Sufas Kia

REKAFITULASI DAFTAR TILIK
ASUHAN PERSALINAN
TINGKAT POLINDES/POSKESDES/BPM
BIDAN DESA : SUSILAWATI. AM Keb.

BULAN
: AGUSTUS 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
Struktur Fisik Ruang Persalinan
Perlengkapan dalam ruagan
10
Peralatan
28
Bahan habis pakai
15
Obat-obatan
13
Prosedur klinis
24
Perawatan neonatal esensial
63
Bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi)
11
Bayi dengan asfisia
41
10 Prosedur pencegahan infeksi
11 Pencatatan dan pelaporan
12 Pelatihan
TOTAL
219
Presentase Tingkat Kepatuhan *
> Tingkat Kepatuhan = total actual /nilai harapan x 100%
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
85.71
15
66.67
33
84.85
18
83.33
15
86.67
28
85.71
67
94.03
13
84.62
43
95.35
40
100
40
253
86.56
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA : ELIYATUL F. AM Keb.

BULAN
: AGUSTUS 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
13
Peralatan
28
Bahan habis pakai
12
Obat-obatan
13
Prosedur klinis
26
62
12
Bayi dengan asfisia
40
12 Pelatihan
TOTAL
217
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
71.43
15
86.67
33
84.85
18
66.67
15
86.67
28
92.86
67
92.54
13
92.31
43
93.02
40
75
20
253
85.771
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA : FITRI MARYANI. AM Keb.

BULAN
: AGUSTUS 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
15
Peralatan
31
Bahan habis pakai
18
Obat-obatan
12
Prosedur klinis
26
65
13
Bayi dengan asfisia
41
12 Pelatihan
TOTAL
235
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
85.71
15
100
33
93.94
18
100
15
80
28
92.86
67
97.01
13
100
43
95.35
60
100
20
253
92.89
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA : RENI A. AM Keb.

BULAN
: AGUSTUS 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
15
Peralatan
30
Bahan habis pakai
18
Obat-obatan
12
Prosedur klinis
26
66
13
Bayi dengan asfisia
41
12 Pelatihan
TOTAL
237
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
100
15
100
33
90.91
18
100
15
80
28
92.86
67
98.51
13
100
43
95.35
80
100
20
253
93.676
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA
: AJENG WIJAYANTI H. AM Keb.
BULAN
: AGUSTUS 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
14
Peralatan
30
Bahan habis pakai
15
Obat-obatan
13
Prosedur klinis
26
63
11
Bayi dengan asfisia
41
12 Pelatihan
TOTAL
230
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
100
15
93.33
33
90.91
18
83.33
15
86.67
28
92.86
67
94.03
13
84.62
43
95.35
80
100
40
253
90.91
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA : RENI A. AM Keb.

BULAN
: FEBRUARI 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
15
Peralatan
30
Bahan habis pakai
18
Obat-obatan
12
Prosedur klinis
25
65
13
Bayi dengan asfisia
40
12 Pelatihan
TOTAL
234
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
100
15
100
33
90.91
18
100
15
80
28
89.29
67
97.01
13
100
43
93.02
80
100
20
253
92.49
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA : FITRI MARYANI. AM Keb.

BULAN
: FEBRUARI 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
15
Peralatan
30
Bahan habis pakai
18
Obat-obatan
12
Prosedur klinis
25
65
13
Bayi dengan asfisia
40
12 Pelatihan
TOTAL
231
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
71.43
15
100
33
90.91
18
100
15
80
28
89.29
67
97.01
13
100
43
93.02
60
100
20
253
91.304
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA : ELIYATUL F. AM Keb.

BULAN
: FEBRUARI 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
12
Peralatan
27
Bahan habis pakai
12
Obat-obatan
13
Prosedur klinis
25
60
12
Bayi dengan asfisia
40
12 Pelatihan
TOTAL
212
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
71.43
15
80
33
81.82
18
66.67
15
86.67
28
89.29
67
89.55
13
92.31
43
93.02
40
75
20
253
83.794
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA
: AJENG WIJAYANTI H. AM Keb.
BULAN
: FEBRUARI 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
12
Peralatan
30
Bahan habis pakai
15
Obat-obatan
13
Prosedur klinis
25
62
11
Bayi dengan asfisia
41
12 Pelatihan
TOTAL
227
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
100
15
80
33
90,90
18
83,33
15
86,66
28
89,28
67
92,53
13
84, 61
43
95,34
80
100
40
253
89,72
arapan x 100%

ASUHAN PERSALINAN
BIDAN DESA : SUSILAWATI. AM Keb.

BULAN
: FEBRUARI 2016
NO
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
NILAI AKTUAL
10
Peralatan
27
Bahan habis pakai
15
Obat-obatan
13
Prosedur klinis
23
62
11
Bayi dengan asfisia
41
12 Pelatihan
TOTAL
215
LIK
ES/BPM
POLINDES
NIALAI HARAPAN
71.43
15
66.67
33
81.82
18
83.33
15
86.67
28
82.14
67
92.54
13
84.62
43
95.35
40.00
100
40
253
84.98
arapan x 100%
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan Kes

Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Nama Polindes/ Poskesdes/ BPM
Alamat
Kab/ Kota
No. Telp/ HP
Nama
Berikan penilaian sendiri dengan memberikan angka satu (1) pada kolo
penyeliaannya. Isi kolom dengan keterangan jika tidak relevan pada fa
keterangan lainnya. Kemudian isi kolom dengan nilai aktual dengan me
(1) . Hitung tingkat kepatuhan dan buat rencana perbaikan dengan me
koreksi.
1.0. Struktur Fisik Ruang
1.1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat
dicuci
1.1.2
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.1.3
Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan)
1.1.4
Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.1.5
Soket listrik minimal 1 di ruangan
1.1.6
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM.

____________
Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal:
________________
Tanggal :
2.0.Perlengkapan Dalam Ruang
2.1
2.2
2.3
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
Meja tulis
Tempat tidur pemeriksaan
Meja untuk Persalinan dengan alas perlak
Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
Meja ginekologi
Lemari instrumen dan obat dari kaca
Meja Instrumen dengan roda
2.8.
Tiang Infus
2.9.
Lampu Periksa
2.10.
Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak
bolong / robek
2.12
Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.13 Kotak pengamanan limbah jarum suntik medis ADS (safety box terisi kurang dari
3/4)
2.14
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.15
Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi)
2.16
Lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk penghangat bayi
2.17
Sterilisator (Listrik/ Kukus mis Dekontamisasi Tingkat Tinggi (DTT)
2.18
Kursi putar (bangku bulat tanpa sandaran)
15 Desember 2015
3.0. Pelayanan Imunisasi
3.1. Peralatan Rantai Dingin
3.1.1.
Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih
3.1.2.
Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik.
3.1.3.
Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
3.1.4.
Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)
3.1.5.
Semua vaksin (BCG, DPT, Polio, Campak, DT, TT, DPT/HBV, Pentavalen, HBV dalam
keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
3.1.6.
Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa
3.1.7.
Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
3.1.8. Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 2 cc dan 5 cc
3.1.9 Anafilaksis Syok kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml, hydrocortison inj
100 mg/vial)

____________
Tanggal :

________________
3.2. Prosedur Imunisasi
3.2.1. Ada jadual pelayanan imunisasi

3.2.2. Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, Polio,BCG, DPT
combo/ Pentavalen, Campak, dan TT)
3.2.3. Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
3.2.4. Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan
3.2.5. Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.
3.2.6. Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety boxv yang isinya tidak lebih dari
3.2.7. Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau ditimbun)
____________
Tanggal :

________________
3.3. Manajemen Imunisasi
3.3.1.
Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
3.3.2.
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.3.3.
Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.3.4.
Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Tim puskesmas

____________
Tanggal :

________________
3.4. Penyuluhan
3.4.1. Poster imunisasi tertempel di dinding

3.4.2. Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien
3.4.3. Bidan sudah menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi imunisasi kepada ibu/
keluarga
3.4.4.
Ada bukti informed concent pemberian imunisasi

____________
Tanggal :

________________
3.5.
Pencatatan dan Pelaporan
3.5.1. Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.5.2. Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
3.5.3. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik
3.5.4. yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).

____________
Tanggal :

________________
4.0 Pelayanan ISPA

4.1. Peralatan
4.1.1
ARI Sound timer atau arloji, thermometer dan stetoskop
4.1.2
Senter
4.1.3
Thermometer
4.1.4
stetoskop
4.1.5
Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi/ panjang badan
4.1.6
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.7
Penekan lidah dengan wadah antiseptik

____________
Tanggal :

________________
4.2. Bahan dan Obat
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml

4.2.2. Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
4.2.4. Ciprofloxacin tablet 500 mg
4.2.5. Sabun cuci tangan

____________
Tanggal :

________________
4.3. Prosedur Klinis ISPA

4.3.1 Bidan menanyakan umur anak
4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
4.3.3 Mengukur suhu badan
4.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
4.3.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1
Apakah anak bisa minum atau menetek
4.3.5.2
Apakah anak mengalami muntah
4.3.5.3
Apakah anak mengalami kejang
4.3.5.4
Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat kesadaran
4.3.6 Bidan memeriksa Batuk atau gangguan pernafasan

4.3.6.1
Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
4.3.6.2
Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau

tidak
4.3.6.3
Melihat adanya tarikan dinding dada
4.3.6.4
Mendengar adanya bunyi stridor
4.3.7 Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat
berat, pneumonia atau batuk bukan pneumonia

4.3.8.
Bidan melakukan tindakan/ member pengobatan :

4.3.8.1
Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau

penyakit sangat berat
4.3.8.2
Memberikan Antibiotika untuk Pneumonia

4.3.8.3
Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk

4.3.9 Bidan memberikan konseling
4.3.9.1
Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit
4.3.9.2
Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu
4.3.9.3
Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu

____________
Tanggal :

________________
4.4. Penyuluhan ISPA
4.4.1
4.4.2
4.4.3
Ada poster ISPA ditempel di ruangan

Ada leaflet ISPA
Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.4.4
Ada buku KIA

____________
Tanggal :

________________
5.0. Pelayanan Diare
5.1. Bahan dan Obat
5.1.1 Oralit bungkus 200 ml

5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)
5.1.3 Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetroprin + 400 mg sulfametoksazol) dan
KOtrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol)/ 5 ml
5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.5 Wing Needle No 26 G, Infus set pediatrik

____________
Tanggal :

________________
5.2. Prosedur Klinis Diare
5.2.1 Bidan menanyakan umur anak

5.2.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
5.2.3 Mengukur suhu badan
5.2.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
5.2.5.1
5.2.5.2
5.2.5.3
5.2.5.4
Apakah anak letargis dan bagaimana tingkat kesadarannya
5.2.6 Bidan melakukan anamnesis dan memeriksa Diare

5.2.6.1
Menanyakan frekwensi dan lamanya diare
5.2.6.2
Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
5.2.6.3
Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus atau
minum dengan lahap atau anak malas minum
5.2.6.4
Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah

segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Bidan menetapkan klasifikasi diare: apakah dehidrasi berat, dehidrasi sedang/
ringan, tanpa dehidrasi, diare persisten atau disentri
5.2.8 Bidan melakukan tindakan / pengobatan sesuai prosedur

5.2.8.1
Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi
5.2.8.2
Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3
Terapi C (melakukan stabilisasi pra rujukan) untuk diare dengan

dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4
Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera
5.2.8.5
Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dosis sesuai umur
5.2.8.6 Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan

5.2.9 Memberikan konseling
5.2.9.1
Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2
Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan

minuman dan makanan
5.2.9.3
Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.4
Nasehat kapan kembali segera
5.2.9.5
Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu

____________
Tanggal :

________________
5.3. Penyuluhan Diare
5.3.1
Ada poster DIARE ditempel di ruangan

5.3.2
Ada leaflet DIARE
5.3.3.
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Tanggal :
____________
________________
6.0
MANAJEMEN MTBS
6.1.
Manajemen Klinis
6.1.1.
Tersedia algoritme MTBS

6.1.2
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIARE serta
MTBS di ruangan
6.1.3.
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik
6.1.4.
Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan

6.1.5.
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Tanggal :
____________
________________
6.2.
Pencatatan dan Pelaporan MTBS
6.2.
6.2.1.
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
6.2.2. Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi dengan
benar
6.2.3.
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
6.2.4.
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
6.2.5. Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 bulan)
6.2.6. Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE

____________
Tanggal :

________________
7.0. PELAYANAN ANTENATAL/ NIFAS DAN ANAK
7.1. Peralatan
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK

7.1.1 Tensimeter air raksa
7.1.2 Termometer bayi dan dewasa
7.1.3 Manset anak
7.1.4 Stetoskop
7.1.5 Stetoskop janin (funanduskup Leenec- Doppler)
7.1.6 Timbangan dewasa
7.1.7 Pengukur tinggi badan
7.1.8 Pita pengukur LiLA
7.1.9 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
7.1.10 Nampan instrumen
7.1.11 Korentang dan tempatnya
7.1.12 Tampon tang
7.1.13 IUD kit

7.1.14 Implant kit
7.1.15 Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
7.1.16 Refleks Hammer
7.1.17 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
7.1.18 Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml
7.1.19 Senter
7.1.20 Alat pemeriksaan Hb (sahli)
7.1.21 Alat pemeriksaan protein urin
7.1.22 Alat test kehamilan

____________
Tanggal :

________________
7.2.
Bahan dan Obat
7.2.1 Tablet Tambah Darah

7.2.2 Asam Folat
7.2.3 Tablet kalsium
7.2.4 Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU)
7.2.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat *
7.2.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, B12, C)
7.2.7 Pil KB
7.2.8 AKDR (IUD)
7.2.9 Suntik KB
7.2.10 Implan
7.2.11 Kondom
7.2.12 Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), kotrimoksazol
sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
7.2.13 Tablet Zinc (20 mg)
7.2.14 Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml
7.2.15 Ampisilin kaplet 500 mg
7.2.16
7.2.17
7.2.18
7.2.19
7.2.20
7.2.21
7.2.22
7.2.23
7.2.24
7.2.25
7.2.26
7.2.27
Tablet Kina*
Tablet klindamisin*
Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)*
Kelambu berinsektisida *
Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
Gentamisin inj
Penisillin Prokain inj
Ampisilin inj
Fenobarbital inj
Tablet Nistatin
Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/ 5 ml
Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
7.2.28 Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau 0.5%
sesuai kebutuhan)
7.2.29
7.2.30
7.2.31
7.2.32
Tablet Pirantel Pamoat

Aqua Bides untuk pelarut
Oralit bungkus 200 cc
Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose 5%,
NaCl
7.2.33 Spuit disp 1cc dan 2.5 cc

7.2.34
7.2.35
7.2.36
7.2.37
7.2.38
Alcohol 70%
Glicerin
Povidone Iodine
Sabun cuci tangan
Sabun deterjen
7.2.39
7.2.40
Kasa dan Kapas

Kinin Hcl inj *

____________
Tanggal :

________________
catatan : * bagi daerah endemis malaria
7.3.
PROSEDUR PELAYANAN ANTENATAL
7.3.1 Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama kehamilan; 1 x pada
trimester pertama, 1 x pada trimester kedua , dan 2 x pada trimester ketiga ).
7.3.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :

7.3.2.1 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
7.3.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko

7.3.2.3 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
7.3.2.4 Mengukur tekanan darah
7.3.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi
7.3.2.6 Memeriksa anogenital
7.3.2.7 Memeriksa gigi
7.3.2.8 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu
7.3.2.9 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.3.2.10 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,)
7.3.2.11 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV, Sifilis
dll)
7.3.2.12 Temu wicara

7.3.2.13 Tatalaksana kasus
7.3.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :
7.3.3.1 Memeriksa tekanan darah
7.3.3.2 Menimbang berat badan
7.3.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.3.3.4 Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu
7.3.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri
7.3.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin
7.3.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3
7.3.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi
7.3.3.9 Temu wicara
7.3.3.10 Tatalaksana kasus
7.3.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
7.3.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila diperlukan
7.3.6 Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah darah
secara teratur, penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan KB setelah
melahirkan, larangan merokok dan minum-minuman beralkohol,
7.3.7 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi Menular seksual serta
kapan harus segera ke petugas kesehatan
7.3.8 Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan terlatih di fasilitas
kesehatan.
7.3.9 Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD minimal 1 jam ) dan
menyusui bayinya secara eksklusif
7.3.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
7.3.11 Melaksanakan kelas ibu hamil
7.3.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap
7.3.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi jangka panjang
dengan menggunakan ABPK

____________
Tanggal :

________________
7.4.
PROGRAM KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN *
7.4.1 Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program
kemitraan bidan dan dukun

7.4.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir

____________
Tanggal :

________________
Catatan: untuk desa yang ada dukun
7.5.
PROSEDUR PELAYANAN NIFAS
7.5.1 Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d 7 hari
minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
7.5.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu,
pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran (perdarahan
dan lokia) dan luka jalan lahir serta oedema tungkai
7.5.3. Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah )
dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
7.5.4. Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
7.5.5. Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara ekslusif,
pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta
penjarangan kehamilan dan KB.

____________
Tanggal :

________________
7.6. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
7.6.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB

7.6.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
7.6.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi
7.6.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB
7.6.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
7.6.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan
7.6.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)
7.6.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk
7.6.9 Ada bukti informed concent tindakan ber- KB

____________
________________
Tanggal :
7.7.
PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1 HARI- 2 BULAN
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali dengan pendekatan

MTBM : umur 1 7 hari 1 kali, dan umur 8 28 hari sebanyak 1 kali.
7.7.1
7.7.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi hepatitis, dan
penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA
7.7.3
Petugas menanyakan umur bayi
7.7.4 Menimbang berat badan dan panjang badan

7.7.5
Mengukur suhu badan
7.7.6 Menanyakan gejala sakit

7.7.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang
7.7.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.7.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,gerakan yang
tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan
seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan
7.7.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
7.7.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.7.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.7.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.7.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
7.7.8.4 Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat,
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.7.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas

7.7.9 Petugas memeriksa hipotermia
7.7.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin
7.7.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi yang
berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.7.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
7.7.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.7.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum
7.7.10.2 Memeriksa ubun ubun cembung
7.7.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari telinga,
pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.7.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi bakteri
lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang- ringan
7.7.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
7.7.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
7.7.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.7.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
7.7.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
7.7.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.7.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau
muntah berwarna hijau
7.7.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
7.7.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.7.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.7.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa lubang
anus menggunakan termometer
7.7.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
7.7.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.7.13 Petugas memeriksa diare
7.7.13.1 Memeriksa tanda tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan
kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat
7.7.13.2 Menentukan lamanya diare
7.7.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.7.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau
tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
7.7.14. Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian
ASI
7.7.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
7.7.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.7.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
7.7.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit
7.7.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.7.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI
berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
7.7.15 Mananyakan dan menentukan status imunisasi
7.7.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.7.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.7.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai
klasifikasi
7.7.19 Memberikan konseling
7.7.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.7.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.7.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.7.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.7.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.7.19.6 Mengajari ibu tanda tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.7.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.7.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri

____________
Tanggal :

________________
7.8. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA
7.8. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun pertama; 1 kali
dalam umur 1-3 bulan, 1 kali dalam umur 4-6 bulan; 1 kali dalam umur 7-9 bulan dan
1 kali dalam umur 10-11 bulan.
7.8.1.
7.8.2. Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun, setiap 6
bulan mendapat vitamin A dan DDTK
7.8.3 Bidan Menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS
7.8.3.1. Bidan menanyakan umur
7.8.3.2 Menimbang berat badan dan tinggi(panjang) badan
7.8.3.3 Mengukur suhu badan
7.8.3.4 Bidan Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
7.8.4.1
7.8.4.2
7.8.4.3
7.8.4.4
Apakah anak letargis atau ada gangguan kesadaran
7.8.4.5 Bidan memeriksa adanya Batuk atau gangguan pernafasan

7.8.4.6 Bidan meemriksa kemungkinan diare
7.8.5 Bidan memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
7.8.5.1 Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
7.8.5.2. Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala Malaria
7.8.5.3 Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
7.8.5.4 Memeriksa apakah ada kaku kuduk
7.8.5.5 Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu gejala :
batuk, pilek atau mata merah
7.8.5.6 Menentukan klasifikasi demam
7.8.5.7 Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau kekeruhan
pada kornea
7.8.5.8 Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan
komplikasi pada mata atau mulut , campak
7.8.5.9 Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
7.8.5.10 Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti kopi,
beraknya bercampur darah atau berwarna hitam
7.8.5.11 Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan di
gusi, bintik perdarahan atau petekie
7.8.5.12 Memeriksa tanda-tanda syok
7.8.5.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah
7.8.6 Bidan memeriksa masalah telinga
7.8.6.1.
Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari
telinga dan sudah berapa lama
7.8.6.2
Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga
7.8.6.3.
Menentukan klasifikasi masalah telinga
7.8.7 Bidan memeriksa kemungkinan Gizi buruk dan Anemia

7.8.7.1
Melihat apakah anak tampak sangat kurus
7.8.7.2
Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
7.8.7.3
Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
7.8.7.4
Menentukan berat badan menurut umur
7.8.7.5
Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk anemiaerat, BGM dan atau
anemia, tidak BGM dan tid
7.8.8 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini

7.8.9 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari ini
7.8.10 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.8.11 Bidan menilai pemberian makan anak
7.8.11.1
Menanyakan frekwensi menetek
7.8.11.2
Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa

jenisnya dan frekwensi pemberiannya
7.8.11.3
Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan
secara aktif
7.8.12 Bidan Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
yang ditentukan
7.8.13. Memberikan konseling
7.8.13.1
Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.8.13.2
7.8.13.3
Nasehat pemberian cairan
7.8.13.4
Anjuran pemberian makan sesuai umur
7.8.14 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar.

____________
Tanggal :

________________
8.0
MANAJEMEN PROGRAM
8.1. Dokumen dan Capaian

8.1.1 Ada buku buku pedoman pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan
pelayanan KB
8.1.2 Ada algoritme MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di meja periks3
8.1.3 Ada prosedur pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan
KB
8.1.4. Ada buku KIA
8.1.5 Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS,
formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort
bayi, kohort balita, apras serta register rujukan kasus.
8.1.6. Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan

8.1.7 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB terkini yang
ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan
Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di DDTK ,
8.1.8 Ada
buktiakseptor
penyeliaan
dilakukanKB
oleh
TIM
cakupan
KB (supervisi)
baru dan akseptor
aktif
) Puskesmas dalam 3 bulan
terakhir

____________
________________
Tanggal :
8.2.
PENYULUHAN
8.2.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu dan anak di tempel
8.2.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
8.2.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
8.2.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi

____________
Tanggal :

________________
8.3.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
8.3.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak ( DDTK ),
formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar
8.3.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
8.3.3.. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi dengan benar
8.3.4. Ada pencatatan kasus kasus yang dirujuk
8.3.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut penanganan
masalah yang ditemukan
8.3.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
8.3.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya

____________
________________
Tanggal :
8.4.
Pelatihan Petugas
8.4.1. Sudah mengikuti pelatihan APN*

8.4.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia*
8.4.3. Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR*
8.4.4. Sudah mengikuti pelatihan MTBS*
8.4.5. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK*
8.4.6 Sudah mengikuti pelatihan CTU*

____________
Tanggal :

________________
* Keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat
n Fasilitatif Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

kesdes/ BPM
AJENG W
BABAKAN LOA DES. RANCAEKEK WETAN KEC.RANCAEK

BANDUNG
85659042486
1. Penyelia
HJ. NONONG SUHAENI
2. Yang diselia
AJENG W
memberikan angka satu (1) pada kolom Sufas I - IV sesuai dengan periode
keterangan jika tidak relevan pada fasilitas yang dinilai dengan T/R atau
kolom dengan nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban bernilai satu
n buat rencana perbaikan dengan menggunakan matriks rencana aksi
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
Fisik Ruang
ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
mpah atau sarang laba-laba)
baca dengan baik di dalam ruangan)
ngalir (wastafel atau ember berlobang)
Nilai Aktual kajian mandiri

Nilai Aktual Hasil verifikasi
6
6
Nilai Harapan
AKTUAL
Sufas I
pan Dalam Ruang
s perlak
yang berfungsi baik)
ca
kajian
mandiri
Sufas II
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
kan klien/ pasien naik ke meja periksa
si/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak
plastik di dalamnya
suntik medis ADS (safety box terisi kurang dari
up dan plastik di dalamnya
u handuk pribadi)
uk penghangat bayi
ontamisasi Tingkat Tinggi (DTT)

18
18
18
18
Nilai Harapan
18
18
18
18
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
Rantai Dingin
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
nuhi syarat (2-8 derajat Celsius)
Campak, DT, TT, DPT/HBV, Pentavalen, HBV dalam

pelarut sesuai dengan kebutuhan
ktu yang ditentukan / kadaluarsa
VM dengan kriteria C dan/atau D
abung suntik 2 cc dan 5 cc
ak retak dan bersih
ak dingin cair yang berfungsi baik.
r yang berfungsi baik
%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml, hydrocortison inj

Nilai Harapan
7
9
9
9
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
ur Imunisasi
, dosis dan prosedur standar (HB, Polio,BCG, DPT

TT)
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
ool pack) untuk membawa vaksin
le syringe) untuk imunisasi suntikan
jarum suntik setelah penyuntikan.
dalam safety boxv yang isinya tidak lebih dari
alat suntik yang aman (insinerator atau ditimbun)

Nilai Harapan
7
7
7
7
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
men Imunisasi
1 buku)
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
imunisasi
rcatat
ari Tim puskesmas

Nilai Harapan
1
4
4
4
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
yuluhan
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
ng
an menghargai pasien
kinan terjadinya reaksi imunisasi kepada ibu/
erian imunisasi

Nilai Harapan
3
4
4
4
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
an dan Pelaporan
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
gan benar dan tersedia cadangan.
ersedia cadangan.
nisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik

l 5).
kohort bayi dan kohort ibu
kajian
mandiri

Nilai Harapan
ralatan
ometer dan stetoskop
4
4
4
4
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
LILA dan pengukur tinggi/ panjang badan
jang bayi
septik

Nilai Harapan
7
7
7
7
AKTUAL
n dan Obat
Sufas I
kajian
mandiri
au Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml
Sufas II
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
u Paracetamol sirup 125 mg/5ml

Nilai Harapan
r Klinis ISPA
5
5
5
5
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
r Klinis ISPA
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
mi muntah
mi kejang
as dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau
tarikan dinding dada
nya bunyi stridor
gan ulang sesuai klasifikasi penyakit
kembali segera pada keadaan tertentu
engukur tinggi/ panjang badan
a sakit anak
umum
m atau menetek
argis dan periksa tingkat kesadaran
angguan pernafasan
pakah anak batuk atau sukar bernafas
kasi : pneumonia berat atau penyakit sangat

ukan pneumonia
mber pengobatan :
a tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau

rat
tibiotika untuk Pneumonia
okan yg aman untuk anak batuk
atan anak sakit di rumah kepada ibu

19
19
Nilai Harapan
19
19
19
19
19
19
AKTUAL
Sufas I
luhan ISPA
angan
ader
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
4

Nilai Harapan
Sufas II
4
4
4
4
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
n dan Obat
kajian
mandiri
1
1
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
roprin + 400 mg sulfametoksazol) dan

roprin + 200 mg sulfametoksazol)/ 5 ml
ediatrik

Nilai Harapan
3
5
4
5
AKTUAL
r Klinis Diare
Sufas I
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
um atau menetek
mi muntah
mi kejang
an bagaimana tingkat kesadarannya
dan lamanya diare
da darah dalam tinja
ak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus atau

anak malas minum
erut dan menentukan kembalinya apakah

t lambat
are: apakah dehidrasi berat, dehidrasi sedang/

ersisten atau disentri
engukur tinggi/ panjang badan
a sakit anak
kajian
mandiri
Sufas II
umum
an memeriksa Diare
ngobatan sesuai prosedur
e tanpa dehidrasi
re dengan dehidrasi ringan/ sedang
abilisasi pra rujukan) untuk diare dengan

sten
untuk disentri atau kolera
ama 10 hari berturut-turut dosis sesuai umur
uk melakukan tindakan
cara pemberian oralit di rumah
segera
k diare di rumah kepada ibu
tap memberikan ASI, memberi tambahan
ng sesuai klasifikasi
23
24
Nilai Harapan
23
24
24
24
24
24
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
luhan Diare
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
uangan
um, gelas, sendok)


Nilai Harapan
1
3
3
3
AKTUAL
Sufas I
ajemen Klinis
kajian
mandiri
0
Sufas II
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
Tatalaksana Kasus ISPA dan DIARE serta
ISPA dan DIARE secara periodik
mulir MTBS di ruangan
) oleh Puskesmas

Nilai Harapan
dan Pelaporan MTBS
3
5
4
5
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
SPA dan DIARE (stock obat 3 bulan)
PA dan DIARE
iaan 3 bulan)
us bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi dengan
ng diisi dengan benar
n DIARE

Nilai Harapan
4
6
6
6
AN ANAK
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
eralatan
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
TAL/ NIFAS DAN ANAK
eenec- Doppler)
jang bayi
23 dan no 25 atau IV-Cath
5 ml ; 5 ml ; 10 ml
us)
18
21
Nilai Harapan
18
22
22
21
22
22
AKTUAL
Sufas I
an dan Obat
kajian
mandiri
Sufas II
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
U) dan biru (100.000 IU)
sedang dan berat *
C)
oprin + 400 mg sulfametoksazol), kotrimoksazol

sulfametoksazol/ 5 ml
in sirup 125 mg/ 5 ml
)*
g)
setamol sirup 125 mg/ 5 ml
p mata
akan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau 0.5%
ed dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose 5%,
23
29

Nilai Harapan
23
40
40
29
40
40
AKTUAL
LAYANAN ANTENATAL
Sufas I
Sufas II
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
u hamil bidan melakukan notifikasi
gukur tinggi badan
an berikan imunisasi TT bila perlu
olat)
rah,)
u daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV, Sifilis
enatal minimal 4 kali selama kehamilan; 1 x pada

ster kedua , dan 2 x pada trimester ketiga ).
enatal pada trimester pertama :
status gizi
-Folat)
us imunisasi ibu
in dan denyut jantung janin
indikasi
han ibu hamil
uai standar - segera rujuk bila diperlukan
gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah darah

bu berinsektida, penggunaan KB setelah
minum-minuman beralkohol,
ilan dan tanda tanda infeksi Menular seksual serta

sehatan
rkan dengan tenaga kesehatan terlatih di fasilitas
sui segera setelah lahir (IMD minimal 1 jam ) dan
risi lengkap dan ditanda tangani
aik dan lengkap
alam pemilihan metode kontrasepsi jangka panjang
nya melakukan pelayanan :
31
34
Nilai Harapan
31
35
35
34
35
35
AKTUAL
Sufas I
RAAN BIDAN DAN DUKUN *
akatan tokoh untuk mendukung program
an-dukun dalam 3 bulan terakhir

kajian
mandiri
0
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi

Nilai Harapan
Sufas II
0
2
1
2
AKTUAL
Sufas I
PELAYANAN NIFAS
Sufas II
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d 7 hari

minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
mum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu,

ahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran (perdarahan
a oedema tungkai
ari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah )

daerah endemis sedang dan berat
da bahaya dan penyakit pada ibu nifas
ra menyusui dan memberikan ASI secara ekslusif,

emantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta

Nilai Harapan
5
5
5
5
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
UARGA BERENCANA
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
r- KB
verifikasi
nggunakan ABPK ber-KB
s Pelayanan kontrasepsi
ayanan KB
dengan prosedur standar
an yang diterima klien di kartu KB (F4)
rujuk
an ber- KB
mping KB sesuai standar kewenangan

Nilai Harapan
6
9
8
9
AKTUAL
AN BAYI UMUR 1 HARI- 2 BULAN
Sufas I
Sufas II
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
kesehatan minimal 2 kali dengan pendekatan

n umur 8 28 hari sebanyak 1 kali.
an ; pemberian imunisasi hepatitis, dan

bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA
ru, tarikan dinding dada yang sangat kuat,

ngarkan bayi merintih
nafas
ubuh terasa dingin
k / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi yang

klerema)
erat atau hipotermi sedang
ang badan
kejang
ng (tangis yang melengking tiba-tiba,gerakan yang

atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan
angsangan
as
20 detik
> 60 kali per menit
infeksi bakteri
um
nyak, mata bernanah, nanah keluar dari telinga,

usuk
an infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi bakteri

dang- ringan
a pucat
tut/ siku atau lebih
logis atau ikterus patologis
muntah segera setelah minum atau berulang atau
ewel dan perut kembung atau tegang
keluar terus menerus
ab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa lubang
darah dalam tinja tanpa diare
saluran cerna
i (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan

/ lambat / sangat lambat
ikterus
nyakan sejak kapan
gangguan saluran cerna
m tinja
an dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau

n mungkin disentri
berat badan rendah dan atau masalah pemberian
nurut umur
SI, berapa kali dalam sehari
/ minum selain ASI
hrust di mulut, celah bibir atau langit -langit
ki
an sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI

u masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
mberian ASI
alah / keluhan lain
alah ibu
ASI
an benar
ah pemberian ASI
ksi dan imunisasi
an
a ( kapan kembali segera )
ang sesuai penyakit yang diderita
ya sendiri
us imunisasi
atan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai
52
54

Nilai Harapan
AN BAYI DAN ANAK BALITA
52
54
54
54
54
54
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
AN BAYI DAN ANAK BALITA

kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
hatan minimal 4 kali dalam tahun pertama; 1 kali

m umur 4-6 bulan; 1 kali dalam umur 7-9 bulan dan
ayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun, setiap 6

TK
gan pendekatan MTBS
i(panjang) badan
ejala sakit anak
mum
atau menetek
muntah
ejang
ada gangguan kesadaran
au gangguan pernafasan
are
emam, Jika ada;
mam dan berapa lama
- tanya gejala Malaria
i setiap hari
uduk
erahan yang menyeluruh dan salah satu gejala :
mulut , nanah keluar dari mata atau kekeruhan
k dengan komplikasi berat, campak dengan

campak
erdarahan dari gusi atau hidung
ng muntah dan disertai darah atau seperti kopi,

erwarna hitam
ngeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan di

e
berdarah
nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari

a
ngkakan yang nyeri di belakang telinga
salah telinga
zi buruk dan Anemia
ak sangat kurus
a kedua telapak tangan
n pada kedua kaki
menurut umur
i buruk dan / anemia bk anemiaerat, BGM dan atau
nisasi yang diberikan hari ini
dan menentukan pemberian vitamin A hari ini
alah / keluhan lain
nak
enetek
mendapat makanan atau minuman lain, apa

eriannya
kan besar porsi makan anak dan anak makan
pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
sesuai penyakit yang diderita
gera
sesuai umur
ormulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan

ar.
44
45

Nilai Harapan
44
44
44
45
44
44
AKTUAL
EMEN PROGRAM
Sufas I
kajian
mandiri
nan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan
Sufas II
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
ang ditempel di dinding atau di meja periks3
, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan
nak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS,

at Ibu ), formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort
ster rujukan kasus.
uruk di ruangan
kesehatan ibu dan anak serta KB terkini yang

umil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan
Kunjungan bayi , Anak balita yang di DDTK ,
lakukan
oleh
TIM
septor KB
aktif
) Puskesmas dalam 3 bulan
Nilai Harapan
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
NYULUHAN
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
ster pelayanan kesehatan ibu dan anak di tempel
ster KB ditempel
ster Gizi ditempel
alik tentang KIA-KB-Gizi

Nilai Harapan
4
4
4
4
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
AN DAN PELAPORAN
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
ayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak ( DDTK ),

g diisi dengan lengkap dan benar
n kesehatan
anak balita dan prasekolah yang diisi dengan benar
ng dirujuk
nnya beserta rencana tindak lanjut penanganan
penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
um tanggal 5 setiap bulannya

7
2
Nilai Harapan
AKTUAL
Sufas I
Sufas II
han Petugas
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
men asfiksia*
men BBLR*
K*

Nilai Harapan
buktikan dengan sertifikat
1
2
1
6
GW
EK WETAN KEC.RANCAEKEK
UNG
42486
HJ. NONONG SUHAENI
AJENG W
an periode
T/R atau
lai satu
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
18
18
18
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
18
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
verifikasi
0
9
Sufas IV
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
0
7
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
verifikasi
0
4
Sufas IV
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
4
0
4
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
verifikasi
0
4
Sufas IV
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
0
7
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
0
5
Sufas IV
Ket
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
19
19
19
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
19
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
verifikasi
0
4
Sufas IV
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
0
5
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
verifikasi
Sufas IV
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
24
24
24
24
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
verifikasi
Sufas IV
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
3
0
3
AKTUAL
Sufas III
Sufas IV
Ket
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
0
5
Sufas IV
Ket
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
verifikasi
0
6
Sufas IV
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
22
22
22
22
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
verifikasi
Sufas IV
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
40
40
0
40
40
AKTUAL
Sufas III
Sufas IV
Ket
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
35
35
35
35
AKTUAL
Sufas III
Sufas IV
Ket
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
0
0
0
2
AKTUAL
Sufas III
Sufas IV
Ket
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
0
0
0
5
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
9
0
9
AKTUAL
Sufas III
Sufas IV
Ket
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
0
0
54
54
0
54
54
AKTUAL
Sufas III
Sufas IV
Ket
kajian
mandiri
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
44
44
0
44
44
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
verifikasi
Ket
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
0
4
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
AKTUAL
Sufas III
kajian
mandiri
Sufas IV
verifikasi
kajian
mandiri
Ket
verifikasi
0
0
0
6
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ BPM
Puskesmas:
Tanggal/ Bulan:
NO
KOMPONEN
1 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA
2 Perlengkapan Dalam Ruang KIA
Nilai
Harapan
6
18
3 Pelayanan Imunisasi
3.4. Penyuluhan
3.5. Pencatatan dan Pelaporan
4 Pelayanan ISPA
4.1. Peralatan
4.2. Bahan dan Obat

19
4
5 Pelayanan Diare
5.1. Bahan dan Obat
5
24
3
6 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS
7 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak

7.1. Peralatan
22
7.2. Bahan dan Obat
40
7.3. Prosedur Pelayanan Antenatal
35
7.4. Program Kemitraan Bidan dan Dukun
7.5. Prosedur Pelayanan Nifas
7.6. Pelayanan Keluarga Berencana
7.7. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari 2 Bulan
54
7.8. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 bln 5

Thn)
44
8 Manajemen Program
8.2 Penyuluhan
8.4. Pelatihan Petugas
Total
Persentase Tingkat Kepatuhan *
Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %
366
Polindes/ Poskesdes/ BPM I

SUFAS I
SUFAS II
Nilai
Kajian
Mandiri
Nilai
Aktual
Verifikasi
Nilai
Kajian
Mandiri
100.0
6.0
18
18
100.0
18.0
77.8
SUFAS III
Nilai
Aktual
Verifikasi
Nilai
Nilai
Kajian
Aktual
Mandiri Verifikasi
100.0
18
100.0
9.0
100.0
100.0
7.0
100.0
25.0
4.0
100.0
75.0
4.0
100.0
100.0
4.0
100.0
100.0
7.0
100.0
100.0
5.0
100.0
19
19
100.0
19.0
19
100.0
100.0
4.0
100.0
60.0
4.0
80.0
23
23
95.8
24.0
24
100.0
33.3
3.0
100.0
60.0
4.0
80.0
66.7
6.0
100.0
18
18
81.8
21.0
21
95.5
23
23
57.5
29.0
29
72.5
31
31
88.6
34.0
34
97.1
1.0
50.0
100.0
5.0
100.0
66.7
8.0
88.9
52
52
96.3
54.0
54
100.0
44
44
100.0
45.0
45
102.3
62.5
8.0
100.0
100.0
4.0
100.0
28.6
7.0
100.0
33.3
1.0
16.7
311
307
83.9
345
94.3
345
MI
UFAS III
SUFAS IV
Nilai
Kajian
Mandiri
Nilai
Aktual
Verifikasi
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ BPM
Bidan Desa
: Ajeng Wijayanti H AM.Keb
Tanggal/ Bulan : Februari & Juli
NO
KOMPONEN
1 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA
2 Perlengkapan Dalam Ruang KIA
3 Pelayanan Imunisasi
3.4. Penyuluhan
4 Pelayanan ISPA
4.1. Peralatan
4.2. Bahan dan Obat
5 Pelayanan Diare
5.1. Bahan dan Obat
6 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS
7 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak
7.1. Peralatan
7.2. Bahan dan Obat
7.3. Prosedur Pelayanan Antenatal
7.4. Program Kemitraan Dukun
7.5. Prosedur Pelayanan Nifas
7.6. Pelayanan Keluarga Berencana

7.7. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari 2 Bulan
7.8. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 bln 5
Thn)
8 Manajemen Program
8.2 Penyuluhan
8.4. Pelatihan Petugas
TOTAL
Persentase Tingkat Kepatuhan *
Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %
SUFAS I (%)
SUFAS II (%)
SUFAS III (%)
SUFAS IV (%)
100.0
100.0
100.0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
77.8
100.0
25.0
75.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
60.0
95.8
33.3
80.0
100.0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
60.0
66.7
80.0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
81.8
57.5
88.6
0.0
100.0
95.5
72.5
97.1
50.0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
66.7
96.3
100.0
88.9
100.0
102.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
62.5
100.0
28.6
33.3
83.9
100.0
100.0
100.0
16.7
94.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0 100.0
100.0
100.0 100.0
100.0
100.0
77.8
100.0 100.0
100.0
75.0
25.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA Tingkat Polinde

Tahun 2015 - 2016
SUFAS I (%)
0.0 100.0
100.0
SUFAS II (%)
100.0
100.0 100.0
100.0 100.0
100.0 100.0
100.0
SUFAS III (%)
100.0
95.8
SUFAS IV (%)
100.0
80.0
100.0
80.0
0.0
0.0
66.7
60.0
60.0
33.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
gkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

2016
AS IV (%)
100.0
97.1
95.5
102.3
100.0 100.0
96.3
100.0
100.0
100.0 100.0
100.
88.9
88.6
81.8
80.0
72.5
66.7
66.7
62.5
60.0
57.5
50.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.
100.0 100.0
100.0
100.0
94.3
83.9
62.5
33.3
28.6
16.7
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI

TINGKAT PUSKESMAS _RANCAEKEK_ ( BIDES RANCAEKEK __________________________________
NO
1.0
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.1.6
2.0
2.1
2.2
2.3
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
3.0
3.1
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
3.2.7
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
3.5
3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.5.4
4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5
4.1.6
4.1.7
4.2
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.2.4.
4.2.5.
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.3.5.1
4.3.5.2
4.3.5.3
4.3.5.4
4.3.6
4.3.6.1
4.3.6.2
4.3.6.3
4.3.6.4
4.3.7
4.3.8.
4.3.8.1
4.3.8.2
4.3.8.3
4.3.9
4.3.9.1
4.3.9.2
4.3.9.3
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
5
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
5.1.5
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.2.5.1
5.2.5.2
5.2.5.3
5.2.5.4
5.2.6
5.2.6.1
5.2.6.2
5.2.6.3
5.2.6.4
5.2.7
5.2.8
5.2.8.1
5.2.8.2
5.2.8.3
5.2.8.4
5.2.8.5
5.2.8.6
5.2.9
5.2.9.1
5.2.9.2
5.2.9.3
5.2.9.4
5.2.9.5
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
6
6.1
6.1.1.
6.1.2
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.2
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
6.2.4.
6.2.5.
6.2.6.
7
7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.1.6
7.1.7
7.1.8
7.1.9
7.1.10
7.1.11
7.1.12
7.1.13
7.1.14
7.1.15
7.1.16
7.1.17
7.1.18
7.1.19
7.1.20
7.1.21
7.1.22
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.2.7
7.2.8
7.2.9
7.2.10
7.2.11
7.2.12
7.2.13
7.2.14
7.2.15
7.2.16
7.2.17
7.2.18
7.2.19
7.2.20
7.2.21
7.2.22
7.2.23
7.2.24
7.2.25
7.2.26
7.2.27
7.2.28
7.2.29
7.2.30
7.2.31
7.2.32
7.2.33
7.2.34
7.2.35
7.2.36
7.2.37
7.2.38
7.2.39
7.2.40
7.3
7.3.1
7.3.2
7.3.2.1
7.3.2.2
7.3.2.3
7.3.2.4
7.3.2.5
7.3.2.6
7.3.2.7
7.3.2.8
7.3.2.9
7.3.2.10
7.3.2.11
7.3.2.12
7.3.2.13
7.3.3
7.3.3.1
7.3.3.2
7.3.3.3
7.3.3.4
7.3.3.5
7.3.3.6
7.3.3.7
7.3.3.8
7.3.3.9
7.3.3.10
7.3.4
7.3.5
7.3.6
7.3.7
7.3.8
7.3.9
7.3.10
7.3.11
7.3.12
7.3.13
7.4
7.4.1
7.4.2.
7.5
7.7.1
7.7.2
7.7.3.
7.7.4.
7.7.5.
7.6
7.8.1
7.8.2
7.8.3
7.8.4
7.8.5
7.8.6
7.8.7
7.8.8
7.8.9
7.7
7.7.1
7.7.2
7.7.3
7.7.4
7.7.5
7.7.6
7.7.7
7.7.7.1
7.7.7.2
7.7.7.3
7.7.8
7.7.8.1
7.7.8.2
7.7.8.3
7.7.8.4
7.7.8.5
7.7.9
7.7.9.1
7.7.9.2
7.7.9.3
7.7.10
7.7.10.1
7.7.10.2
7.7.10.3
7.7.10.4
7.7.11
7.7.11.1
7.7.11.2
7.7.11.3
7.7.11.4
7.7.12
7.7.12.1
7.7.12.2
7.7.12.3
7.7.12.4
7.7.12.5
7.7.12.6
7.7.12.7
7.7.13
7.7.13.1
7.7.13.2
7.7.13.3
7.7.13.4
7.7.14.
7.7.14.1
7.714.2
7.7.14.2
7.714.3
7.7.14.3
7.714.4
7.7.15
7.7.16
7.7.17
7.7.18
7.7.19.
7.7.19.1
7.7.19.2
7.7.19.3
7.7.19.4
7.7.19.5
7.7.19.6
7.7.19.7
7.7.19.8
7.80
7.8.1.
7.8.2.
7.8.3.
7.8.3.1
7.8.3.2
7.8.3.3
7.8.3.4
7.8.4
7.8.4.1
7.8.4.2
7.8.4.3
7.8.4.4
7.8.4.5
7.8.4.6
7.8.5
7.8.5.1
7.8.5.2
7.8.5.3
7.8.5.4
7.8.5.5
7.8.5.6
7.8.5.7
7.8.5.8
7.8.5.9
7.8.5.10
7.8.5.11
7.8.5.12
7.8.5.13
7.8.6
7.8.6.1
7.8.6.2
7.8.6.3
7.8.7
7.8.7.1
7.8.7.2
7.8.7.3
7.8.7.4
7.8.7.5
7.8.8
7.8.9
7.8.10
7.8.11
7.8.11.1
7.8.11.2
7.8.11.3
7.8.12
7.8.13
7.8.13.1
7.8.13.2
7.8.13.3
7.8.13.4
7.8.14
8.00
8.10
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.1.4.
8.1.5
8.1.6.
8.1.7
8.1.8
8.20
8.2.1.
8.2.2.
8.2.3.
8.2.4.
8.30
8.3.1.
8.3.2.
8.3.3..
8.3.4.
8.3.5.
8.3.6.
8.3.7.
8.40
8.4.1.
8.4.2.
8.4.3.
8.4.4.
8.4.5.
8.4.6
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI

INGKAT PUSKESMAS _RANCAEKEK_ ( BIDES RANCAEKEK _______________________________________
AKSI
Struktur Fisik Ruang
Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan)
Ventilasi (sirkulasi udara baik)
Soket listrik minimal 1 di ruangan
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)
Perlengkapan dalam Ruangan

Meja tulis
Tempat tidur pemeriksaan
Meja untuk Persalinan dengan alas perlak
Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
Meja ginekologi
Lemari instrumen dan obat dari kaca
Meja Instrumen dengan roda
Tiang Infus
Lampu Periksa
Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek
Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
Kotak pengamanan limbah jarum suntik medis ADS (safety box terisi kurang dari 3/4)
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi)
Lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk penghangat bayi
Sterilisator (Listrik/ Kukus mis Dekontamisasi Tingkat Tinggi (DTT)

Kursi putar (bangku bulat tanpa sandaran)
Pelayanan Imunisasi
Peralatan Rantai Dingin
Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih
Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik.
Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)
Semua vaksin (BCG, DPT, Polio, Campak, DT, TT, DPT/HBV, Pentavalen, HBV dalam keadaan cair
(tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa
Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 2 cc dan 5 cc
Anafilaksis Syok kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml, hydrocortison inj 100 mg/vial)
Prosedur Imunisasi
Ada jadual pelayanan imunisasi
Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, Polio, BCG, DPT
combo/Pentavalen, Campak, dan TT)
Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan
Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.
Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak lebih dari
Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau ditimbun)
Manajemen Imunisasi
Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Dinkes kabupaten/ kota
Penyuluhan
Poster imunisasi tertempel di dinding
Petugas bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien
Petugas menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi pasca pemberian imunisasi kepada ibu/
keluarga
Ada bukti informed concent pemberian imunisasi
Pemberian Imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu

Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia buku cadangan
Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia kartu cadangan.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik yang tepat
waktu (sebelum tanggal 5).
Pelayanan ISPA
Peralatan
ARI Sound timer atau arloji
Senter
Termometer
Stetoskop
Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi badan
Penekan lidah dengan wadah antiseptik
Bahan dan Obat

Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml
Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
Ciprofloxacin tablet 500 mg
Sabun cuci tangan
Prosedur Klinis ISPA
Bidan menanyakan umur anak
Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
Bidan memeriksa tanda bahaya umum
Memeriksa apakah anak letargis dan tingkat kesadarannya
Bidan memeriksa Batuk atau gangguan bernafas

Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak
Melihat adanya tarikan dinding dada
Mendengar adanya bunyi stridor
Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau pneumonia atau batuk bukan
pneumonia
Bidan melakukan tindakan/ memberi pengobatan

Melakukan rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat atau penyakit sangat berat
Memberikan antibiotika untuk pneumonia
Obat pelega tenggorokan yg aman untuk anak
Bidan memberikan konseling
Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit
Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu
Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu
Penyuluhan ISPA
Ada poster ISPA ditempel di ruangan
Ada leaflet ISPA
Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
Ada buku KIA
Pelayanan Diare
Bahan dan Obat
Oralit bungkus 200 ml
Tablet Zinc (20 mg)
Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), kotrimoksazol sirup (40 mg
trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
Cairan Ringer Laktat atau NaCl
Wing Needle No 26 G atau IV Cath, Infus set pediatrik
Prosedur Klinis Diare

Bidan menanyakan umur anak
Mengukur suhu badan
Apakah anak muntah
Memeriksa keadaan letargis dan tingkat kesadaran
Bidan melakukan Anamnesis dan pemeriksaan Diare

Menanyakan frekuensi dan lamanya diare
Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus atau minum dengan
lahap atau anak malas minum
Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah segera/ lambat atau
Sangat lambat
Petugas menetapkan klasifikasi diare; apakah dehidrasi berat, dehidrasi sedang/ ringan,
tanpa dehidrasi atau diare persisten atau disentri
Bidan melakukan tindakan/ pengobatan sesuai prosedur
Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi
Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ sedang
Terapi C (melakukan stabilisasi pra- rujukan) untuk diare dengan dehidrasi berat/ diare
persisten
Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera
Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur
Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan

Bidan memberi konseling
Mengajari ibu/ keluarga cara pemberian oralit di rumah
Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan minuman dan
makanan
Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
Nasehat untuk segera kembali
Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu
Penyuluhan Diare
Ada poster DIARE ditempel di ruangan
Ada leaflet DIARE
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)
Manajemen MTBS
Manajemen Klinis
Tersedia algoritme MTBS
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIARE serta MTBS di ruangan
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik
Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi dengan benar
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 bulan)
Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE
Pelayanan Antenatal/ Nifas/ Anak

Peralatan
Pelayanan Antenatal/ Nifas/ Anak
Tensimeter air raksa
Termometer bayi dan dewasa
Manset anak
Stetoskop
Stetoskop janin (funanduskup Leenec- Doppler)
Timbangan dewasa
Pengukur tinggi badan
Pita pengukur LiLA
Nampan instrumen
Korentang dan tempatnya
Tampon tang
IUD kit
Implant kit
Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
Refleks Hammer
Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml
Senter
Alat pemeriksaan Hb (sahli)
Alat pemeriksaan protein urin
Alat test kehamilan
Bahan dan Obat

Tablet Tambah Darah
Asam Folat
Tablet kalsium
Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU)
Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat *
Vitamin (B kompleks, B1, B6, B12, C)
Pil KB
AKDR (IUD)
Suntik KB
Implan
Kondom
Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), kotrimoksazol sirup (40 mg

trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
Tablet Zinc (20 mg)
Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Tablet Kina*
Tablet klindamisin*
Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)*
Kelambu berinsektisida *
Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
Gentamisin inj
Penisillin Prokain inj
Ampisilin inj
Fenobarbital inj
Tablet Nistatin
Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/ 5 ml
Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau 0.5% sesuai
kebutuhan)
Tablet Pirantel Pamoat
Aqua Bides untuk pelarut
Oralit bungkus 200 cc
Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose 5%, NaCl
Spuit disp 1cc dan 2.5 cc
Alcohol 70%
Glicerin
Povidone Iodine
Sabun cuci tangan
Sabun deterjen
Kasa dan Kapas
Kinin Hcl inj *
Prosedur Pelayanan Antenatal

Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama kehamilan; 1 x pada trimester
pertama, 1 x pada trimester kedua , dan 2 x pada trimester ketiga ).
Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :
Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
Melakukan anamnesis faktor resiko

Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
Mengukur tekanan darah
Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi
Memeriksa anogenital
Memeriksa gigi
Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu
Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)
Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,)
Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV, Sifilis dll)
Temu wicara
Tatalaksana kasus
Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :
Memeriksa tekanan darah
Menimbang berat badan
Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)
Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu
Memeriksa tinggi fundus uteri
Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin
Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3
Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi
Temu wicara
Tatalaksana kasus
Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila diperlukan
Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah darah secara teratur,
penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan KB setelah melahirkan, larangan merokok dan
minum-minuman beralkohol,
Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi Menular seksual serta kapan harus
segera ke petugas kesehatan
Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan terlatih di fasilitas kesehatan.
Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD minimal 1 jam ) dan menyusui
bayinya secara eksklusif
Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
Melaksanakan kelas ibu hamil
Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap
Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi jangka panjang dengan
menggunakan ABPK
Program Kemitraan Bidan dan Dukun

Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan bidan
dan dukun
Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
Prosedur Pelayanan Nifas
Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali;
pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, pemeriksaan payudara,
kontraksi rahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran (perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta
oedema tungkai
Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan kapsul
yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta penjarangan kehamilan
dan KB.
Pelayanan Keluarga Berencana

Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB
Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi
Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB
Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan
Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)
Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk
Ada bukti informed concent tindakan ber- KB
Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan

Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali dengan pendekatan MTBM : umur 1 7
hari 1 kali, dan umur 8 28 hari sebanyak 1 kali.
Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan perawatan
kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA
Petugas menanyakan umur bayi
Menimbang berat badan dan panjang badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan gejala sakit
Petugas memeriksa kemungkinan kejang
Menanyakan riwayat kejang

Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,gerakan yang tidak terkendali
pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau
tanpa rangsangan
Menentukan klasifikasi kejang
Petugas memeriksa gangguan nafas
Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
Menghitung nafas dalam 1 menit
Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, pernafasan cuping
hidung, mendengarkan bayi merintih
Menentukan klasifikasi gangguan nafas
Petugas memeriksa hipotermia
Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin
Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi yang berwarna merah
dan mengeras (sklerema)
Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
Memeriksa apakah bayi malas minum
Memeriksa ubun ubun cembung
Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari telinga, pusar
kemerahan, pusar berbau busuk
Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat,
infeksi bakteri lokal sedang- ringan
Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau muntah
berwarna hijau
Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
Memeriksa benjolan di perut
Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa lubang anus
menggunakan termometer
Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna

Petugas memeriksa diare
Memeriksa tanda tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali
dengan segera / lambat / sangat lambat
Menentukan lamanya diare
Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau tanpa dehidrasi,
diare persisten dan mungkin disentri
Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI
Menentukan berat badan bayi menurut umur
Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit
Melakukan penilaian cara meneteki
Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI berat, berat
badan rendah dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah
pemberian ASI
Mananyakan dan menentukan status imunisasi
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
Petugas Memberikan konseling
Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
Mengajari ibu cara pemberian cairan
Mengajari ibu tanda tanda bahaya ( kapan kembali segera )
Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 Bulan - 5 Tahun)

Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun pertama ; umur 1-3 bulan 1 kali;
umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; dan umur 10-11 bulan 1 kali.
Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun: setiap 6 bulan
mendapat vitamin A, SDIDTK
Bidan menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS
Petugas menanyakan umur

Mengukur suhu badan
Apakah anak letargis dan ada gangguan kesadaran
Bidan memeriksa adanya Batuk atau gangguan bernafas
Bidan memeriksa kemungkinan Diare
Bidan memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala demam malaria
Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
Memeriksa apakah ada kaku kuduk
Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu gejala : batuk, pilek atau
mata merah
Menentukan klasifikasi demam
Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau kekeruhan pada kornea
Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan komplikasi pada mata
atau mulut , campak
Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti kopi, beraknya
bercampur darah atau berwarna hitam
Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan di gusi, bintik
perdarahan atau petekie
Memeriksa tanda-tanda syok
Menentukan klasifikasi deman berdarah
Bidan memeriksa masalah telinga
Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari telinga dan sudah
berapa lama
Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga
Menentukan klasifikasi masalah telinga
Bidan memeriksa kemungkinan Gizi buruk dan anemia
Melihat apakah anak tampak sangat kurus
Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
Menentukan berat badan menurut umur

Menentukan klasifikasi gizi sangat kurus, kurus, normal menurut berat badan dan panjang atau
tinggi badan.
Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari ini
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
Bidan menilai pemberian makan anak
Menanyakan frekwensi menetek
Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa jenisnya dan frekwensi
pemberiannya
Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan secara aktif
Bidan Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi yang
ditentukan
Bidan memberikan konseling
Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
Nasehat pemberian cairan
Anjuran pemberian makan sesuai umur
Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan
kesehatan dengan benar.
Manajemen Program
Dokumen dan Capaian
Ada buku buku pedoman pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan KB
Ada algoritme MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di meja periksa
Ada prosedur pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan KB
Ada buku KIA
Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM,
KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita, apras serta
register rujukan kasus.
Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB terkini yang ditempel dan
mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti
ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB
aktif )
Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh TIM Puskesmas dalam 3 bulan terakhir
Penyuluhan
Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu dan anak di tempel
Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel

Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi

Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS,
formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar
Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi dengan benar
Ada pencatatan kasus kasus yang dirujuk
Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut penanganan masalah yang
ditemukan
Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
Pelatihan Petugas
Sudah mengikuti pelatihan APN*
Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia*
Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR*
Sudah mengikuti pelatihan MTBS*
Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK*
Sudah mengikuti pelatihan CTU*
_____________________
SUFAS I
RENCANA BLN ________________
Tanggal:
Tanggal:
Hasil
Verifikasi
Sufas I
SOLUSI
PENANGGUNG JAWAB
Puskesmas Dinkes
rehab untuk memperluas ruangan
Hasil
Verifikasi
Sufas II
1
1 Pembuatan wastafel
1 menyediakan kursi putar
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
SUFAS II
RENCANA BLN ________________
RENCAN
ggal:
Tanggal:
SOLUSI
PENANGGUNG JAWAB
Puskesmas
Dinkes
Hasil
Verifikasi
Sufas III
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SUFAS III
RENCANA BLN _____________________
RENCA
ggal:
Tanggal:
SOLUSI
PENANGGUNG JAWAB
Puskesmas
Dinkes
Hasil
Verifikasi
Sufas IV
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SUFAS IV
RENCANA BLN ________________
ggal:
SOLUSI
PENANGGUNG JAWAB
Puskesmas
Dinkes
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Sufas Kia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sufas Kia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAFITULASI DAFTAR TILIK

BIDAN DESA : SUSILAWATI. AM Keb.

Struktur Fisik Ruang Persalinan

Perlengkapan dalam ruagan

Bahan habis pakai

Perawatan neonatal esensial

Bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi)

Bayi dengan asfisia

10 Prosedur pencegahan infeksi

11 Pencatatan dan pelaporan

Presentase Tingkat Kepatuhan *

> Tingkat Kepatuhan = total actual /nilai harapan x 100%

REKAFITULASI DAFTAR TILIK

BIDAN DESA : ELIYATUL F. AM Keb.

Struktur Fisik Ruang Persalinan

Perlengkapan dalam ruagan

Bahan habis pakai

Perawatan neonatal esensial

Bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi)

Bayi dengan asfisia

10 Prosedur pencegahan infeksi

11 Pencatatan dan pelaporan

Presentase Tingkat Kepatuhan *

> Tingkat Kepatuhan = total actual /nilai harapan x 100%

REKAFITULASI DAFTAR TILIK

BIDAN DESA : FITRI MARYANI. AM Keb.

Struktur Fisik Ruang Persalinan

Perlengkapan dalam ruagan

Bahan habis pakai

Perawatan neonatal esensial

Bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi)

Bayi dengan asfisia

10 Prosedur pencegahan infeksi

11 Pencatatan dan pelaporan

Presentase Tingkat Kepatuhan *

> Tingkat Kepatuhan = total actual /nilai harapan x 100%

REKAFITULASI DAFTAR TILIK

BIDAN DESA : RENI A. AM Keb.

Struktur Fisik Ruang Persalinan

Perlengkapan dalam ruagan

Bahan habis pakai

Perawatan neonatal esensial

Bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi)

Bayi dengan asfisia

10 Prosedur pencegahan infeksi

11 Pencatatan dan pelaporan

Presentase Tingkat Kepatuhan *

> Tingkat Kepatuhan = total actual /nilai harapan x 100%

REKAFITULASI DAFTAR TILIK

: AJENG WIJAYANTI H. AM Keb.

Struktur Fisik Ruang Persalinan

Perlengkapan dalam ruagan

Bahan habis pakai

Perawatan neonatal esensial

Bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi)

Bayi dengan asfisia

10 Prosedur pencegahan infeksi

11 Pencatatan dan pelaporan

Presentase Tingkat Kepatuhan *

> Tingkat Kepatuhan = total actual /nilai harapan x 100%

REKAFITULASI DAFTAR TILIK

BIDAN DESA : RENI A. AM Keb.

Struktur Fisik Ruang Persalinan