PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara
Barat Resort Mataram Sektor Gunungsari melalui suratnya tanggal 26 September 2016, yang
mana surat tersebut diterima oleh Instalasi Forensik dan Medikolegal 01 Oktober 2016,
Nomor surat: B/13/IX/2016/Sek Gunungsari, yang ditanda tangani oleh Dewa Made
Widianto, S.P.K.T., NRP. 77070292, pangkat AIPDA, yang mengajukan permintaan Visum et
Repertum untuk pasien atas nama Febri Surya Buana, usia 34 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan karyawan swasta, alamat Jl Baru No 08 RT 002 RW 046 Kel Dayan Peken
kecamatan Ampenan Kota Mataram, yang diduga merupakan korban penganiayaan, maka
dengan ini saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter
forensik yang bekerja di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan
bahwa benar pada tanggal 21 September 2016 dokter Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat: dokter Safrati Lopa (dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat) telah
merawat pasien tersebut di atas yang di diagnosis cedera pada wajah.

HASIL PEMERIKSAAN
1. Berdasarkan Surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat Resort Mataram Sektor Gunungsari, pasien atas
nama Febri Surya Buana, usia tiga puluh empat tahun, mengalami tindak penganiayaan
pada hari Rabu tanggal dua puluh satu September tahun dua ribu enam belas sekitar pukul
sebelas Waktu Indonesia Tengah-------------------------------------------------------------------2. Fakta pemeriksaan awal pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat pada tanggal dua puluh satu september dua ribu enam belas pukul enam
belas lewat dua puluh tujuh menit Waktu Indonesia Tengah:------------------------------------

a. Pemeriksaan fisik: pasien datang dalam keadaan sadar penuh (compos mentis).-------b. Pemeriksaan luka:-------------------------------------------------------------------------------- Kepala
: terdapat sebuah luka berbentuk tidak teratur pada pelipis kiri
depan dengan ukuran satu koma lima kali satu sentimeter (vulnus excoriatum
regio

frontal

sinistra)

------------------------------------------------------------------------------Mata
: terdapat sebuah luka terbuka pada kelopak mata kiri bagian
atas. Sebelum kedua tepi luka ditautkan, luka berbentuk terbuka dengan ukuran
panjang dua sentimeter kali satu sentimeter dengan kedalaman nol koma lima

sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------Hidung
: terdapat sebuah luka tidak teratur pada seluruh hidung dengan
permukaan kulit di dalam garis batas luka terlihat lebih tinggi dibandingkan
dengan tepi kulit disekitarnya dan berwarna kebiruan disertai perdarahan tidak
aktif

yang

keluar

melalui

hidung.

Kulit

ari

pada

luka

masih

utuh-------------------------------Telinga
: tidak terdapat luka-------------------------------------------------Mulut
: terdapat sebuah luka tidak teratur pada bagian bibir kiri
dengan ukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter dengan permukaan
kulit di dalam garis batas luka terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan tepi kulit

disekitarnya dan berwarna kebiruan. Kulit ari pada luka masih utuh --------------Leher
: tidak terdapat luka-------------------------------------------------Dada
: tidak terdapat luka-------------------------------------------------Punggung
: tidak terdapat luka--------------------------------------------------Perut
: tidak terdapat luka--------------------------------------------------Anggota gerak atas
: tidak terdapat luka-----------------------------------------Anggota gerak bawah
: tidak terdapat luka-----------------------------------------c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Instalasi Gawat Darurat----------------------------1. Pemeriksaan foto rontgen kepala -------------------------------------------------d.
Tindakan perawatan di Instalasi Gawat Darurat------------------------------------------1. Perawatan luka dan penjahitan luka
3. Fakta Akhir Perawatan------------------------------------------------------------------------------1. Pasien diperbolehkan pulang-------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien jenis kelamin lakilaki, usia tiga puluh empat tahun yang telah mendapatkan perawatan di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, maka dengan ini saya simpulkan
beberapa

hal

berikut :----------------------------------------------------------------------------------------

sebagai

1. Terdapat satu luka lecet pada pelipis kiri, satu buah luka robek pada kelopak mata
bagian kiri, luka memar pada hidung disertai dengan perdarahan tidak aktif serta luka
memar pada bibir bagian kiri. Luka-luka tersebut terjadi akibat kekerasan benda
tumpul----------------------------------------------------------------------------------------------2. Tidak terdapat gangguan kesadaran dan tidak terdapat gangguan sirkulasi darah-------Telah dilakukan tindakan penjahitan luka pada luka robek di daerah kelopak mata.
Penyembuhan luka membutuhkan waktu dua minggu hingga satu bulan. Selama waktu
penyembuhan luka pasien tidak dapat melakukan pekerjaan sebagai pegawai swasta-----------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter---

Mataram, 02 Oktober 2016

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med

NIP. 19790108 2003 12 1 002