23

BAB III
LAPORAN KASUS

Pada bab ini akan membahas asuhan keperawatan pada klien Ny. S dengan
Anemia di Ruangan Penyakit Dalam Wanita ( F ) Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso Pontianak yang dilakukan selama 3 hari dari tanggal 16 April 2013
sampai 19 April 2013 dengan menggunakan proses keperawatan meliputi pengkajian,
diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Pasien bernisial Ny. S. umur 38 tahun, beragama islam, bangsa Indonesia
suku melayu, Sarjana, sudah menikah, beralamat di Pt. Antonusa Investama
Provinsi Kalimantan Barat . Pasien masuk rumah sakit tanggal 9 April 2013,
dengan nomor rekam medik 789570, diagnosa medis Anemia, penanggung
jawan Tn. M ( Suami klien ).
1. Keluhan Utama
Saat pengkajian pada tanggal 17 April 2013 jam 07.00 Wib didapat
keluhan, klien mengatakan terasa lemah, demam, mual muntah, dan muka
pucat.

24

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan mual muntah, demam , badan terasa lemah, di
bokong klien terdapat luka dicubitus dan terasa nyeri. Sebelum di bawa ke
Rumah Sakit klien hanya berobat ke dukun kampung dan minum obat ramu
ramuan.
Klien di bawa tanggal 9 April 2013 IGD dengan GCS hasil pemriksaan
di temukan keluhan mual muntah, demam, badan terasa lemah dan kaki
terasa lemah, dan di bokong klien terdapat luka terasa perih.
Klien terpasang infus RL 20 tetes permenit dan saat di wawancara klien
tampak lemah, terapi IGDnya, Ranitidine 2x1 amp iv, paracetamol 3x500
mg, cefotaxime 2x1 gram iv, asam folat 1x1.
3.

Penyakit kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit yang kronis, penyakit
turunan atau menular

25

5.

Struktur Keluarga / Genogram

38 th

Keterangan

:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal dunia
: Wanita meninggal dunia
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah

26

6.

Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

Rumah klien berada di perusahaan di tempat dia bekerja dan pasar di tempat
rumah nya berjarak 1 km.

7. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola nutrisi
Sebelum Sakit

: Klien makan 3x/hari dengan menu yang

bervariasi, nasi dan lauk pauk, sayur-sayuran,
kadang-kadang buah-buahan dan tidak ada
pantangan terhadap makanan. Klien juga tidak
ada alergi pada makanan.

Saat sakit

: Klien makan 2x/hari dengan menu bubur dan

lauk pauk, namun klien hanya menghabiskan
setengah porsi makanan yang disediakan, karena
klien mengatakan tidak nafsu makan dan sering
merasa mual saat makan.

b. Eliminasi
1) BAK
Sebelum sakit

: Klien BAK + 4 5 x / hari dengan jumlah + 800

900 ml / hari dan dengan karakteristik warna
kuning, berbau khas amoniak. Tidak terdapat
keluhan saat BAK.

27

Saat sakit

: Klien BAK + 3 4 x/hari dengan jumlah + 600

700 ml/hari dan dengan karakteristik warna
kuning, berbau khas amoniak.

2) BAB
Sebelum sakit

: Klien BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek,

warna kuning dan berbau khas. Tidak terdapat
keluhan saat BAB.

Saat sakit

: Klien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi

lembek, warna kuning dan berbau khas.

c. Pola aktivitas
1) Aktivitas perawatan diri klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
2) Klien mengatakan badannya lemah, cepat merasa lelah.
3) Klien terlihat lemah setelah melakukan aktivitas.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit

: Klien tidur + 7 8 jam/hari. Saat siang biasanya

klien tidur dari jam 12.00 wib sampai dengan
jam 13.30 wib dan pada malam hari biasanya
klien tidur dari jam 21.00 wib sampai dengan
jam 05.00 wib. Klien tidak mengalami gangguan
atau keluhan selama istirahat tidur. Klien tidur
menggunakan bantal, kasur dan penerangan
yang cukup.

28

Saat sakit

: Klien tidur + 3 4 jam/hari. Saat siang klien

tidur dari jam 13.00 wib sampai dengan jam
13.30 wib dan pada malam hari klien tidur dari
jam 23.00 wib sampai dengan jam 04.00 wib.
Klien

mengalami

kesulitan

untuk

tidur

dikarenakan seringnya klien terbangun pada

malam hari karena klien terganggu dengan
suasana di rumah sakit.
e. Pola personal hyegiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2 x/hari menggunakan sabun, menggosok
gigi

setiap

kali

mandi

dan

mencuci

rambut

menggunakan shampo 2 hari sekali. Klien biasanya

memotong kukunya setiap hari Jumat.
Saat sakit

: Saat dirumah sakit klien hanya dilap,

f. Pola interaksi sosial

Orang yang terdekat dengan klien adalah suaminya. Jika klien
mempunyai masalah dibicarakan dengan suaminya.
1) Keadaan psikososial selama sakit
Klien mengatakan cemas dengan penyakit yang dialaminya. Klien
dan keluarga berinteraksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan
dengan baik.

29

2) Spiritual
Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit.
g. Pola kognitif dan persepsi sensori
Sebelum sakit klien dapat bicara dengan lancar, melihat, mengikuti
instruksi perawat dengan tepat dan dapat membedakan rasa.
h. Pola konsep diri
1) Gambaran diri

Klien mengatakan

tubuhnya mengurus selama sakit, klien

tampak binggung.
2) Ideal diri

Klien mengatakan ingin

segera sembuh agar ia mampu menjadi tulang

punggung keluarganya.
3) Harga diri :

Klien tampak sabar dan

tegar untuk kesembuhan penyakitnya.

4) Peran diri

Klien

tampak

gelisah

sudah 1 minggu dirumah sakit, ia tidak bisa

bekerja dan tidak bisa mencukupi kebutuhan
dirumah tangga.
5) Identitas diri

Klien mengatakan

menyadari bahwa apa yang menjadi rencana

manusia tidak selalu sama dengan rencana
tuhan. Klien mengatakan mungkin dirinya

30

bukan istri yang baik tetapi apapun yang telah

terjadi klien harus menjadi istri dan Ibu yang
baik bagi keluarganya.
i. Pola peran hubungan
Hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat
sekitar.
j. Pola seksual dan seksual
Klien wanita 38 Th, selama di rumah sakit klien tidak pernah melakukan
hubungan suami istri
k. Pola mekanisme koping
Jika ada masalah klien mengatakan selalu membicarakannya dengan
keluarga.
l. Pola nilai dan kepercayaan
Ny. S beragama Islam.
8. Pemeriksaaan Fisik
a. Status Kesehatan
Kesadaran

: Komposmetis.

Keluhan umum : Mual muntah, demam dan badan terasa lemah

GCS

: 15

E:4

M:6

V:5

TD :90 / 70

P : 85 x / menit

31

R : 22 x / menit

S : 39 0 C

b. BB sebelum masuk rumah sakit = 60 Kg. TB = 155 Cm BB Sekarang =

55 Kg
c. Keadaan kulit
Kulit klien tampak sawo matang, kulit klien tampak kering .
d. Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak
teraba massa dan tidak teraba adanya nyeri tekan serta tidak terdapat
lesi. Kulit kepala tidak terdapat ketombe.
e. Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada nyeri tekan.
f. Mata
Bentuk mata simetris, palpebra tidak ada odem, tidak ada radang, sclera
tidak ikterus, konjungtiva pucat, pupil isokor kiri dan kanan. Tidak ada
benjolan bola mata, tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata.
Tidak terdapat tekanan pada bola mata, penglihatan jelas. Mata klien
tampak cekung dan terlihat lingkaran hitam disekitar mata.
g. Hidung

32

Bentuk simetris, mukosa hidung lembab, tidak ada polip, septum tidak
bengkok, tidak ada secret, tidak radang. Fungsi penciuman normal, klien
dapat membedakan bau-bauan. Tidak ada nyeri pada sinus maksilaris,
sinus frontalis, sinus ethmoidalis.

h. Telinga
Bentuk dan posisi telinga simetris kiri dan kanan, kanalis bersih, tidak
ada serumen, tidak ada pus, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
pendengaran klien baik
i. Rongga mulut
Bentuk

simetris,gigi

tidak

caries,sebagian

gigi

tanggal,tidak

menggunakan gigi palsu. Gusi berwarna pink dan tidak ada pendarahan.
Tidak ada kesulitan dalam menelan, reflek menelan baik, tidak ada
pembesaran tonsil. Lidah tidak kotor. Mukosa bibir kering dan agak
pecah pecah.
j. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, kelenjar
tiroid tidak nampak membesar, tidak teraba adanya nyeri tekan.
Kebersihan cukup, tidak nampak adanya kotoran disekitar leher.
k. Axilla

33

Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak

terdapat lesi, kebersihan axilla cukup bersih yang dilihat dari tidak
adanya kotoran disekitar axilla klien.
l dada
Inspeksi

: bentuk dada simetris, tidak ada kelainan pada dada,

seperti Pigieon chest, barel chest dan furnel chest

Palpasi

: saat palpasi tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi

: tidak ada suara tambahan nada di daerah dada

Perkusi

: tidak ada intenitas, nada, kualitas lainnya dan vibrasi

m. Abdomen
Inspeksi

: Perut normal, tidak nampak bekas luka.

Auskultasi

: Tidak ada

Perkusi

: Tidak ada

Palpasi

: Tidak ada pembesaran hepar dan lien, tidak terdapat

nyeri tekan.

n. Ekstremitas
1) Atas : Bentuk simetris, tidak ada kelainan pada kedua tangan, tidak
terdapat lesi, pergerakan pada kedua lengan berfungsi maksimal.
Pada tangan kanan terpasang infus asering : D5% 20 tetes/menit,
akral teraba hangat, tidak terdapat oedema.

34

2) Bawah : Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat

lesi, fungsi pergerakan cukup maksimal, akral teraba hangat tidak
terdapat oedem.
a. Skala aktifitas : 5

b. Kekuatan tonus otot :

4

o. Genitalia
Normal, tidak ada kelainan.
p. Pemeriksaan penunjang

No
1

Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin : 9 g / dl

Normal
Lk : 13 16 g / dl
Pr : 12 14 g / dl

Eritrosit

:3,63

Leukosit

:17.500 ul

5000 10.000 / ul

Trombosit

: 34.000 k / ul

5.000 10.000 / ul

Hematokrit

: 26,1 %

Lk : 40 48 %

35

Pr : 37 43 %

Ureum

: 34 mg / ul

20 40 mg / dl

Kretinine

: 1,0 mg / ul

0,5 1,5 mg / dl

Gula darah

: 137 mg / ul

<110 mg / dl

Mal

:(-)

10

BTA (+)

2. Pengobatan tanggal 16 April 2013

INH

1x1 300 mg

Ethambutol

3x1 500 mg

Neorobion

1x1 500 mg

Methycobal

1x1 500 mg

Rifamoiun

1x1 450 mg

BMF

3x1 500 mg

Ranitidine

2x1 150 mg

Cefotaxime

2x1 1,0 gram

Ringer laktat

20 tpm

Tanggal 17 April 2013

INH

1x1 300 mg

Ethambutol

3x1 500 mg

Neorobion

1x1 500 mg

Methycobal

1x1 500 mg

36

Rifamoiun

1x1 450 mg

BMF

3x1 500 mg

Ranitidine

2x1 150 mg

Cefotaxime

2x1 1,0 gram

Ringer laktat

20 tpm

Tanggal 18 April 2013

INH

1x1 300 mg

Ethambutol

3x1 500 mg

Neorobion

1x1 500 mg

Methycobal

1x1 500 mg

Rifamoiun

1x1 450 mg

BMF

3x1 500 mg

Ranitidine

2x1 150 mg

Cefotaxime

2x1 1,0 gram

Ringer laktat

20 tpm

Analisa Data
No
Data
.
1.

Ds : klien mengatakan

Etiologi
Anoreksia

Problem
Ketidak seimbangan

37

terasa lemah, mual

nutrisi kurang dari

munt ah tidak nafsu

kebutuhan tubuh

makan
Do : klien tampak lemah
Dan cemas
TD : 90/70 mmHg
N : 85x/menit
RR : 22x/menit
S

: 39 oC

BB :
Sebelum sakit :
55 kg
Saat sakit :
48 kg
2.

BB ideal : 55 kg
Ds : Klien mengatakan
Badannya panas
Dan kepala terasa
pusing.
Do: Klien tampak panas
Badannya dengan
39 0 C

Proses penyakit

Hipertermi

38

3.

Ds : Klien mengatakan
mukanya pucat,

Penurunan komponen

Ketidak efektifan perfusi

seluler

jaringan perifer

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas

Insisi pembedahan

Resiko tinggi infeksi

bibir kering, dan

kulit pucat..
Do: Klien tampak pucat,
Bibir kering dan ku
4.

lit pucat
Ds : Klien mengatakan
Badan nya terasa
Lemah dan kaki ter
asa lemah
Do : Klien tampak
lemah Dan
aktivitas klien
di bantu kelua
rganya
Kekuatan otot
4

Terpasang Infus RL
20 tpm
5..

Ds :

39

P : klien mengatakan bo
kong nya ada
luka terasa nyeri
dan perih
Q : klien mengatakan ny
eri seperti nyilu ny
ilu
R : klien mengatakan
nyeri dekat anus
S : 4 6 sedang
T : klien mengatakan
Sakit nya hilang da
tang
Do : klien tampak lemah
6.

Dan cemas
Ds : klien mengatakan

Kurangnya

Kurangnya informasi

tidak tahu tentang

pengetahuan tentang

tentang penyakit

penyakit yang dide

penyakit

ritanya
Do : klien tampak kebin
gungan tentang pen
yakitnya

40

A. Daftar Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa yang penulis dapatkan dari data pasien Ny. S adalah sebagai
berikut ( Nanda,2012 -2014 ) :
1. Ketidak seimbangan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Anoreksia
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan kom
Ponen seluler
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
6. Kurangnya informasi tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya penge
tahuan penyakit