PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: 2.3 Empati TANGGAL DIRAWAT: 20 - 04 - 2015

I; IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. N. Tanggal Pengkajian : 20-04-2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki (L) RM No. : 10779774
Umur : 58 Tahun
Lahir Tgl/Bln/Thn : 09/10/1956
Alamat : Dsn. Gembong RT 03, RW 09 Ngadirejo Wlingi
Blitar
Pekerjaan : Petani, Dagang Sapi, Kambing
Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medik

II; ALASAN MASUK

; Data Primer : Saya tidak bisa tidur memikirkan cucu saya yang
kecelakan
; Data Sekunder : Istri mengatakan setelah mendengar cucunya yang
mengalami kecelakaan pada hari senin pulang sekolah
pada pukul 14:30 Tn. N menjadi gelisah Tn. N. sudah
menjenguk cucunya pada hari selasa, sebelum
cucunya dibawah kesolo untuk berobat karena patah
tulang setelah kecelakaan, 3 hari kemudian Tn.
Bertambah parah setelah hari sabtu pagi klein kepasar
bawah pikep (jualan kambing dan sapi) Tn. N.
Menjadi tidak mau makan, sering mondar-mandir dan
bicara melantur kemudian bernyayi.
; Data RM : Pasien gelisah, bicara melantur, mondar-mandir, sulit
tidur sejak 3 hari ini dan bernyayi sendiri keluhan

1
 dirasakan mulai seminggu yang lalu, sejak pasien
mengalami cucu kecelakaan, pasien hanya minum
obat sehari-harinya.

III; FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien di rumah tinggal dengan Istri dan anak yang keempat (anak
bungsungnya), menantu dan 2 orang cucunya. Setelah mendengar cucunya
yang mengalami kecelakaan, pada hari senin, dari pulang sekolah pada
pukul 14:30, Tn. N menjadi gelisah, Tn. N. sudah menjenguk cucunya pada
hari selasa, sebelum cucunya dibawah kesolo untuk berobat karena patah
tulang setelah kecelakaan, 3 hari kemudian Tn. Bertambah parah setelah
hari sabtu pagi klein kepasar bawah pikep (jualan kambing dan sapi) Tn. N.
Menjadi tidak mau makan, bicara melantur dan sering mondar-mandir,
Pasien dirumah juga tidak meminum obat yang di berikan oleh dokter untuk
di minum sesuai jadwal, dan akhirnya penyakit pasien kambuh lagi akhirnya
oleh istri dan anak-anak berinsiatif membawa ke RSSA untuk diperiksakan
ke Poli, selanjutnya dari poli menyuruh masuk ke Ruang 23 Psikiatri untuk
memulihkan kondisinya pasien seperti semula dan mendapat terapi.

Keluarga mengatakan pasien sulit tidur, gelisah, bicara melantur,

mondar - mandir, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RSSA untuk
diperiksakan ke Poli selanjutnya dari poli menyuruh masuk ke Ruang 23
Psikiatri untuk memulihkan kondisinya pasien seperti semula dan mendapat
terapi.

IV; FAKTOR PREDISPOSISI

; RIWAYAT PENYAKIT LALU
1; Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Jelaskan : Klien dirawat untuk yang ke 18 kalinya, mulai tahun 1999
hampir setiap tahunnya, dengan gejala yang sama, untuk
tahun 2015 ini pasien sudah dirawat yang ke 2 kalinya, 2

2
 bulan yang lalu dibulan febuari dan dibulan ini yaitu bulan
maret tanggal 20.

2; Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3; Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

ya tidak

Pasien tidak pernah mengalami penyakit fisik, tetapi pasien pernah

mengalami pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, klien
menggalami kehilangan ayahnya diusia 7 tahun (kelas 1 SD) karena
diburuh dan difitnah menjadi PKI ayah klein dibawah oleh 3 orang dan
tidak pernah kembali lagi diusia 10 tahun klien kehilanggan ibunya
karena sakit kencing manis. Setelah kedua orang tuanya meninggalkan 6
orang anak. Setelah orang tua klien meninggal klein dirawat oleh
budhenya Ny. S (saudara kedua dari ayah klein yaitu Tn. K) klein tinggal
bersama dua saudara kandungnya yaitu yang nomer 2 (Tn. S), yang
nomer terakhir atau nomer 6 (Bu I), dengan 5 orang anak budhe. Dan
saudara klein yang nomer tiga (Ny. E), nomer 5 (Bu. A) dan nomer satu
4 (Tn. A), dirawat oleh mba Ipis (ibu dari Tn.K/ayah klein)

; RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
1; Aniaya fisik
2; Aniaya seksual
3; Penolakan
4; Kekerasan
5; Tindakan kriminal

Jelaskan : Istri mengatakan Tn. K (ayah dari klien) difitnah orang

dibawah dan tidak kembali lagi sampai sekarang.
ya bapak difinah dan dibawah ngak kembali lagi

3
6; Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual)
Jelaskan :
- Istri klein mengatakan klein tidak mau sholat dan
yasinkan bersama warga karena malu tidak bisa
bacaanya, klein beragama islam, tetapi klein tidak
mempuyai pengetahuan yang cukup baik tentang agama
islam.
- Waktu kecil klien sudah ditinggalkan ayahnya pada usia
6 tahun, dan ditinggal ibunya pada usia 10 tahun.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

7; Kesan Kepribadian klien: Extrovert Introvert

Penjelasan : Istri klien mengatakan klein pendiam orangnya, kita ada
masalah klein selalu diam dan tidak pernah membicarakan
masalahnya

; RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1; Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan
__________-_________ ________ -_________ ___________ -_________
___________-_________ ________ -__________ __________ -________

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4
V; STATUS MENTAL
1; Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Klien terlihat tidak rapi, pakaian menggunakan celana kolor

panjang warna biru, baju kaos berkerah tidak terkancingkan,
baju samping kiri di masukkan celana panjang dan samping
kanan tidak, rambut jarang (botak) dan lembab, warna hitam
dan keputihan atau beruban.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan diri

2; Kesadaran
; Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
Compos mentis Apatis/ Sedasi Somnolensia
Sopor Subkoma Koma

; Kwalitatif
Tidak berubah Berubah
Meninggi Gangguan tidur sebutkan: insomnia
Hipnosa Disosiasi: Sebutkan ...........................

Jelaskan : GCS 4-5-6

Relasi : Pasien tidak berinteraksi dengan orang lain, tatapan mata

pasien kurang fokus melihat lawan bicara tidak
nyambung, jika diajak bicara banyak melatur dan
bernyayi (menembang).
Limitasi : Dalam berinteraksi pasien tidak bisa mengontrol
pembatasan diri saat berbicara dengan orang lain, ketika

5
 berbicara dengan perawat sikap duduk pasien kurang
sopan duduk dengan bersila dan kaki satunya ditekuk
horisontal
Penilaian Terhadap Realita : Bila bicara pasien sering melantur, dan
sering tersenyum sendiri tanpa sebab.

Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir dan Gangguan pola tidur

3; Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : (Waktu) Ketika klein ditanya pukul berapa sekarang,

klien dapat melihat kearah jam diding dan dapat
menjawabnya, juga dapat membedakan dan
menyebutkan bahwa sekarang adalah sore hari, tetapi
klien binggu ketika ditanya sekarang tanggal berapa,
(Tempat) Pasien tahu sekarang berada dirumah sakit,
pasien mengatakan bahwa di RS sekarang diruang ini
ada 3 orang bersama istrinya, dan perawat.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4; Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan :
Hipokinesia, hipoaktivitas Sub stupor katatonik
Katalepsi Flexibilitas serea

Jelaskan : Pasien tidak mengalami keterlambatan aktifitas motorik /

psikomotor

Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktivitas Gaduh gelisah katatonik

6
 TIK Grimase Tremor Gagap
Stereotipi Mannarism Katalepsi Akhopraxia
Command automatism atomatisma nagativisme
Reaksi konversi Verbigerasi Berjalan kaku/ rigit
Kompulsif Lain-lain, Sebutkan .....................................

Jelaskan : Klien tidak bisa tenang dan sering mondar - mandir yang tidak
jelas.
Masalah Keperawatan : Resiko Cidera

5; Afek/ Emosi
Adequat Tumpul Dangkal/datar Labil
Inadequat Anhedonia Merasa kesepian
Eforia Ambivalen Apati Marah
Depresif/sedih
Cemas: Ringan sedang berat panik

Jelaskan : Istri klien mengatakan terkadang bila klien sedang kambuh

sakitnya klien berbicara sendiri mengenai ayahnya yang
dibawah dan dibunuh karena difitnah dengan nada marah
Bapak ra salah yo kok digowo lalu klien kembali
bernyayi-nyayi membang dan tersenyum sendiri. Tetapi bila
klien sedang sadar atau sakitnya tidak kambuh klien sudah
mengikhlaskan ayahnya.

Masalah Keperawatan : Resiko prilaku Kekerasan

6; Persepsi
Halusinasi : Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

Macam Halusinasi :
Pendengaran Penglihatan Perabaan

7
 Pengecapan Penghidu/Pembauan
Lain-lain, Sebutkan ...................

Jelaskan : Klien mengatakan tidak pernah mendengarkan suara-

suara bayangan-bayangan yang tidak nyata (klien tidak
mengalami halusinasi)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

7; Proses Pikir
; Arus Pikir
Koheren Inkoheren Asosiasi longgar
Fligt of ideas Blocking
Pengulangan pembicaraan/ persevarasi
Tangansial Sirkumstansiality Logorea
Neologisme Bicara lambat Bicara cepat Iirelevansi
Main kata-kata Afasi Assosiasi bunyi
Lain-lain, sebutkan : ...........................

Jelaskan : Bicara klien melantur tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, ketika klien sudah bisa ditanya klien
menjawab pertanyanya dengan lambat dan banyak berfikir,
kadang klien bisa berbicara lancar lalu kemudian bicara klien
terhenti dengan tiba-tiba tanpa adanya gangguan kemudian
dilanjutkan kembali dengan bicara lambat.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

; Isi Pikir
Obsesif Ekstasi Fantasi
Bunuh diri Ideas of reference Pikiran magis
Alienasi Isolasi sosial Rendah diri
Preokupasi Pesimisme Fobia, sebutkan : ...........

8
 Waham, sebutkan jenisnya : ......................................
Agama Somatik, hipokondrik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Kejaran Dosa

Jelaskan :
Pasien mengatakan saya ingin mempunyai penghasilan dapat uang
banyak menjual hewan sapi atau kambing, biar sebagian untuk
pengobatan cucu saya, saya membantu 5 juta untuk pengobatan cucu
saya

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

; Bentuk Pikir
Realistik nonrealistik
Autistik dereistik

Jelaskan : Klien sering melamun dan berbicara melantur

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

8; Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Amnesia, sebutkan : .........................
Paramnesia, sebutkan jenisnya : .......................................................
Hipermnesia
Jelaskan : Pasien sudah lupa tentang apa yang ditanya perawat, padahal
baru beberapa menit yang lalu

Masalah keperawatan : Kerusakan Memori

9
9; Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
- Klein tidak fokus dengan pertanyaan, pertanyaan sering diulang
dan ngelantur ke lain.
- Pasien bisa menghitung berapa jual beli ternaknya.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

10; Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan Bermakna

Jelaskan : Dalam memberikan keputusan seperti klien mau mandi

dulu atau makan dulu klien dibantu oleh istrinya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

11; Daya Tilik Diri/ Insight

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien mengatakan saya merasa sedih sekali, mengapa kok

cucu bica cucu saya kecelakaan, saya takut sekali

Masalah keperawatan : Resiko ketidak patuhan terhadap terapi

12; Interaksi selama Wawancara

10
 Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Saat pengkajian pasien tidak kooperatif saat wawancara,

kontak mata kurang fokus, mudah beralih.

Masalah keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

VI; FISIK
1; Keadaan umum : cukup
2; Tanda vital:
TD: 140/80 mmHg N: 90 x/mnt S: 36,2 P: 22 x/mnt
3; Ukur: TB: 166 cm BB: 60 kg
turun naik
4; Keluhan fisik : tidak ya, jelaskan : ................................
5. Pemeriksaan fisik:
; Kepala : Simetris, sedikit kotor, tidak ada benjolan
; Rambut : Rambut berwarna hitam, rambut setengah panjang,
rambut tampak bersih
; Mata : Bentuk simetris, tidak ada ikterik, konjungtiva
anemis, dan garis mata tampak hitam
; Hidung : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, rongga hidung
tampak bersih.
; Mulut : Rongga mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab,
gigi sedikit kotor.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11
VII; PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1; Konsep Diri
a. Citra tubuh : Sulit dievaluasi (bicara klien melantur)
b. Identitas : Sulit dievaluasi
c. Peran : Sulit dievaluasi
d. Ideal diri : Sulit dievaluasi
e. Harga diri : Sulit dievaluasi

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

12