LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :
Atika Rachmi
H2A012038
Ahid Auliya F
H2A012018
Cyntia Arum B.R
H2A012019
Desy Nur Azizi M
H2A012022
Nurrul Lathiefa R.H
H2A012020

Identitas Pasien
Nama
: Ny. R
Umur
: 29 tahun
Jeniskelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Semarang
CM
:
Tanggal masuk : 24 April 2016
Tanggal pemeriksaan : 25 April 2016
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 April 2016
pukul 10.00 WIB di ruang VK RS Tugurejo Semarang.
Keluhan Utama
Keluar cairan ketuban pervaginam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada Minggu 24 April 2016 kurang lebih pukul 16.00
pasien merasakan adanya cairan yang keluar melalui jalan
lahir. Cairan yang keluar cukup banyak hingga membasahi
celana panjang pasien. Cairan berwarna kekuningan, jernih,
berbau amis. Cairan terus keluar apabila pasien banyak
bergerak. Cairan tersebut keluar saat pasien pulang dari
kerja.
Pada pukul 18.30 pasien dibawa ke RSUD Tugurejo
Semarang. Sebelumnya pasien dibawa ke RS Permata Medika
dan dilakukan pemeriksaan bagian dalam ( Vaginal Toucher) .
Selama transfer dari RS Permata Medika hingga RSUD
Tugurejo cairan keluar terus menerus. Sesampainya di RSUD
Tugurejo, cairan yang keluar mulai berhenti. Di IGD RSUD
Tugurejo Semarang pasien diberikan Ceftriaxon. Kemudian
pasien dipndah ke ruang VK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat KPD sebelumnya : diakui, pada kehamilan pertama
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat peyakit jantung : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti pasien.
Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit DM
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat dengnan menggunakan BPJS Non-PBI. Kesan ekonomi
cukup.

Riwayat Haid
Menarche
Lama haid
Siklus haid
Nyeri haid

:
: Saat SMP
: 5-7 hari
: 28 hari
: dismenore

Riwayat Pernikahan :
Menikah 1 kali dengan suami sekarang/ ke-1 sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Obstetri:
Riwayat ANC
:
ANC 7 kali, di dokter spesialis obsgyn.
HPHT : 26 September 2015
HPL
: 2 Juni 2016
UK : 32 Minggu
Pesan dokter : banyak sujud minimal 1x/hari selama 20 menit. Makan lebih
banyak.

Riwayat Kehamilan & Persalinan

:
Status G3P1A1
P1 ( Spontan, ditolong dokter, di RS, lahir prematur karena KPD, usia
kehamilan 28 minggu)
A1 ( usia kehamilan 4 minggu karena kelelahan)
Masa nifas ( 40 hari, tidak ada kelainan)
Anak lahir (jenis kelamin perempuan , BBL 1.4 kg, penolong dokter, lahir
spontan, meninggal umur 12 hari).
Riwayat KB : disangkal
Riwayat lain-lain :
Jam kerja pasien cukup padat dan berat.
Higienitas : keputihan (-), ISK (-), ganti CD rutin setiap kali basah.
Konsumsi obat-obatan
: disangkal.
Merokok, alkohol
: disangkal, suami merokok.
Hewan peliharaan
: kucing

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak baik
: compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Kesadaran

Status gizi
: kesan baik
Vital sign
TD
: 100/60 mmHg
Nadi
: 84 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR
: 21 x/menit (reguler)
Suhu
: 36,5 C (aksiler)
Status Internus
Kulit
: warna sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-),
petekie (-)
Kepala : kesan mesosefal, rambut hitam lurus, luka (-)
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
central, reguler dan isokor 3mm, reflek pupil direk (+/+),
reflek pupil indirek (+/+),
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)

 Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (+), gusi
berdarah (-), bibir tampak tertarik ke arah kanan
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-),pembesaran kelenjar
tyroid (-), deviasi trakea (-)
Thorax : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : cembung, membuncit membujur, linea nigra (+), striae (+)
spider nevi (-), sikatriks (-), , caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : t.d.l
Palpasi : t.d.l

Ektremitas :
Superior

Inferior

+/+

+/+

<2s

<2s

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

Akral hangat
CRT

Status osbtetri
TFU
: 35 cm
TBJ
: 3.72 kg
Leopold I : pada fundus uteri didapatkan bulat, keras, ballotemen +
(kepala)
Leopold II : Punggung kanan.
Leopold III : Presentasi bokong belum masuk PAP.
Leopold IV : tidak dilakukan
Pemeriksaan VT : t.d.l

Pengawasan 5 :
DJJ
: 144 kali/ menit (12 12 12) , regular
His
: t.d.l
Bundle rings : PPV
:
Tanda kala II : tidak ada
Status Ginekologi

: t.d.l

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

Urin rutin

USG

RESUME
Seorang pasien perempuan usia 29 tahun G3P1A1, usia kehamilan 32
minggu datang dengan keluhan keluar cairan ketuban dari jalan lahir pada
tanggal 24 April 2016 pukul 16.00. Cairan berwarna kuning, jernih, berbau
amis. Pemeriksaan umum pasien dilakukan tanggal 25 April 2016 pukul
10.00 WIB, Keadaan umum pasin tampak compos mentis, tekanan darah 100/
60 mmhg, HR 84x/mnt , RR 21x/mnt. Pemeriksaan leopold didapatkan bayi
dengan letak sungsang persentasi bokong dan belum masuk PAP.

INISIAL PLAN
Diagnosis Obstetri
:
Perempuan G3P1A1 umur 29 tahun kehamilan 32 minggu.
Presentasi bokong belum masuk PAP, puka
Janin satu hidup intrauterine
Belum inpartu
Penyulit Ketuban Pecah Dini
Diferensial Diagnosis :
Ketuban Pecah Awal

TERIMA KASIH