FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Presentasi Kasus: 28 September 2016
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1 JAKARTA
Nama: Kevin Pinarto (11.2014.234)

Tanda Tangan :
....................................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Elly Tania, Sp.KJ

...................................
Nomor Rekam Medis :
Nama WBS : Ny. S
Masuk RS pada tanggal : 19 September 2016
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang dibawa oleh satpol PP
I.

IDENTITAS WBS :
Nama (inisial)

: Ny. S

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 10 Desember 1970 (Menurut WBS umurnya
sekarang 45 tahun)

II.

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Radio Dalam, Jakarta Selatan

RIWAYAT PSIKIATRIK
1

Wawancara dilakukan secara autoanamnesis kepada WBS pada tanggal 26 September

2016, pukul 11.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
WBS datang dibawa Satpol PP ke Panti Sosial saat sedang makan di warung di
daerah Ciputat.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS datang dibawa Satpol PP ke Panti Sosial saat sedang makan roti di
warung di daerah Ciputat 1 minggu yang lalu. WBS mengatakan Allah hanya
dapat berkomunikasi dengannya saja. WBS bercerita dirinya dapat melihat jin
dan Allah semenjak 12 tahun yang lalu. WBS merasa jika mertuanya menyantet
dirinya dengan cara memukulkan hammer atau palu ke kepalanya hingga
pingsan. Menurut WBS, mertuanya menganggap dirinya tidak waras karena cara
berpakaian WBS yang seperti preman dan anak punk, namun WBS merasa
dirinya tidak gila, dan selera pakaian dirinya memang seperti ini. WBS
mengatakan Allah berdiri di arah kiblat dan berbicara dengan dirinya saat WBS
sedang sendiri melamun. WBS mengatakan kalau suara yang dianggapnya Allah
itu mengatakan dirinya cantik dan kadang menyuruhnya untuk bersabar saat di
panti ini karena tidak dapat merawat anak perempuannya yang sangat
disayanginya. WBS bercerita kalau dirinya kadang suka menangis kalau
memikirkan anak perempuannya yang ia tinggali karena lingkungan sekitar
rumahnya sangat tidak aman untuk wanita apa lagi anaknya cantik karena dirinya
tertangkap di panti. Jika WBS tidak mendapatkan makanan saat dijalanan, ia
memilih untuk berdzikir dan sholat untuk melupakan rasa laparnya. Enam tahun
yang lalu, WBS pernah meilhat pocong saat pulang dari kondangan. Menurut
WBS, pocong tersebut tidak mempunyai mata, memiliki tinggi sekitar 2 meter
dan pekerjaan pocong tersebut adalah pemulung.
Pada hari ke-2 wawancara, WBS sedang menangis karena menurut WBS
tersebut ia sudah dikurung selama 2 hari. Ia menangis karena sedang memikirkan
anak perempuannya. Ia sedih karena kangen dengan keempat anaknya dan
menurut WBS keempat anaknya tidak ada yang merawat. Selama merasa sedih
tersebut, WBS tidak napsu makan dan tidak berniat untuk melakukan kegiatan
apapun. Namun menurut WBS, ia masih dapat tidur walaupun tidak terlalu
2

nyenyak. Menurut WBS, sekarang ia tidak pernah mendengar suara suara

tersebut semenjak di Panti. WBS juga ingin segera keluar dari panti dan berziarah
ke makam orang tuanya dan orang orang suci.
Pada hari ke-3 wawancara, WBS merasa sudah lebih baikan dan sudah
tidak menangis lagi, namun masih memikirkan dan kangen pada anaknya. WBS
merasa sulit sholat saat di panti karena tidak membawa mukena. Saat tidak sholat,
WBS hanya bisa beristighfar saja dan mendengar suara Allah bahwa ia harus
bersabar karena semua ini hanya cobaan.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Saat WBS pindah ke rumah baru di Glingseng Serang 12 tahun yang lalu,
WBS dapat melihat banyak makhluk halus dengan berbagai macam wujudnya.
Dan pertama kali WBS mendengar Allah memanggil dirinya saat WBS sedang
tidur 12 tahun lalu kakinya merasa tersentak dan diperintah Allah untuk sholat
tahajut serta memberantas jin setiap kakinya merasa tersentak. Sekitar 7 tahun
yang lalu WBS mengatakan dirinya melihat Wirosableng dengan ciri badannya
berbulu dan mempunyai mata berwarna merah di jidatnya. Dan pada 8 tahun
yang lalu, WBS bercerita dia pernah juga tertangkap di panti Ciputat dan
diberikan obat. WBS tidak ingat jenis obat tersebut namun WBS meminum
obat tersebut selama 1 tahun sebelum berhenti meminum obat tersebut dan
dipulangkan dari Panti karena sudah sembuh. Enam tahun yang lalu, WBS
pernah melihat pocong saat pulang dari kondangan. Menurut WBS, pocong
tersebut tidak memiliki mata dan tingginya sekitar 2 meter dan pekerjaan
pocong tersebut sebelum meninggal adalah pemulung.
2. Riwayat gangguan medik
WBS mengatakan dirinya anemia dan memiliki tekanan darah rendah
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Namun WBS memiliki riwayat
merokok namun menurut WBS sudah lama sekali.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

200
4

200
7

200
8

201
6

Keterangan grafik :
2004 : WBS pertama kali dapat melihat makhluk halus yang berada di rumah yang baru ia
pindah. Dan pertama kalinya mendengar Allah berbicara padanya dan katanya ia disuruh
untuk bersabar atas semua cobaan hidup dan mengatakan dirinya cantik.
2007 : WBS masuk ke dalam panti di Ciputat dan WBS diberi obat yang tidak ia ketahui
namanya, tetapi ia merasa menjadi sehat.
2008-2016 : WBS kembali dapat melihat makhluk yang ia kira adalah wirosableng, dan WBS
masih dapat berkomunikasi Allah.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
WBS mengatakan ia lahir melalui persalinan normal dan tidak ada kelainan
saat ibu WBS melahirkan. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, ataupun
cacat bawaan. Tumbuh kembang fisik dan motorik normal seperti anak-anak
pada umumnya. WBS merupakan anak ketiga dari 12 bersaudara.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a ) Masa Kanak-kanak (0-11 tahun)
Hubungan WBS dengan keluarga sangat baik dan tidak terdapat gangguan
pada kemampuan WBS untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan
lingkungan sekitar.
b ) Masa Remaja (12-18 tahun)
WBS termasuk orang yang mudah bergaul. WBS bergaul dengan temanteman seusianya. WBS bukan orang yang tertutup. Semua masalah akan
diceritakan pada kedua orang tuanya. Hubungan dengan ayah ibunya tetap
baik.
c ) Masa Dewasa (> 18 tahun)

Hubungan WBS dengan suaminya cukup baik, namun kadang kadang

WBS bertengkar dengan suaminya. Ayah WBS sudah meninggal, dan
hubungan dengan ibunya sangat baik, kalau memiliki uang ia memberikan
sebagiannya kepada ibunya.
3. Riwayat pendidikan
SD

SD, selalu naik kelas, diselesaikan dalam 6 tahun

SMP SMP, selalu naik kelas, diselesaikan dalam 3 tahun

4. Riwayat pekerjaan
WBS setelah lulus SMP ia bekerja menjual barang-barang aksesoris.
Kemudian WBS pernah bekerja di Dekiat selama 1 bulan kemudian WBS
mengundurkan diri karena tidak dapat meninggalkan anak perempuannya yang
paling ia sayangi.
5. Kehidupan beragama
WBS rajin sholat setiap hari 5 kali. WBS juga sering melakukan sholat tahajut.
Namun semenjak di panti WBS menjadi jarang sholat karena tidak membawa
peralatan untuk sholat.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS tinggal di rumahnya yang berisi anak-anaknya. WBS menikah sejak 21
tahun yang lalu dan memiliki 4 orang anak. Selama WBS menikah, hubungan
WBS dengan suaminya cukup baik, namun kadang-kadang sering bertengkar.
Dia tidak mengetahui dikeluarganya ada yang seperti dirinya atau tidak karena
WBS tidak bercerita kepada yang lain.
E. RIWAYAT KELUARGA

= Laki-laki
5

= Perempuan
= WBS
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
WBS tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Ia mempunyai banyak
teman. Hubungan dengan ibunya baik, ia sering mengirimkan uang kepada
ibunya. Hubungan dengan antar saudara baik karena WBS selalu mengalah. WBS
sangat khawatir pada anaknya terutama anak perempuannya karena tinggal di
daerah yang kurang aman.
III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang wanita menggunakan kaus bermotif batik berwarna ungu dengan celana
pendek bahan jeans setinggi lutut. Wanita ini menggunakan 3 buah cincin, 3
buah kalung, 2 buah jam tangan kanan dan kiri, menggunakan bros,
menggunakan kacamata. WBS menusukkan peniti ke lubang hidung kanannya.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak gangguan
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
1. Sebelum wawancara : WBS sedang duduk di bawah tangga dekat lapangan.
2. Selama wawancara : WBS duduk, tidak begitu tenang, bergerak terus,
bernyanyi

tetapi

kooperatif

dalam

menjawab

pertanyaan.
3. Setelah wawancara : WBS kembali ke tempat duduknya.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif. WBS memiliki kontak mata yang baik dengan pemeriksa. WBS mau
diajak bicara dan wawancara dengan pemeriksa.
5. Pembicaraan

Cara berbicara : Spontan, lancar, volume cukup, intonasi baik dan artikulasi
jelas, menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa dan
menambahkannya.

Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan : Hipertim

2. Afek Ekspresi Afektif

Arus

: Cepat

Stabilitas

: Stabil

Kedalaman

: Dalam

Skala Diferensiasi

: Luas

Keserasian

: Serasi

Pengendalian Impuls : Baik

Ekspresi

: Wajar

Dramatisasi

: Ada

Empati

: Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

: Ada

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum

: Baik (dapat menjawab nama presiden sekarang)

3. Kecerdasan

: Kurang baik (WBS menjawab 93-7 = 65)

4. Konsentrasi

: Baik (WBS dapat memusatkan perhatiannya kepada

pertanyaan pemeriksa tanpa terganggu oleh keadaan
sekeliling)

5. Perhatian

: Baik

6. Orientasi
Orientasi waktu : Baik, WBS tahu jam berapa waktu wawancara dengan dokter
Orientasi tempat : Buruk, WBS tidak tahu saat ini sedang berada di
kedoya.
Orientasi orang : Baik, WBS dapat membedakan nama dokter muda yang
sedang mewawancarai dirinya.
7

Orientasi situasi : Baik, WBS tahu bahwa dirinya sedang diwawancarai oleh
Dokter muda.
7. Daya ingat
Segera

: Baik, WBS dapat mengulang angka angka yang

disebutkan.

Jangka pendek

: Baik, WBS dapat menyebutkan menu sarapan tadi pagi.

Jangka panjang

: Baik, WBS dapat mengingat tanggal lahirnya.

8. Pikiran Abstrak

: Buruk, WBS tidak tahu arti kiasan panjang tangan.

9.

Visuospasial

Buruk,

WBS

tidak

dapat

menggambar jam dengan

benar.
10. Bakat kreatif

: WBS dapat menyanyikan lagu-lagu.

11. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, WBS mampu makan, mandi dan
mengganti pakaian sendiri.
E. PIKIRAN

1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: WBS menjawab pertanyaan yang diberikan,

koheren, asosiasi longgar (-), flight of idea (+)

b. Kontinuitas Pikiran : Tidak terganggu.

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

: Waham kebesaran (+), waham kejar (+).

c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls baik. Selama wawancara, emosi WBS stabil, tidak terganggu
dengan keadaan sekitar, WBS menjawab pertanyaan dengan sikap yang baik, tidak
impulsif.
8

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Terganggu (Bila WBS menemukan dompet jatuh di jalanan,
maka ia akan mengambil dompet tersebut karena menurutnya dompet tersebut
tidak ada yang memiliki).
2. Uji daya nilai
: Terganggu
3. Daya nilai realitas : Terganggu
H. TILIKAN
Tilikan derajat I (WBS penyangkalan total terhadap penyakitnya).
I. RELIABILITAS
WBS dapat dipercaya dan tidak berpura-pura.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus

Keadaan

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: Cukup

Tanda-tanda Vital

: TD

: 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Nafas : 18 x/menit
Suhu

: 36,5oC

Mata dan THT

: Dalam batas normal

Mulut dan gigi

: Dalam batas normal

Thorax

: Cor-Pulmo Dalam batas Normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal.

B. Status Neurologik
Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan
Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan
Mata : dalam batas normal
Pupil : dalam batas normal
9

V.

VI.

Ofthamoscopy : tidak dilakukan

Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : tidak dilakukan
Fungsi luhur : baik
Gangguan khusus : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rencana dilakukan pemeriksaan darah, urin, CD4, HBV, dan anti HCV.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
WBS datang dibawa Satpol PP ke Panti Sosial saat sedang makan di warung di
daerah Ciputat. WBS mengatakan Allah hanya dapat berkomunikasi dengannya saja.
WBS bercerita dirinya dapat melihat jin dan Allah semenjak 12 tahun yang lalu. WBS
merasa jika mertuanya menyantet dirinya dengan cara memukulkan hammer ke
kepalanya hingga pingsan.
WBS mengatakan Allah berdiri di arah kiblat dan berbicara dengan dirinya
saat WBS sedang sendiri melamun. WBS mengatakan kalau suara yang dianggapnya
Allah itu mengatakan dirinya cantik dan kadang menyuruhnya untuk bersabar saat di
panti ini karena tidak dapat merawat anak perempuannya yang sangat disayanginya.
WBS memiliki riwayat merokok namun sudah lama sekali dan WBS tidak
ingat. WBS tidak pernah menggunakan NAPZA maupun minum minuman
beralkohol.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:

Aksis I:
Working Diagnosis:
WBS dapat digolongkan dalam kriteria F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
PPDGJ III karena:
a. Adanya gejala skizofrenia dan gangguan afek yaitu manik dan depresif
pada WBS.
b. WBS terdapat penurunan fungsi yang cukup bermakna yaitu dalam
pekerjaan, hubungan interpersonal, dan fungsi kehidupan pribadi.
c. WBS mempunyai riwayat halusinasi dan waham yang berupa waham
kebesaran, dan waham kejar.
10

d. Perubahan episode yang cepat kadang WBS akan terasa sangat senang
dan keesokan harinya WBS dapat merasa sangat sedih.
Diagnosis Banding:
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F32.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi ringan atau sedang
F20.1 Skizofrenia hebefrenik
F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II:
Tidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental.
Aksis III:
Tidak ada masalah.
Aksis IV:
Masalah dengan keluarga, pendidikan, dan ekonomi.
Aksis V:
Global Assement Functional 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat).
VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: WD: F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
Aksis II: Tidak ada diagnosis.
Aksis III: Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Masalah keluarga, pendidikan, ekonomi.
Aksis V: GAF = 50-41

IX.

PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik:
-

WBS masih dapat melakukan aktivitas sehari hari dengan cukup baik.

WBS masih dapat diajak untuk wawancara dan masih dapat bersosialisasi
dengan penghuni lainnya.

2. Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk:

-

Usia WBS masih cukup muda ketika pertama kali gejala muncul.

Gejala ini sudah terjadi berulang kali.

Tidak melakukan pengobatan secara teratur.

Tidak adanya keluarga yang mengerti tentang penyakit yang dialami WBS
selama ini.

3. Kesimpulan prognosis:
-

Quo ad vitam

: dubia ad malam
11

X.

XI.

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam.

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada

Psikologi/psikiatrik : Ada

Sosial/keluarga : hubungan dengan suami

TERAPI
1. Psikofarmaka
Litium Karbonat tab 400 mg
S 1 dd tab 1
Fluoxetine tab 20 mg
S 1 dd tab 1
2. Psikoterapi
-

Pemberian informasi kepada WBS tentang penyakitnya, gejala, manfaat

pengobatan, dan efek samping pengobatan.

Melakukan konseling kepada WBS supaya WBS lebih terbuka dalam

menceritakan keluhan yang dialami kepada keluarga agar WBS merasa
lebih lega dan tenang.

Memberikan konseling kepada keluarga WBS tentang penyakit yang

diderita WBS, sehingga keluarga WBS tidak selalu menyalahkan WBS
atas tindakan yang dilakukan WBS.

Memberikan dorongan supaya WBS rajin minum obat.

3. Tindak lanjut
-

Melakukan follow up setiap hari terhadap WBS.

Menemui keluarga WBS untuk mengetahui riwayat gangguan psikiatrik

sebelumnya.

XII.

Merujuk WBS ke dokter spesialis jiwa.

LAMPIRAN
Tidak ada.
12