena hepatika dan Vena kava inferior tampak
berdilatasi

Duktus Biliaris

: Intra dan Ekstra hepatal tak melebar

Kandung Empedu : ukuran normal, dinding tak menebal, tidak tampak sludge/batu
Pankreas

: ukuran normal, tak tampak massa/ klasifikasi

Kelenjar para Aorta : tak membesar

Lien

: ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), V. Lienalis tak

melebar
Ginjal Kanan

: ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)

Ginjal Kiri

: Ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)

Vesika urinaria

: sedikit terisi urine, terpasang balon catheter

Tampak ascites minimal dan tampak efusi pleura kiri minimal

Kesan :
Hepatomegali dengan dilatasi Vena kava hepatika dan Vena kava inferior disertai
ascites minimal, cenderung gambaran kongestive liver
Effusi pleura kiri minimal
Sonografi pankreas,lien, dn vesika urinaria baik.

II.

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sesak nafas
Nyeri dada
Muntah disertai darah
BAB berwarna gelap
Kuning pada bola mata
Perut buncit & kembung
Kaki bengkak

Pemeriksaan Fisik
8. Konjungtiva

Pemeriksaan
Penunjang
14. Foto thorax :

palpebra pucat (+/+)

9. Sklera ikterik
10. Bibir tampak pucat
11. JVP meningkat
12. Suara murmur pad
apeks
13. Suara tambahan
paru ronkhi basah
halus

Kardiomegali
Efusi pleura kiri
Hepatomegali, vena
hepatika dan vena
kava inferior
berdilatasi
Leukosit
15. Hemoglobin
16. Hematokrit
17. Eritrosit
18. RDW
19. Eosinofil
20. Limfosit
21. Neutrofil
22. Monosit

III. ASSESMENT DAN INNITIAL PLAN

a. Diagnosis kerja : CHF
Diagnosis banding : Infark Miokard Akut
b. Diagnosis kerja : Jaundice
Diagnosis banding : Hepatitis, Sirosis hati
c. Diagnosis kerja : Melena
Diagnosis banding :
d. Diagnosis kerja : Perdarahan saluran cerna atas (Hematemesis)
Diagnosis banding : Ulkus peptikum
Terapi

IV. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam
2. Quo ad sanam
3. Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam