1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT RSUD TARAKAN
Nama : Jason Tanda Tangan
NIM : 112016276 ..
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. Idah Zubaidah Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 71 th Suku Bangsa: Jawa
Status perkawinan: Sudah Menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SMA
Alamat: Jelambar Baru, Grogol Petamburan Tanggal Masuk : 8 April 2017

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 10 April 2017 Jam: 16.00
Keluhan utama:
Tidak sadarkan diri sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

3 hari SMRS os mengeluh terasa nyeri pada bagian kepala. Nyeri pada kepala ini timbul
terutama pada saat melihat atau adanya kontak dengan cahaya yang terang disekitarnya. Pada
saat ada keluhan, os juga terlihat mengantuk dan lemas. Selain itu os juga merasakan kekauan
pada bagian leher tanpa disertai adanya demam. Os juga mengalami mual disertai dengan

1
 2

muntah yang berisikan air dan sedikit sisa makanan disertai dengan penurunan nafsu makan dan
minum dimana os hanya mau makan beberapa suap dan minum sedikit air sekitar 1 gelas sehari.
Os mengaku BAB dan BAK masih dalam keadaan normal. Os juga mengaku tidak mengalami
tanda kemerahan atau ruam pada kulitnya. Os juga mengaku tidak mengalami kejang dan nyeri
pada bagian ototnya.
2 hari SMRS nyeri pada bagian kepala dirasakan bertambah parah disertai dengan
penurunan konsentrasi sehingga sulit untuk diajak berkomunikasi dengan orang disekitarnya.
Selain itu os merasakan adanya sesak pada bagian dadanya secara terus menerus yang bertambah
buruk. Os juga mulai merasakan timbulnya demam yang tinggi selama sesak masih berlangsung.
Mual dan muntah sedikit berkurang dibandingkan dengan hari-hari sebelumnya namun os masih
tidak ingin makan karena nyeri pada bagian kepala yang bertambah parah. Os sudah mencoba
untuk mengobati nyeri pada kepalanya dan juga demamnya dengan minum obat yang dibelinya
yaitu panadol, tapi nyeri kepala dan demamnya tidak kunjung berkurang. Os juga sempat
kehilangan kesadaran. Oleh karena itu os dibawa ke IGD.
Sebelumnya os belum pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama dengan
saat ini. Os memiliki riwayat operasi pelvis sebelumnya di RSUD Tarakan. Os memiliki riwayat
hipertensi namun jarang melakukan kontrol. Riwayat mengonsumsi obat OAT disangkal.
Riwayat penyakit kencing manis dan jantung disangkal. Os mengaku di keluarganya tidak ada
yang memiliki keluhan yang sama dengan os pada saat ini. Os juga menyangkal di keluarganya
mengenai riwayat penyakit kencing manis ataupun penyakit jantung. Os menyangkal adanya
riwayat alergi terhadap obat. Riwayat makan dan jajan di sembarangan tempat disangkal.

2
 3

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Disentri (-) Penyakit prostat
(+) Cacar air (-) Hepatitis (-) Wasir
(-) Difteri (-) Tifus abdominalis (-) Diabetes
(-) Batuk rejan (-) Skrofula (-) Alergi
(-) Campak (-) Sifilis (-) Tumor
(+) Influenza (-) Gonore (-) Penyakit pembuluh
(-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Perdarahan otak
(-) Korea (-) Ulkus ventrikuli (-) Psikosis
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus duodeni (-) Neurosis
(-) Pneumonia (-) Gastritis (+) Operasi
(-) Pleuritis (-) Batu empedu (-) Kecelakaan
(-) Tuberkulosis (-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) Malaria (-) Burut (hernia)

3
 4

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek - Laki-laki Meninggal Sakit Tua

Nenek - Perempuan Meninggal Sakit Tua
Ayah - Laki-laki Meninggal Sakit Tua
Ibu - Perempuan Meninggal Sakit Tua
Saudara 67 tahun Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula
(-) Kuku (-) Keringat malam (-)Petechie
(-) Rambut (-) Sianosis

4
 5

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(+) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (+) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (+) Kaku Leher
(-) Nyeri leher

5
 6

Dada (Jantung / Paru - paru)

(-) Nyeri dada (+) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Haid
(-) Haid terakhir (-) Gangguan haid
(-) Teratur/tidak (-) Jumlah dan lamanya

6
 7

(-) Nyeri (-) Menarche

(-) Pasca menopause (-) Gejala klimakterum

Saraf dan Otot

(-)Anestesi (-) Ataksia
(-) Parestesi (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Otot lemah (+) Pingsan
(-) Kejang (-) Kedutan ('tick')
(-) Afasia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Amnesia (-) Gangguan bicara (disartri)
(-) lain-lain (+) Nyeri otot
(-) Sukar mengingat

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 39 kg
Berat tertinggi (Kg) : 43 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 35 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

7
 8

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari : Cukup
Variasi / Hari : Nasi putih, daging ayam, ikan, telur, mie instan, sayur
Nafsu makan : Menurun

Pendidikan
(+) SD (+) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-)Akademi
(-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 140 cm
Berat badan : 35 kg
Tekanan darah : 100/59 mmHg
Nadi : 138 kali/ menit
Suhu : 38,2 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 30 kali/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : cukup
Keadaan umum : sakit berat
Kesadaran : Somnolen
Sianosis : tidak ada

8
 9

Udema umum : tidak ada

Habitus : atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : lebat Pembuluh darah : tidak terlihat
Suhu raba : febris Lembab/kering : lembab
Keringat : umum (+) Turgor : tidak berkurang
Lapisan lemak : normal Ikterus : tidak ada
Lain-lain : dekubitus (+) Edema : tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal, wajar Simetri muka : simetris kiri & kanan
Rambut : lebat Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada Konjungtiva : anemis (-)
Kelopak : oedem (-) Sklera : ikterik (-)

9
 10

Lapangan penglihatan : normal Visus : tidak diperiksa

Deviatio konjugae : tidak ada Gerakan mata : aktif
Enopthalmus : tidak ada Tek. bola mata : normal
Lensa : jernih Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

10
 11

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, agak kering, tampak pucat
Langit-langit : Tidak meradang
Gigi geligi : Utuh, tidak ada karies dentis
Faring : Tidak hiperemis
Lidah : Tidak ada atropi papil, tidak kotor
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : Tidak ada
Trismus : Tidak ada
Selaput lendir : Normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O (Normal)
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trakea : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal
Pembuluh darah : Tidak terlihat spider nevi
Buah dada : Normal, simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil Fremitus taktil
simetris simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

11
 12

Fremitus taktil Fremitus taktil

simetris simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru
Kiri Sonor di seluruh Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki Wheezing (-) ronki
(+) (+)
Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5 garis midclavicularis kiri
Perkusi Batas atas: ICS 2 linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS 3 linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclavicula kiri
Auskultasi BJ 1 & 2 murni reguler
Murmur (-) gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

12
 13

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider nevi (-), dilatasi vena (-),
smilling umbilikus (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada benjolan, nyeri tekan
epigastrium (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bunyi usus normal
Refleks dinding perut : baik

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : (-) (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif

13
 14

Kekuatan : 5 5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : Kaku kuduk (+) Kaku kuduk (+)

Refleks
Kanan Kiri

Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium tanggal 7 April 2017
Hb : 13,6 g/dL
Ht : 41,1 %
Leukosit : 11.000/uL
Trombosit : 250.000/uL

IV. RINGKASAN (RESUME)

Perempuan, 71 tahun datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 2 hari SMRS.
Os juga merasakan nyeri pada bagian kepalanya terutama pada saat melihat atau kontak
dengan cahaya yang terang. Menurut os, seluruh badannya terasa lemas dan juga mengantuk.
Os juga mengeluhkan tidak nafsu untuk makan dan minum. Minum obat yang dibeli sendiri
yaitu panadol namun belum ada perbaikan kondisi. Os mengeluh demam yang tinggi disertai
dengan sesak napas secara terus menerus yang bertambah buruk. Riwayat operasi pelvis,
riwayat hipertensi (+) jarang dikontrol.

14
 15

PF : KU tampak sakit berat, kesadaran somnolen, TD 100/59 mmHg, suhu 38, 2 C,

nadi 138x/menit, RR 30x/menit, Kaku kuduk (+), Ronki (+) pada bagian depan dada dan
bagian belakang, dekubitus (+) pada bagian bokong.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 11.000/L.

V. MASALAH
1. Penurunan kesadaran et causa suspek meningitis
2. Community Acquired Pneumonia

VI. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Penurunan kesadaran et causa suspek meningitis
Penurunan kesadaran tanpa disertai dengan kelainan fokal namun disertai dengan
kaku kuduk bisa disebabkan oleh beberapa macam kemungkinan. Salah satunya
adalah peradangan selaput otak atau biasa dikenal dengan meningitis. Berdasarkan
gejala kemungkinan penurunan kesadaran yang dialami oleh pasien saat ini
disebabkan karena meningitis karena tanpa adanya lateralisasi dan ditemukan adanya
demam yang menandakan adanya suatu infeksi yang bisa disebabkan oleh riwayat
operasi pada bagian pelvisnya yang memungkinkan bakteri penyebab menginfeksi
pada bagian selaput otak melalui pembuluh darah yang terdapat pada selaput otak
secara sistemik.
Rencana diagnostik:
Pemeriksaan CSS
Glukosa serum
elektrolit darah
AGD
Rontgen Toraks
CT-Scan.
Rencana pengobatan:
O2 NRM
IVFD Ringer As/ 12 jam
Meropenem 2x1 gram
Dexamethasone 4x1gram
Pantoprasol 2x1gram

15
 16

Citicolin 2x500mg IV
Rencana edukasi:
Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup.
Menyarankan agar menutup mulut dan hidung pada saat batuk dan bersin
dengan menggunakan tisu atau pun bagian dalam lengan karena penularan
dapat melalui droplet yang berasal dari sekret dari hidung dan air liur.

2. Community Acquired Pneumonia

Dipikirkan sebagai pneumonia komuniti dikarenakan adanya gejala demam dan juga
sesak pada dada. Pada pemeriksaan fisik pada pasien ditemukan pernapasan lebih
cepat atau takipneu dan suara pernapasan ronki pada saat pemeriksaan secara
auskultasi yang merupakan salah satu gejala dari pneumonia. Ditemukan pula dengan
leukosit yang meninggi. Namun kelainan ini masih mungkin juga merupakan TB
paru.
Rencana diagnostik:
Rontgen toraks
Pemeriksaan darah lengkap
Tes BTA
Pemeriksaan sputum dengan pewarnaan gram
Rencana pengobatan:
Seftriakson 2 g IV od
Rencana edukasi:
Istirahat yang cukup
Minum secukupnya untuk mencegah dehidrasi

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 71 tahun, dengan penurunan kesadaran et causa suspek meningitis yang
manifestasinya adalah hilangnya kesadaran disertai dengan adanya demam tinggi secara
mendadak yang merupakan tanda dari infeksi dengan sesak napas yang merupakan salah satu
gejala yang terlihat pada pneumonia sebagai gejala pemberatnya.

16
 17

PROGNOSIS:
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Belum dilakukan follow up

17