PMK 64 TH 2016 Tarif Terbaru PDF

PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2016

TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang
: a.
bahwa
standar
tarif
pelayanan
kesehatan
dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan disusun

bersama antara Menteri Kesehatan, Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial
Nasional (DJSN), dan menteri yang menyelenggarakan
urusan
pemerintahan di bidang keuangan, dengan
memperhatikan kecukupan anggaran;

b.
bahwa
standar
penyelenggaraan
tarif
pelayanan
program
jaminan
kesehatan
kesehatan
dalam
telah
ditetapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

52
Tahun
2016
Tentang
Standar
Tarif
Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan

Kesehatan,
namun
belum
memenuhi
ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a;

c.
bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan

Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
-2-
tentang
Standar
Tarif
Pelayanan
Kesehatan
Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2004 Tahun 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia 2009

Nomor
144,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesi Nomor 5063);

3. Undang-UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negar Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan
Kesehatan
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah

diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 19 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 42);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);
6.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

tentang
Standar
Tarif
Pelayanan
Kesehatan
Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN

ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN
2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DALAM
PENYELENGGARAAN
KESEHATAN.
PROGRAM
JAMINAN
-3-
Pasal I
Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan
Dalam
Penyelenggaraan
Program
Jaminan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016

Nomor 1601), diubah sebagai berikut:
1.
Ketentuan Pasal 25 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 25
(1)
Besaran tambahan pembayaran pelayanan rawat

jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp 250.000
untuk setiap episode rawat jalan.
(2)
Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat

inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar
tambahan biaya dengan ketentuan:
a.
untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke

kelas 2 atau kelas 1, tambahan pembayaran
adalah sebesar selisih antara tarif INA-CBG
pada
kelas
rawat
inap
yang
lebih
tinggi
terhadap tarif INA CBG pada kelas rawat inap

yang sesuai hak peserta; dan
b.
untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke

kelas
VIP,
tambahan
pembayaran
adalah
sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap

kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada
kelas yang menjadi hak peserta, sesuai lama
waktu rawat.
(3)
Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan oleh:
a.
peserta;
b.
pemberi kerja; dan/atau
c.
asuransi kesehatan tambahan.
-4-
2.
Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,

yakni Pasal 26A, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 26A
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a.
Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan

rawat
jalan
mulai
menggunakan
tanggal
tarif
dalam
26
Oktober
ketentuan
2016
Peraturan
Menteri ini;
b.

rawat inap yang masuk mulai tanggal 26 Oktober
2016 menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan
Menteri ini;
c.

rawat inap yang masuk sebelum tanggal 26 Oktober
2016 dan pulang setelah tanggal 26 Oktober 2016
menggunakan tarif Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor
59
Tahun
Pelayanan
2014
Kesehatan
tentang
Dalam
Standar
Tarif
Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;

d.
Pembayaran atas selisih tarif pelayanan rawat inap

akibat naik kelas bagi pasien yang dirawat sebelum
tanggal 26 Oktober 2016 sampai dengan Peraturan
Menteri
ini
ketentuan
Nomor
59
Pelayanan
berlaku, menggunakan tarif

dalam
Peraturan
Tahun
2014
Kesehatan
Menteri
tentang
Dalam
sesuai
Kesehatan
Standar
Tarif
Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan.

3.
Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi

sebagaimana
tercantum
dalam
Lampiran
yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Menteri ini.
Pasal II
Peraturan
Menteri
diundangkan.
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
-5-
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya

dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 23 November 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 24 November 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1790
Telah diperiksa dan disetujui:

Kepala Biro Hukum
dan Organisasi
Kepala Pusat Jaminan

Kesehatan
Sekretaris Jenderal
Kementerian Kesehatan
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Paraf
Paraf
Paraf
- 246 -
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)
TARIF INA-CBG TAHUN 2016
REGIONAL 2
RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
DESKRIPSI KODE INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
A-4-10-I
SEPTIKEMIA (RINGAN)
2,483,000
2,979,600
3,476,200
A-4-10-II
SEPTIKEMIA (SEDANG)
4,242,000
5,090,400
5,938,800
3
4
A-4-10-III
A-4-11-I
SEPTIKEMIA (BERAT)
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN)
5,719,600
3,226,600
6,863,500
3,871,900
8,007,400
4,517,200
5
6
A-4-11-II
A-4-11-III
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG)

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT)
4,592,300
6,356,200
5,510,800
7,627,500
6,429,300
8,898,700
A-4-12-I
DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN)
2,585,500
3,102,600
3,619,700
8
9
A-4-12-II
A-4-12-III
DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG)

DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT)
3,219,800
3,542,700
3,863,800
4,251,200
4,507,700
4,959,800
10 A-4-13-I
11 A-4-13-II
INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN)

INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG)
2,047,300
2,613,000
2,456,800
3,135,700
2,866,300
3,658,300
12 A-4-13-III
3,135,700
3,762,800
4,389,900
2,222,500
2,667,000
3,111,400
2,697,800
3,237,400
3,776,900
3,237,400
3,884,800
4,532,300
16 A-4-15-I
17 A-4-15-II
INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT)

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
INFEKSI HIV (RINGAN)
INFEKSI HIV (SEDANG)
14,172,700
17,649,800
17,007,300
21,179,700
19,841,800
24,709,700
18 A-4-15-III
INFEKSI HIV (BERAT)
19,939,300
23,927,100
27,915,000
19 B-1-01-I
20 B-1-01-II
PENCANGKOKAN HATI (RINGAN)

PENCANGKOKAN HATI (SEDANG)
38,764,200
42,767,100
46,517,000
51,320,500
54,269,800
59,873,900
21 B-1-01-III
22 B-1-10-I
PENCANGKOKAN HATI (BERAT)

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN)
94,270,100
6,266,000
113,124,200
7,519,200
131,978,200
8,772,400
23 B-1-10-II
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG)
13,907,800
16,689,400
19,470,900
24 B-1-10-III
25 B-1-11-I
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
27,455,900
6,850,300
32,947,000
8,220,300
38,438,200
9,590,400
26 B-1-11-II
27 B-1-11-III
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
9,152,000
11,824,200
10,982,400
14,189,100
12,812,800
16,553,900
28 B-1-12-I
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN)
6,895,800
8,275,000
9,654,100
29 B-1-12-II
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG)
7,669,300
9,203,200
10,737,100
30 B-1-12-III
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT)
11,997,800
14,397,400
16,797,000
5,492,600
6,591,100
7,689,600
9,037,400
10,844,800
12,652,300
11,693,600
14,032,300
16,371,000
7,547,000
9,056,400
10,565,800
8,393,600
10,072,400
11,751,100
13,130,900
2,265,000
3,615,600
4,987,800
15,757,100
2,718,000
4,338,700
5,985,400
18,383,300
3,171,000
5,061,800
6,983,000
4,775,500
5,730,600
6,685,700
6,685,700
8,022,900
9,360,000
8,099,700
9,719,600
11,339,500
4,317,600
6,338,200
9,429,800
4,118,600
5,181,100
7,605,800
11,315,800
4,942,300
6,044,600
8,873,400
13,201,700
5,766,000
13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39
B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III
43
44
45
46
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III
B-4-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
(RINGAN)
(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT)
SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN)
SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG)
SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN)
- 247 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
47
KODE
INA-CBG
B-4-13-II
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG)
4,798,000
5,757,600
6,717,200
48 B-4-13-III
49 B-4-14-I
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT)

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN)
6,609,600
4,114,200
7,931,600
4,937,000
9,253,500
5,759,900
50 B-4-14-II
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG)
4,799,700
5,759,700
6,719,600
51 B-4-14-III
52 C-4-10-I
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT)

LEUKEMIA AKUT (RINGAN)
6,429,400
3,924,100
7,715,200
4,708,900
9,001,100
5,493,700
53 C-4-10-II
54 C-4-10-III
LEUKEMIA AKUT (SEDANG)

LEUKEMIA AKUT (BERAT)
7,529,400
12,891,300
9,035,200
15,469,500
10,541,100
18,047,800
55 C-4-11-I
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN)
4,337,500
5,205,000
6,072,500
56 C-4-11-II
57 C-4-11-III
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG)

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT)
5,804,200
9,200,100
6,965,100
11,040,100
8,125,900
12,880,100
58 C-4-12-I
59 C-4-12-II
RADIOTERAPI (RINGAN)
RADIOTERAPI (SEDANG)
2,888,100
5,864,300
3,465,700
7,037,100
4,043,300
8,210,000
60 C-4-12-III
RADIOTERAPI (BERAT)
15,061,100
18,073,300
21,085,600
61 C-4-13-I
62 C-4-13-II
KEMOTERAPI (RINGAN)
KEMOTERAPI (SEDANG)
2,171,200
4,086,300
2,605,500
4,903,500
3,039,700
5,720,800
63 C-4-13-III
64 C-4-14-I
KEMOTERAPI (BERAT)
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN)
5,531,400
3,607,600
6,637,700
4,329,100
7,744,000
5,050,600
65 C-4-14-II
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG)
5,060,700
6,072,900
7,085,000
66 C-4-14-III
67 D-1-10-I
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT)

PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN)
7,773,600
21,578,100
9,328,300
25,893,800
10,883,000
30,209,400
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG)

PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT)
32,865,000
52,332,400
39,438,000
62,798,800
46,011,000
73,265,300
70 D-1-11-I
PROSEDUR LIMPA (RINGAN)
5,835,700
7,002,800
8,170,000
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
PROSEDUR LIMPA (SEDANG)

PROSEDUR LIMPA (BERAT)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS (RINGAN)
AGRANULOSITOSIS (SEDANG)
AGRANULOSITOSIS (BERAT)
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN)
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG)
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT)
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
(RINGAN)
(SEDANG)
14,901,300
19,963,700
17,881,500
23,956,400
20,861,800
27,949,200
5,058,900
6,070,700
7,082,400
13,941,500
16,729,800
19,518,100
22,115,300
26,538,400
30,961,500
2,493,900
4,092,700
6,438,800
3,960,400
7,116,700
10,079,000
3,414,400
4,735,900
7,272,100
2,992,700
4,911,300
7,726,600
4,752,500
8,540,000
12,094,800
4,097,300
5,683,000
8,726,600
3,491,400
5,729,800
9,014,400
5,544,600
9,963,400
14,110,500
4,780,200
6,630,200
10,181,000
2,926,100
3,511,300
4,096,500
4,141,400
4,969,700
5,797,900
5,297,000
6,356,400
7,415,700
3,138,300
3,766,000
4,393,700
5,138,300
6,165,900
7,193,600
6,284,600
7,541,500
8,798,500
6,881,500
8,257,800
9,634,100
9,394,300
11,273,100
13,152,000
93 E-1-01-III
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT)
22,650,600
27,180,700
31,710,800
94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN)

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG)
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT)
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL (RINGAN)
7,154,500
9,931,400
18,763,600
8,585,400
11,917,600
22,516,300
10,016,400
13,903,900
26,269,000
7,363,200
8,835,800
10,308,500
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I
92 E-1-01-II
97 E-1-20-I
- 248 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
103 E-4-11-I

TIROGLOSAL (SEDANG)
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK (RINGAN)
METABOLIK (SEDANG)
METABOLIK (BERAT)
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN)
2,894,600
3,473,500
4,052,500
104 E-4-11-II
105 E-4-11-III
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG)

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT)
4,413,100
6,165,000
5,295,700
7,398,000
6,178,300
8,631,000
106 E-4-12-I
107 E-4-12-II
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN)

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG)
3,325,900
5,759,600
3,991,000
6,911,500
4,656,200
8,063,400
108 E-4-12-III
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT)

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
6,827,200
8,192,700
9,558,100
3,621,700
4,346,100
5,070,400
5,305,200
6,366,300
7,427,300
111 E-4-13-III
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT)
7,149,400
8,579,300
10,009,200
112 F-4-10-I
113 F-4-10-II
SCHIZOFRENIA (RINGAN)
SCHIZOFRENIA (SEDANG)
3,975,000
4,568,500
4,770,000
5,482,200
5,565,000
6,395,900
114 F-4-10-III
115 F-4-11-I
SCHIZOFRENIA (BERAT)
DEPRESI MAYOR (RINGAN)
5,482,200
3,844,500
6,578,600
4,613,400
7,675,100
5,382,300
116 F-4-11-II
DEPRESI MAYOR (SEDANG)
4,479,300
5,375,100
6,271,000
117 F-4-11-III
DEPRESI MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN)
GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG)
GANGGUAN BIPOLAR (BERAT)
DEPRESI (RINGAN)
DEPRESI (SEDANG)
DEPRESI (BERAT)
5,744,100
6,892,900
8,041,700
2,044,200
2,453,000
2,861,900
2,906,200
3,487,400
4,068,700
6,313,600
7,576,300
8,839,000
3,096,800
4,086,400
5,290,300
1,766,900
2,266,300
3,049,500
3,716,200
4,903,600
6,348,400
2,120,300
2,719,600
3,659,400
4,335,600
5,720,900
7,406,400
2,473,700
3,172,800
4,269,300
127 F-4-15-I
FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN)
2,729,500
3,275,400
3,821,300
128 F-4-15-II
FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG)
4,067,300
4,880,700
5,694,200
129 F-4-15-III
5,370,100
6,444,100
7,518,100
5,536,500
6,643,800
7,751,100
6,437,100
7,724,500
9,011,900
8,592,400
10,310,900
12,029,400
133 F-4-17-I
FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT)

GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN)
1,268,300
1,521,900
1,775,600
134 F-4-17-II
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG)
3,717,200
4,460,600
5,204,000
135
136
137
138
139
140
141
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT)

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN)
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG)
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT)
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
(RINGAN)
3,965,900
4,810,800
5,293,300
8,159,900
3,676,600
4,708,000
5,861,500
4,759,000
5,773,000
6,351,900
9,791,900
4,411,900
5,649,600
7,033,700
5,552,200
6,735,100
7,410,600
11,423,900
5,147,200
6,591,200
8,206,000
16,641,400
19,969,700
23,298,000
98
E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
109 E-4-13-I
110 E-4-13-II
118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
142 G-1-01-I
9,910,600
11,892,800
13,874,900
14,081,300
16,897,600
19,713,900
3,431,300
4,117,600
4,803,800
4,794,600
5,753,600
6,712,500
6,135,200
7,362,200
8,589,200
- 249 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
145 G-1-10-I
146 G-1-10-II

(SEDANG)
(BERAT)
KRANIOTOMI (RINGAN)
KRANIOTOMI (SEDANG)
147 G-1-10-III
KRANIOTOMI (BERAT)
22,103,700
26,524,400
30,945,100
148 G-1-11-I
149 G-1-11-II
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN)

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG)
11,577,900
21,167,100
13,893,500
25,400,500
16,209,000
29,633,900
150 G-1-11-III
35,117,800
42,141,300
49,164,900
4,834,200
5,801,000
6,767,800
9,342,100
11,210,600
13,079,000
12,731,500
15,277,800
17,824,100
154 G-1-13-I
155 G-1-13-II
PROSEDUR
PROSEDUR
(RINGAN)
PROSEDUR
(SEDANG)
PROSEDUR
(BERAT)
PROSEDUR
PROSEDUR
1,458,300
3,916,300
1,750,000
4,699,600
2,041,700
5,482,900
156 G-1-13-III
157 G-1-20-I
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT)

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN)
8,837,000
8,629,600
10,604,400
10,355,600
12,371,800
12,081,500
158 G-1-20-II
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG)
14,048,400
16,858,100
19,667,800
159 G-1-20-III
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT)
21,559,600
25,871,500
30,183,400
160 G-1-30-I
PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN)
10,980,200
13,176,300
15,372,300
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III
PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG)

PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF (RINGAN)
DEGENERATIF (SEDANG)
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
(RINGAN)
(SEDANG)
22,927,100
31,234,500
27,512,500
37,481,400
32,097,900
43,728,300
4,149,600
4,979,500
5,809,500
5,072,200
6,086,700
7,101,100
7,175,200
8,610,300
10,045,300
4,478,300
5,374,000
6,269,700
5,948,900
7,138,700
8,328,500
8,741,000
10,489,200
12,237,400
4,968,200
5,961,800
6,955,500
6,086,900
7,304,300
8,521,700
8,840,500
10,608,600
12,376,700
2,894,900
3,473,900
4,052,900
5,048,200
6,057,800
7,067,500
5,987,300
7,184,700
8,382,200
4,910,900
5,893,100
6,875,300
6,768,600
8,122,300
9,476,000
8,495,400
10,194,500
11,893,500
4,012,700
4,815,200
5,617,700
4,788,900
5,746,700
6,704,400
6,759,100
8,110,900
9,462,800
3,307,900
3,969,500
4,631,000
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III
163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I
179 G-4-15-II
180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
VENTRICULAR SHUNT (BERAT)

PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN)
CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT)

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN)
23,867,800
28,641,400
33,414,900
36,231,700
43,478,000
50,724,400
17,038,900
20,061,600
20,446,700
24,073,900
23,854,500
28,086,200
- 250 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
182 G-4-16-II
ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG)
4,391,700
5,270,000
6,148,300
183 G-4-16-III
6,254,100
7,504,900
8,755,700
4,405,900
5,287,100
6,168,200
5,777,100
6,932,500
8,087,900
7,483,700
8,980,400
10,477,100
187 G-4-18-I
ISKEMIK TRANSIENT (BERAT)

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN)
4,339,100
5,206,900
6,074,800
188 G-4-18-II
INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG)
5,800,100
6,960,100
8,120,100
189 G-4-18-III
6,489,800
7,787,800
9,085,800
3,620,200
4,344,300
5,068,300
6,119,000
7,342,900
8,566,700
8,034,000
9,640,800
11,247,600
193 G-4-20-I
INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT)

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
MENINGITIS VIRUS (RINGAN)
2,532,500
3,039,000
3,545,500
194 G-4-20-II
MENINGITIS VIRUS (SEDANG)
3,580,200
4,296,300
5,012,300
195 G-4-20-III
196 G-4-21-I
MENINGITIS VIRUS (BERAT)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
5,913,600
2,637,200
7,096,400
3,164,700
8,279,100
3,692,100
197 G-4-21-II
198 G-4-21-III
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
4,463,500
5,407,900
5,356,300
6,489,500
6,249,000
7,571,100
199 G-4-22-I
SERANGAN KEJANG (RINGAN)
2,601,700
3,122,100
3,642,400
200 G-4-22-II
201 G-4-22-III
SERANGAN KEJANG (SEDANG)

SERANGAN KEJANG (BERAT)
3,324,200
3,884,200
3,989,000
4,661,000
4,653,900
5,437,800
202 G-4-23-I
203 G-4-23-II
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG)
2,596,100
3,257,200
3,115,300
3,908,600
3,634,500
4,560,100
204 G-4-23-III
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
4,637,500
5,565,000
6,492,400
205 G-4-24-I
206 G-4-24-II
TRAUMA KEPALA (RINGAN)

TRAUMA KEPALA (SEDANG)
2,981,100
3,724,400
3,577,300
4,469,300
4,173,500
5,214,200
207
208
209
210
TRAUMA KEPALA (BERAT)

GEGAR OTAK (RINGAN)
GEGAR OTAK (SEDANG)
GEGAR OTAK (BERAT)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN)
PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG)
PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT)
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN)
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG)
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
6,204,800
2,470,900
3,124,700
4,140,800
7,445,800
2,965,000
3,749,600
4,969,000
8,686,700
3,459,200
4,374,600
5,797,200
3,514,200
4,217,000
4,919,800
4,214,500
5,057,400
5,900,300
6,112,900
7,335,500
8,558,100
9,974,600
11,023,500
14,991,200
7,302,300
9,072,400
12,707,300
3,345,100
4,538,600
8,920,900
2,886,900
3,293,000
4,715,400
3,403,600
4,192,500
7,025,900
11,969,500
13,228,300
17,989,500
8,762,800
10,886,900
15,248,700
4,014,100
5,446,300
10,705,000
3,464,200
3,951,600
5,658,500
4,084,400
5,031,000
8,431,100
13,964,400
15,433,000
20,987,700
10,223,300
12,701,400
17,790,200
4,683,100
6,354,100
12,489,200
4,041,600
4,610,200
6,601,600
4,765,100
5,869,500
9,836,200
229 I-1-01-I
TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN)
45,716,900
54,860,200
64,003,600
230 I-1-01-II
TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG)
46,722,600
56,067,100
65,411,700
231 I-1-01-III
TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT)

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
(RINGAN)
73,751,000
88,501,200
103,251,400
25,363,500
30,436,200
35,508,900
184 G-4-17-I
185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
232 I-1-02-I
- 251 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
244 I-1-06-I

(SEDANG)
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI (RINGAN)
ANOMALI (SEDANG)
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG (RINGAN)
JANTUNG (SEDANG)
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN)
21,529,800
25,835,800
30,141,800
245 I-1-06-II
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG)
31,187,700
37,425,300
43,662,800
246 I-1-06-III
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT)

PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
JANTUNG (RINGAN)
JANTUNG (SEDANG)
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK (RINGAN)
KOMPLEK (SEDANG)
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
(RINGAN)
(SEDANG)
37,212,700
44,655,300
52,097,800
47,574,700
57,089,700
66,604,600
59,468,400
71,362,100
83,255,800
89,202,600
107,043,200
124,883,700
4,097,500
4,917,000
5,736,500
4,556,000
5,467,200
6,378,400
6,062,600
7,275,100
8,487,700
11,794,500
14,153,400
16,512,300
18,684,900
22,421,800
26,158,800
24,582,800
29,499,300
34,415,900
11,440,500
13,728,600
16,016,700
15,235,300
18,282,400
21,329,500
18,789,400
22,547,300
26,305,100
23,415,900
28,099,000
32,782,200
29,102,500
34,923,000
40,743,400
38,134,300
45,761,100
53,388,000
4,448,300
6,212,000
11,961,900
5,338,000
7,454,400
14,354,300
6,227,700
8,696,800
16,746,600
11,185,800
13,422,900
15,660,100
26,091,600
31,309,900
36,528,300
30,096,300
36,115,500
42,134,800
13,352,600
16,023,200
18,693,700
16,718,700
20,062,500
23,406,200
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I
266 I-1-16-II
267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
32,718,600
39,262,400
45,806,100
40,327,800
48,393,300
56,458,900
14,650,000
17,580,100
20,510,100
20,308,000
24,369,600
28,431,200
26,569,500
31,883,400
37,197,300
22,759,600
27,311,500
31,863,400
35,920,800
43,105,000
50,289,100
57,383,200
68,859,900
80,336,500
53,521,600
64,225,900
74,930,200
65,415,300
78,498,300
91,581,400
89,202,600
107,043,200
124,883,700
- 252 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
277 I-1-40-I

(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG (RINGAN)
JANTUNG (SEDANG)
JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN)
278 I-1-40-II
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG)
25,196,200
30,235,400
35,274,700
279 I-1-40-III
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT)
33,653,600
40,384,300
47,115,000
280 I-4-10-I
281 I-4-10-II
INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN)

INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG)
3,960,600
7,072,100
4,752,700
8,486,500
5,544,800
9,900,900
282 I-4-10-III
INFARK MYOKARD AKUT (BERAT)
10,189,900
12,227,800
14,265,800
283 I-4-11-I
284 I-4-11-II
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN)

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG)
5,910,500
7,314,300
7,092,600
8,777,200
8,274,700
10,240,000
285 I-4-11-III
286 I-4-12-I
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT)

KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN)
13,530,700
3,502,700
16,236,800
4,203,300
18,943,000
4,903,800
287 I-4-12-II
KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG)
4,060,200
4,872,200
5,684,300
288 I-4-12-III
KEGAGALAN JANTUNG (BERAT)

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN)
CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG)
CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
4,872,200
5,846,700
6,821,100
3,564,500
4,277,400
4,990,300
6,364,900
7,637,800
8,910,800
9,170,900
11,005,000
12,839,200
3,265,100
3,481,900
5,920,700
3,918,100
4,178,300
7,104,800
4,571,100
4,874,700
8,288,900
4,390,900
5,269,100
6,147,300
5,973,600
7,168,300
8,363,000
297 I-4-15-III
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT)
7,168,300
8,602,000
10,035,600
298
299
300
301
302
303
ATHEROSKLEROSIS (RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS (SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS (BERAT)
HIPERTENSI (RINGAN)
HIPERTENSI (SEDANG)
HIPERTENSI (BERAT)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
JANTUNG (RINGAN)
JANTUNG (SEDANG)
JANTUNG (BERAT)
2,124,500
3,411,400
4,093,700
1,867,800
2,174,500
2,609,400
2,549,400
4,093,700
4,912,400
2,241,400
2,609,400
3,131,300
2,974,300
4,776,000
5,731,200
2,614,900
3,044,300
3,653,100
3,975,000
4,769,900
5,564,900
6,239,200
7,487,100
8,734,900
8,216,600
9,860,000
11,503,300
307 I-4-19-I
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN)
3,835,000
4,602,100
5,369,100
308 I-4-19-II
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

(SEDANG)
5,986,700
7,184,100
8,381,400
309 I-4-19-III
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT)
7,147,000
8,576,400
10,005,800
310
311
312
313
314
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN)

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG)
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT)
SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN)
SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG)
4,116,900
4,755,100
6,896,500
3,080,700
3,903,200
4,940,300
5,706,100
8,275,800
3,696,800
4,683,900
5,763,700
6,657,100
9,655,100
4,312,900
5,464,500
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
304 I-4-18-I
305 I-4-18-II
306 I-4-18-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
20,680,800
24,817,000
28,953,100
15,050,700
18,060,800
21,071,000
18,802,500
22,563,000
26,323,400
19,765,300
23,718,300
27,671,400
11,385,000
13,662,000
15,939,000
23,683,300
28,420,000
33,156,700
36,700,700
44,040,800
51,380,900
10,507,100
12,608,600
14,710,000
- 253 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
315 I-4-21-III
SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT)
5,633,900
6,760,700
7,887,500
316 I-4-22-I
317 I-4-22-II
KARDIOMIOPATHI (RINGAN)
KARDIOMIOPATHI (SEDANG)
3,107,600
3,868,500
3,729,200
4,642,200
4,350,700
5,415,900
318 I-4-22-III
KARDIOMIOPATHI (BERAT)
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
(RINGAN)
(SEDANG)
5,654,600
6,785,500
7,916,400
3,278,000
3,933,600
4,589,200
4,024,500
4,829,400
5,634,300
7,863,600
9,436,300
11,009,000
2,738,800
3,286,600
3,834,400
6,306,800
7,568,200
8,829,600
7,973,900
9,568,700
11,163,400
53,254,300
63,905,200
74,556,100
60,267,200
72,320,600
84,374,100
68,181,100
81,817,400
95,453,600
28,260,100
33,912,200
39,564,200
39,349,300
47,219,200
55,089,000
64,979,200
77,975,000
90,970,900
8,581,900
10,298,200
12,014,600
17,365,400
20,838,500
24,311,600
18,605,100
22,326,100
26,047,200
14,675,100
17,610,100
20,545,100
18,483,700
22,180,400
25,877,100
28,541,800
34,250,100
39,958,500
7,161,800
8,594,100
10,026,500
12,973,500
15,568,200
18,162,900
319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT)
37,447,500
44,937,000
52,426,400
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
KISTA FIBROSIS (RINGAN)

KISTA FIBROSIS (SEDANG)
KISTA FIBROSIS (BERAT)
KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN)
KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG)
KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT)
EMBOLI PARU (RINGAN)
EMBOLI PARU (SEDANG)
EMBOLI PARU (BERAT)
TRAUMA DADA (RINGAN)
TRAUMA DADA (SEDANG)
TRAUMA DADA (BERAT)
TUMOR PARU (RINGAN)
TUMOR PARU (SEDANG)
TUMOR PARU (BERAT)
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN)
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG)
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT)
2,715,000
5,439,100
8,228,500
2,692,700
3,637,900
5,027,000
4,436,300
5,050,100
7,051,300
4,043,800
5,628,800
10,501,500
4,324,600
7,255,000
8,583,400
4,248,100
5,075,300
6,828,300
3,258,100
6,526,900
9,874,200
3,231,200
4,365,400
6,032,400
5,323,600
6,060,100
8,461,600
4,852,500
6,754,600
12,601,800
5,189,500
8,706,000
10,300,100
5,097,700
6,090,300
8,194,000
3,801,100
7,614,700
11,519,900
3,769,800
5,093,000
7,037,800
6,210,800
7,070,100
9,871,900
5,661,300
7,880,300
14,702,100
6,054,400
10,157,000
12,016,800
5,947,300
7,105,400
9,559,600
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN)
3,539,600
4,247,500
4,955,400
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
358 J-4-16-I
- 254 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
359 J-4-16-II
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG)
4,974,000
5,968,800
6,963,600
360 J-4-16-III
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT)
6,288,900
7,546,600
8,804,400
361 J-4-17-I
362 J-4-17-II
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN)

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG)
3,613,600
4,327,400
4,336,300
5,192,900
5,059,000
6,058,300
363 J-4-17-III
364 J-4-18-I
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT)

ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN)
5,678,800
2,180,500
6,814,600
2,616,600
7,950,300
3,052,700
365 J-4-18-II
ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG)
2,909,100
3,490,900
4,072,800
366 J-4-18-III
367 J-4-19-I
ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT)

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN)
3,062,200
5,089,800
3,674,700
6,107,800
4,287,100
7,125,800
368 J-4-19-II
369 J-4-19-III
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG)

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT)
5,772,200
6,374,700
6,926,700
7,649,600
8,081,100
8,924,600
370 J-4-20-I
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN)
4,545,900
5,455,100
6,364,300
371 J-4-20-II
372 J-4-20-III
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG)

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
BESAR (SEDANG)
BESAR (BERAT)
ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN)
6,298,800
7,612,500
7,558,600
9,135,000
8,818,300
10,657,500
2,741,500
3,289,700
3,838,000
4,416,400
5,299,700
6,183,000
6,162,800
7,395,300
8,627,900
7,780,000
9,336,000
10,892,000
10,079,600
12,095,500
14,111,400
11,813,600
14,176,300
16,539,100
373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
8,101,900
9,722,300
11,342,600
ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG)

ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
FEMORAL (SEDANG)
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG)
PROSEDUR APPENDIK (BERAT)
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
(RINGAN)
(SEDANG)
10,636,800
18,965,500
12,764,200
22,758,600
14,891,500
26,551,700
3,365,300
4,038,400
4,711,500
4,377,000
5,252,400
6,127,800
8,671,500
10,405,800
12,140,100
3,795,400
4,175,000
4,212,900
4,554,500
5,009,900
5,055,500
5,313,600
5,844,900
5,898,100
5,377,000
6,452,500
7,527,900
6,301,800
7,562,100
8,822,500
390 K-1-14-III
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT)
11,341,300
13,609,500
15,877,800
391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)
NON KOMPLEKS (SEDANG)
NON KOMPLEKS (BERAT)
11,926,300
16,658,400
24,323,000
14,311,600
19,990,100
29,187,700
16,696,900
23,321,800
34,052,300
7,053,100
8,463,800
9,874,400
12,150,400
14,580,500
17,010,600
17,236,300
20,683,500
24,130,800
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II
394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
7,633,600
9,160,300
10,687,000
398 K-1-40-II
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

(SEDANG)
8,676,600
10,411,900
12,147,200
399 K-1-40-III
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
14,703,700
17,644,400
20,585,200
400
401
402
403
404
PROSEDUR ANAL (RINGAN)

PROSEDUR ANAL (SEDANG)
PROSEDUR ANAL (BERAT)
TUMOR PENCERNAAN (RINGAN)
TUMOR PENCERNAAN (SEDANG)
5,832,800
7,808,900
10,704,400
4,815,300
6,918,900
6,999,400
9,370,700
12,845,200
5,778,400
8,302,600
8,166,000
10,932,500
14,986,100
6,741,400
9,686,400
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
- 255 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
405 K-4-10-III
TUMOR PENCERNAAN (BERAT)
10,873,700
13,048,400
15,223,200
406 K-4-11-I
407 K-4-11-II
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN)

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG)
2,272,300
3,229,200
2,726,800
3,875,000
3,181,300
4,520,900
408 K-4-11-III
409 K-4-12-I
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT)

GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN)
3,875,000
2,894,600
4,650,100
3,473,500
5,425,100
4,052,500
410 K-4-12-II
GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG)
4,015,700
4,818,900
5,622,000
411 K-4-12-III
GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
6,643,300
7,972,000
9,300,700
3,902,100
4,682,500
5,463,000
5,047,600
6,057,200
7,066,700
7,775,000
9,330,000
10,885,000
2,550,500
3,060,600
3,570,700
3,423,600
4,108,300
4,793,000
5,493,500
6,592,200
7,690,900
418 K-4-15-I
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN)
2,592,600
3,111,200
3,629,700
419 K-4-15-II
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG)
3,996,300
4,795,600
5,594,900
420 K-4-15-III
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT)
5,608,700
6,730,500
7,852,200
421 K-4-16-I
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN)
3,611,900
4,334,300
5,056,700
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG)

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
4,331,700
5,054,400
5,198,000
6,065,300
6,064,400
7,076,200
1,682,900
2,019,500
2,356,100
2,072,500
2,487,000
2,901,500
2,487,000
2,984,400
3,481,800
1,423,200
1,707,800
1,992,400
2,401,600
2,881,900
3,362,200
429 K-4-18-III
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
2,881,900
3,458,200
4,034,600
430
431
432
433
434
435
PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN)

PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG)
PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT)
PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN)
PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG)
PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT)
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN)
PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG)
PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT)
PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN)
PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG)
PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT)
TUMOR PAYUDARA (RINGAN)
TUMOR PAYUDARA (SEDANG)
TUMOR PAYUDARA (BERAT)
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN)
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG)
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA (RINGAN)
19,015,100
28,702,700
38,351,500
8,702,300
15,394,500
19,112,500
22,818,100
34,443,300
46,021,800
10,442,800
18,473,400
22,935,000
26,621,100
40,183,800
53,692,100
12,183,300
21,552,300
26,757,500
4,877,000
5,852,400
6,827,800
9,782,100
11,738,600
13,695,000
16,465,500
19,758,600
23,051,700
6,402,500
10,304,200
14,739,100
1,726,400
2,003,900
2,326,000
3,506,900
4,819,900
11,291,100
1,717,000
2,270,900
7,509,000
7,683,000
12,365,000
17,686,900
2,071,700
2,404,700
2,791,200
4,208,300
5,783,900
13,549,300
2,060,400
2,725,100
9,010,800
8,963,500
14,425,800
20,634,700
2,417,000
2,805,400
3,256,400
4,909,600
6,747,900
15,807,500
2,403,700
3,179,300
10,512,600
2,335,200
2,802,200
3,269,300
412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III
424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
L-1-20-I
L-1-20-II
L-1-20-III
L-1-30-I
L-1-30-II
L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III
451 L-4-13-I
- 256 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I

PAYUDARA (SEDANG)
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
AMPUTASI (RINGAN)
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
2,744,500
3,293,400
3,842,300
4,038,600
4,846,300
5,654,000
2,884,000
3,460,800
4,037,600
4,331,900
5,198,200
6,064,600
6,106,300
7,327,500
8,548,800
10,194,600
12,233,500
14,272,500
14,490,200
17,388,300
20,286,300
20,354,400
24,425,300
28,496,200
9,315,100
11,178,100
13,041,100
15,281,000
25,183,200
18,337,200
30,219,900
21,393,400
35,256,500
22,804,900
27,365,900
31,926,800
26,673,600
32,008,400
37,343,100
33,013,100
39,615,700
46,218,300
466 M-1-04-I
AMPUTASI (SEDANG)
AMPUTASI (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
11,329,300
13,595,100
15,861,000
467 M-1-04-II
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
14,554,800
17,465,800
20,376,800
468 M-1-04-III
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT)
17,953,800
21,544,600
25,135,400
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG)
7,415,300
11,634,700
8,898,400
13,961,700
10,381,500
16,288,600
471 M-1-05-III
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH (RINGAN)
WAJAH (SEDANG)
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
(RINGAN)
(SEDANG)
15,321,500
18,385,800
21,450,100
8,051,600
9,661,900
11,272,200
10,786,300
12,943,600
15,100,900
21,972,800
26,367,300
30,761,900
18,597,000
22,316,400
26,035,800
44,464,700
53,357,700
62,250,600
95,906,300
115,087,500
134,268,800
12,106,200
14,527,400
16,948,600
15,945,200
19,134,300
22,323,300
480 M-1-20-III
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT)
39,756,700
47,708,000
55,659,300
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
PROSEDUR KAKI (RINGAN)

PROSEDUR KAKI (SEDANG)
PROSEDUR KAKI (BERAT)
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL (RINGAN)
INTERNAL (SEDANG)
INTERNAL (BERAT)
PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN)
PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG)
PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
8,562,000
13,873,900
19,838,500
10,274,400
16,648,700
23,806,200
11,986,800
19,423,500
27,773,900
4,227,600
5,073,200
5,918,700
7,497,500
8,997,000
10,496,500
10,705,000
12,846,000
14,987,000
5,222,900
8,667,300
14,235,400
6,267,400
10,400,700
17,082,500
7,312,000
12,134,200
19,929,600
7,824,300
9,389,100
10,954,000
9,836,900
11,804,300
13,771,700
15,319,500
18,383,300
21,447,200
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
- 257 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
496 M-1-80-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN

KAKI (RINGAN)
KAKI (SEDANG)
KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN)
497 M-1-80-II
498 M-1-80-III
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG)

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT)
499 M-4-10-I
500 M-4-10-II
501 M-4-10-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
14,944,200
17,933,100
20,921,900
16,438,700
19,726,400
23,014,100
18,820,100
22,584,100
26,348,100
8,495,200
10,194,200
11,893,200
10,088,800
22,707,700
12,106,600
27,249,300
14,124,300
31,790,800
FRAKTUR FEMUR (RINGAN)
2,902,800
3,483,300
4,063,900
4,329,000
8,190,500
5,194,800
9,828,500
6,060,600
11,466,600
3,617,100
4,340,500
5,063,900
7,930,300
9,516,400
11,102,500
11,820,500
14,184,600
16,548,700
2,887,300
3,464,700
4,042,200
4,802,300
5,762,800
6,723,200
6,622,300
7,946,700
9,271,200
4,807,600
5,769,100
6,730,600
7,223,200
8,667,800
10,112,500
14,092,300
16,910,700
19,729,200
511 M-4-14-I
FRAKTUR FEMUR (SEDANG)

FRAKTUR FEMUR (BERAT)
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
OSTEOMIELITIS (RINGAN)
5,482,900
6,579,500
7,676,000
512 M-4-14-II
OSTEOMIELITIS (SEDANG)
6,762,300
8,114,800
9,467,200
513 M-4-14-III
514 M-4-15-I
OSTEOMIELITIS (BERAT)
ARTRITIS SEPSIS (RINGAN)
10,161,800
3,351,700
12,194,200
4,022,100
14,226,500
4,692,400
515
516
517
518
519
ARTRITIS SEPSIS (SEDANG)

ARTRITIS SEPSIS (BERAT)
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN)
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG)
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
4,333,600
9,834,200
2,783,500
4,595,300
7,719,800
5,200,300
11,801,100
3,340,200
5,514,400
9,263,800
6,067,100
13,767,900
3,896,900
6,433,500
10,807,800
3,612,600
4,335,200
5,057,700
5,052,700
6,063,200
7,073,700
7,055,700
8,466,900
9,878,000
2,730,600
4,115,100
4,954,800
3,276,700
4,938,100
5,945,700
3,822,800
5,761,200
6,936,700
2,935,600
3,522,800
4,109,900
4,796,400
5,755,700
6,715,000
9,367,700
11,241,200
13,114,700
2,872,400
3,446,900
4,021,400
4,206,200
5,047,400
5,888,600
4,700,900
5,641,100
6,581,200
2,892,300
3,470,800
4,049,200
3,617,400
4,340,900
5,064,400
502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III
520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III
526 M-4-19-I
527 M-4-19-II
528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
- 258 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
8,110,200
9,732,200
11,354,300
535 N-1-01-I

JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN)
171,645,400
205,974,400
240,303,500
536 N-1-01-II
TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG)
171,645,400
205,974,400
240,303,500
537 N-1-01-III
538 N-1-11-I
TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT)

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN)
171,645,400
8,342,800
205,974,400
10,011,300
240,303,500
11,679,900
539 N-1-11-II
540 N-1-11-III
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT)
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
ALAT DIALISIS (RINGAN)
ALAT DIALISIS (SEDANG)
ALAT DIALISIS (BERAT)
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN)
13,191,900
20,566,200
15,830,300
24,679,500
18,468,700
28,792,700
4,252,000
5,102,400
5,952,800
8,727,100
10,472,600
12,218,000
18,938,200
22,725,900
26,513,500
9,584,100
11,500,900
13,417,700
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH (RINGAN)
BAWAH (SEDANG)
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PERADANGAN GINJAL (RINGAN)
PERADANGAN GINJAL (SEDANG)
PERADANGAN GINJAL (BERAT)
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)
BATU URIN (RINGAN)
BATU URIN (SEDANG)
BATU URIN (BERAT)
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN (RINGAN)
URIN (SEDANG)
URIN (BERAT)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)
OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)
13,412,400
18,206,000
16,094,900
21,847,100
18,777,300
25,488,300
8,508,000
10,209,600
11,911,200
12,870,900
15,445,100
18,019,300
14,813,200
17,775,800
20,738,400
7,877,100
9,452,500
11,027,900
10,696,900
12,836,300
14,975,600
12,449,800
14,939,700
17,429,700
3,246,300
3,895,500
4,544,800
4,047,800
4,857,400
5,667,000
5,953,800
7,144,600
8,335,300
2,569,100
4,353,900
5,417,200
2,343,900
4,120,300
4,959,400
3,347,900
4,038,000
6,379,300
3,082,900
5,224,700
6,500,600
2,812,700
4,944,300
5,951,300
4,017,500
4,845,600
7,655,200
3,596,800
6,095,500
7,584,000
3,281,500
5,768,400
6,943,200
4,687,100
5,653,200
8,931,000
2,502,800
3,003,400
3,503,900
3,551,400
4,261,700
4,971,900
5,692,800
6,831,400
7,970,000
2,956,800
3,548,100
4,139,500
3,782,300
4,538,700
5,295,200
4,316,200
5,179,500
6,042,700
3,620,500
4,344,600
5,068,800
5,167,700
6,201,200
7,234,700
7,091,300
8,509,500
9,927,800
4,885,100
5,295,000
5,862,100
6,354,000
6,839,100
7,413,000
534 M-4-21-III
541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III
565 N-4-14-I
566 N-4-14-II
567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
- 259 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I
581 O-6-12-II
582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I
587 P-8-01-II
588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-11-I
611 P-8-11-II
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)

PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
DILATASI & KURET (RINGAN)
DILATASI & KURET (SEDANG)
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)
8,868,400
10,642,000
12,415,700
3,365,500
4,038,600
4,711,700
3,740,300
4,488,400
5,236,500
4,796,900
5,756,300
6,715,700
2,458,100
2,949,800
3,441,400
2,952,200
3,542,600
4,133,100
3,709,500
4,451,500
5,193,400
1,640,800
1,969,000
2,297,100
PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)

PERSALINAN VAGINAL (BERAT)
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
MAYOR (RINGAN)
MAYOR (SEDANG)
1,942,000
2,330,500
2,330,500
2,796,500
2,718,900
3,262,600
53,243,600
63,892,400
74,541,100
65,881,000
79,057,200
92,233,400
77,325,800
92,790,900
108,256,100
83,190,400
99,828,500
116,466,600
95,427,900
114,513,500
133,599,100
109,033,300
130,840,000
152,646,600
12,035,500
14,442,600
16,849,700
16,994,500
20,393,400
23,792,300
23,787,200
28,544,700
33,302,100
34,713,800
41,656,500
48,599,300
44,875,600
53,850,700
62,825,900
64,340,400
77,208,500
90,076,500
18,849,700
22,619,600
26,389,600
29,468,600
35,362,400
41,256,100
39,218,200
47,061,800
54,905,400
5,157,000
6,188,400
7,219,800
14,459,100
17,350,900
20,242,700
19,154,700
22,985,700
26,816,600
4,995,100
5,994,100
6,993,100
14,005,100
16,806,100
19,607,100
18,553,300
22,264,000
25,974,600
4,135,900
4,963,100
5,790,200
5,868,600
7,042,300
8,216,000
9,502,500
11,403,000
13,303,500
10,029,600
12,035,500
14,041,500
14,162,100
16,994,500
19,826,900
- 260 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
612 P-8-11-III
613 P-8-12-I
614 P-8-12-II
615 P-8-12-III
616 P-8-13-I
617 P-8-13-II
618 P-8-13-III
619 P-8-14-I
620 P-8-14-II
621 P-8-14-III
622 P-8-15-I
623 P-8-15-II
624 P-8-15-III
625 P-8-16-I
626 P-8-16-II
627 P-8-16-III
628 P-8-17-I
629 P-8-17-II
630 P-8-17-III
631 S-4-10-I
632 S-4-10-II
633 S-4-10-III
634
635
636
637
638
639
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
640 S-4-13-I
641 S-4-13-II
642 S-4-13-III
643 S-4-14-I
644 S-4-14-II
645 S-4-14-III
646 S-4-15-I
647 S-4-15-II
648 S-4-15-III
649 S-4-16-I

MAYOR (BERAT)
MAYOR (RINGAN)
MAYOR (SEDANG)
MAYOR (BERAT)
MAYOR (RINGAN)
MAYOR (SEDANG)
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
ASPIRASI (RINGAN)
ASPIRASI (SEDANG)
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI (RINGAN)
REAKSI ALLERGI (SEDANG)
REAKSI ALLERGI (BERAT)
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN)
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG)
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK (RINGAN)
KANAK-KANAK (SEDANG)
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR (RINGAN)
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
19,822,700
23,787,200
27,751,800
9,475,300
11,370,400
13,265,400
10,893,900
13,072,700
15,251,500
15,248,200
18,297,900
21,347,500
5,371,800
6,446,100
7,520,500
8,379,900
10,055,900
11,731,900
13,018,500
15,622,200
18,225,900
3,580,200
4,296,200
5,012,300
7,287,900
8,745,400
10,203,000
13,116,100
15,739,300
18,362,500
2,685,200
3,222,200
3,759,300
5,377,200
6,452,700
7,528,100
6,309,200
7,571,000
8,832,900
2,430,100
2,916,200
3,402,200
4,669,900
5,603,900
6,537,800
11,427,800
13,713,400
15,998,900
3,581,200
4,297,400
5,013,600
6,446,100
7,735,300
9,024,600
9,070,800
10,885,000
12,699,100
2,657,700
3,189,300
3,720,800
3,274,700
3,929,700
4,584,600
4,482,800
5,379,300
6,275,900
1,608,300
2,358,400
4,030,800
1,954,000
2,600,700
4,508,300
1,930,000
2,830,100
4,837,000
2,344,800
3,120,800
5,410,000
2,251,600
3,301,800
5,643,100
2,735,600
3,641,000
6,311,600
2,885,500
3,462,600
4,039,700
5,119,100
6,142,900
7,166,800
8,309,000
9,970,700
11,632,500
1,460,300
1,752,300
2,044,400
3,101,700
3,722,100
4,342,400
5,882,000
7,058,400
8,234,700
976,600
1,172,000
1,367,300
1,843,100
2,211,700
2,580,300
2,387,100
2,864,500
3,342,000
5,057,200
6,068,700
7,080,100
- 261 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
650 S-4-16-II
LUKA BAKAR (SEDANG)
6,630,500
7,956,600
9,282,700
651 S-4-16-III
LUKA BAKAR (BERAT)

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT (RINGAN)
OBAT (SEDANG)
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN)
9,493,500
11,392,300
13,291,000
2,437,500
2,925,000
3,412,500
3,617,500
4,341,000
5,064,500
4,350,900
5,221,000
6,091,200
1,681,300
2,017,600
2,353,800
2,258,200
2,709,900
3,161,500
4,108,000
4,929,700
5,751,300
729,300
875,200
1,021,000
1,389,900
1,667,900
1,945,900
2,020,600
2,424,700
2,828,900
995,400
1,194,400
1,393,500
1,566,400
1,879,700
2,192,900
2,523,000
3,027,600
3,532,200
1,639,800
1,967,800
2,295,800
2,443,400
2,932,100
3,420,800
3,748,800
4,498,600
5,248,300
5,329,500
6,395,400
7,461,300
PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG)
PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT)
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT (RINGAN)
PROSEDUR MULUT (SEDANG)
PROSEDUR MULUT (BERAT)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN (RINGAN)
8,273,500
21,852,500
9,928,200
26,223,000
11,582,900
30,593,500
8,245,000
9,894,000
11,543,000
10,451,800
12,542,100
14,632,500
15,503,500
18,604,300
21,705,000
6,442,600
9,879,300
14,510,700
6,447,000
7,511,800
12,452,100
7,731,100
11,855,200
17,412,800
7,736,400
9,014,100
14,942,600
9,019,600
13,831,000
20,314,900
9,025,800
10,516,500
17,433,000
3,994,000
4,792,800
5,591,600
4,901,600
5,881,900
6,862,200
5,808,400
6,970,100
8,131,700
3,821,200
5,432,600
7,002,400
4,585,400
6,519,100
8,402,900
5,349,700
7,605,700
9,803,300
6,063,500
7,276,200
8,488,900
9,024,200
10,829,000
12,633,900
22,471,800
26,966,200
31,460,600
5,200,100
7,051,200
13,375,100
6,240,200
8,461,400
16,050,200
7,280,200
9,871,600
18,725,200
3,742,200
4,490,700
5,239,100
652 S-4-17-I
653 S-4-17-II
654 S-4-17-III
655 T-1-10-I
656 T-1-10-II
657 T-1-10-III
658 T-4-10-I
659 T-4-10-II
660 T-4-10-III
661 T-4-11-I
662 T-4-11-II
663 T-4-11-III
664 T-4-12-I
665 T-4-12-II
666 T-4-12-III
667 U-1-10-I
668 U-1-10-II
669 U-1-10-III
670 U-1-11-I
671 U-1-11-II
672 U-1-11-III
673
674
675
676
677
678
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III
679 U-1-14-I
680 U-1-14-II
681 U-1-14-III
682 U-1-15-I
683 U-1-15-II
684 U-1-15-III
685 U-1-20-I
686 U-1-20-II
687 U-1-20-III
688 U-1-30-I
689 U-1-30-II
690 U-1-30-III
691 U-4-10-I
- 262 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
694 U-4-11-I
695 U-4-11-II

TENGGOROKAN (SEDANG)
TENGGOROKAN (BERAT)
DYSEQUILIBRIUM (RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM (SEDANG)
696 U-4-11-III
DYSEQUILIBRIUM (BERAT)
2,274,400
2,729,300
3,184,200
697 U-4-12-I
698 U-4-12-II
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN)

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG)
2,482,800
2,888,000
2,979,300
3,465,500
3,475,900
4,043,100
699 U-4-12-III
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT)

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN)
PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG)
3,862,300
4,634,800
5,407,300
1,939,800
2,327,700
2,715,700
2,286,800
2,744,200
3,201,500
2,735,100
3,282,200
3,829,200
3,613,000
4,326,500
4,335,600
5,191,800
5,058,200
6,057,100
PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT)

PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN)
PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG)
PROSEDUR PADA PENIS (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
KOMPLEK (SEDANG)
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
(RINGAN)
(SEDANG)
7,265,500
8,718,600
10,171,700
2,901,200
3,481,400
4,061,600
3,614,500
4,337,400
5,060,300
5,058,500
6,070,200
7,081,900
4,878,400
5,854,100
6,829,700
9,747,800
11,697,400
13,646,900
11,954,300
14,345,200
16,736,100
9,002,500
10,279,800
16,098,500
10,803,000
12,335,700
19,318,200
12,603,500
14,391,700
22,537,900
8,464,100
10,156,900
11,849,700
11,915,800
14,299,000
16,682,200
14,650,300
17,580,400
20,510,500
4,551,500
5,461,800
6,372,100
8,696,400
10,435,700
12,175,000
13,234,300
15,881,200
18,528,000
8,657,700
10,389,300
12,120,800
12,579,400
15,095,300
17,611,200
15,707,700
18,849,200
21,990,700
1,437,500
1,586,200
1,754,700
1,724,900
1,903,500
2,105,600
2,012,400
2,220,700
2,456,600
4,316,200
5,179,500
6,042,700
7,169,400
8,603,300
10,037,200
11,819,900
14,183,900
16,547,900
3,617,600
4,341,100
5,064,600
4,853,900
5,824,600
6,795,400
6,702,900
8,043,500
9,384,000
692 U-4-10-II
693 U-4-10-III
700 U-4-13-I
701 U-4-13-II
702 U-4-13-III
703 U-4-14-I
704 U-4-14-II
705 U-4-14-III
706 U-4-15-I
707 U-4-15-II
708 U-4-15-III
709 V-1-10-I
710 V-1-10-II
711 V-1-10-III
712 V-1-11-I
713 V-1-11-II
714 V-1-11-III
715 V-1-12-I
716 V-1-12-II
717 V-1-12-III
718 V-1-13-I
719 V-1-13-II
720 V-1-13-III
721 V-1-14-I
722 V-1-14-II
723 V-1-14-III
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT)
724 V-1-15-I
725 V-1-15-II
726 V-1-15-III
SIRKUMSISI (RINGAN)
SIRKUMSISI (SEDANG)
SIRKUMSISI (BERAT)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
TUMOR (SEDANG)
TUMOR (BERAT)
727 V-4-10-I
728 V-4-10-II
729 V-4-10-III
730 V-4-11-I
731 V-4-11-II
732 V-4-11-III
8,310,100
9,972,100
11,634,100
12,758,500
15,310,200
17,861,900
1,486,600
2,162,000
1,783,900
2,594,400
2,081,200
3,026,800
- 263 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
733 W-1-01-I
734 W-1-01-II
735 W-1-01-III
736 W-1-10-I

OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
PROSEDUR ABORSI (RINGAN)
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
10,165,200
12,198,200
14,231,300
11,818,200
14,181,800
16,545,500
17,385,800
20,863,000
24,340,100
2,156,200
2,587,400
3,018,700
2,379,300
2,632,000
2,855,200
3,158,400
3,331,100
3,684,800
2,253,700
2,704,400
3,155,200
2,486,900
2,984,300
3,481,700
2,751,000
3,301,300
3,851,500
742 W-1-12-I
PROSEDUR ABORSI (SEDANG)

PROSEDUR ABORSI (BERAT)
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK (RINGAN)
SERVIK (SEDANG)
SERVIK (BERAT)
PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN)
2,424,500
2,909,400
3,394,300
743 W-1-12-II
744 W-1-12-III
PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG)

PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT)
3,026,200
5,198,000
3,631,400
6,237,600
4,236,700
7,277,200
745 W-1-13-I
INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN)
2,417,400
2,900,900
3,384,400
746 W-1-13-II
747 W-1-13-III
INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG)

INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT)
2,624,500
3,525,400
3,149,400
4,230,500
3,674,300
4,935,600
748 W-1-20-I
749 W-1-20-II
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN)

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG)
8,095,700
10,115,700
9,714,900
12,138,800
11,334,000
14,162,000
750 W-1-20-III
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT)
11,726,700
14,072,000
16,417,400
751 W-1-30-I
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN)
4,570,200
5,484,200
6,398,200
752 W-1-30-II
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG)
7,289,400
8,747,300
10,205,100
753 W-1-30-III
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT)
17,884,900
21,461,900
25,038,900
754 W-4-10-I
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN)
3,405,200
4,086,300
4,767,300
755
756
757
758
759
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG)

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT)
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN)
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG)
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS (RINGAN)
ABORTUS (SEDANG)
ABORTUS (BERAT)
ABORTUS MENGANCAM (RINGAN)
ABORTUS MENGANCAM (SEDANG)
ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN)
PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG)
PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT)
GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN)
GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG)
GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT)
GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN)
GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG)
GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT)
REHABILITASI (RINGAN)
REHABILITASI (SEDANG)
REHABILITASI (BERAT)
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN)
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG)
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT)
5,048,100
9,976,100
3,096,800
4,701,400
5,722,500
6,057,700
11,971,300
3,716,200
5,641,700
6,867,000
7,067,400
13,966,500
4,335,500
6,582,000
8,011,600
2,752,100
3,302,500
3,852,900
3,778,400
4,534,100
5,289,800
4,118,700
4,942,400
5,766,100
1,218,400
1,664,400
2,069,800
1,628,300
1,998,000
2,479,500
1,548,500
1,719,800
2,381,100
2,124,000
2,840,400
3,849,700
1,520,300
2,744,900
4,058,400
2,805,000
3,723,300
5,289,300
2,555,500
3,069,300
4,219,000
1,462,100
1,997,300
2,483,700
1,953,900
2,397,600
2,975,400
1,858,200
2,063,700
2,857,300
2,548,900
3,408,500
4,619,600
1,824,400
3,293,900
4,870,000
3,366,000
4,468,000
6,347,200
3,066,600
3,683,200
5,062,800
1,705,800
2,330,200
2,897,700
2,279,600
2,797,200
3,471,300
2,167,900
2,407,700
3,333,500
2,973,700
3,976,600
5,389,500
2,128,400
3,842,900
5,681,700
3,927,000
5,212,600
7,405,000
3,577,800
4,297,100
5,906,600
737 W-1-10-II
738 W-1-10-III
739 W-1-11-I
740 W-1-11-II
741 W-1-11-III
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III
760 W-4-12-I
761 W-4-12-II
762 W-4-12-III
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III
- 264 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
784 Z-4-12-I
785 Z-4-12-II
786 Z-4-12-III

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
1,838,400
2,206,100
2,573,800
3,857,700
4,629,300
5,400,800
5,938,400
7,126,000
8,313,700
- 265 -

REGIONAL 2
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B PEMERINTAH
RAWAT JALAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
KODE
INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
31 E-2-22-0
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
TARIF
INA-CBG
923,600
1,198,100
2,227,900
1,841,100
2,392,600
440,100
1,075,700
344,100
923,700
686,300
779,200
1,171,500
1,597,900
1,464,500
474,400
1,095,000
397,200
681,900
2,077,200
743,900
1,756,800
428,600
1,306,100
1,486,800
1,247,000
305,800
975,700
515,300
364,300
286,500
252,900
302,400
421,100
361,800
340,600
306,000
454,100
198,300
233,700
268,000
5,437,800
2,173,200
2,180,500
560,900
1,262,900
790,700
1,607,200
748,900
428,900
323,900
522,400
346,900
259,800
2,648,600
1,236,000
706,300
2,757,100
1,838,100
260,300
2,986,800
2,067,800
3,814,000
1,074,200
660,800
258,400
215,300
242,700
3,701,300
1,801,700
- 266 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE
INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
NO
TARIF
INA-CBG
2,289,800
4,052,500
3,536,800
2,559,600
843,800
2,848,900
1,860,200
457,300
4,277,200
3,872,100
2,596,300
2,459,600
320,000
292,100
1,175,400
338,100
286,200
316,300
1,492,800
1,483,000
1,295,300
1,572,900
952,600
287,900
507,400
348,300
314,500
306,400
389,100
443,700
260,100
746,500
1,360,400
1,044,300
2,455,100
319,700
319,700
3,119,400
1,319,200
253,100
1,170,700
3,201,200
698,200
550,000
269,400
255,400
401,300
559,600
1,339,900
1,181,000
826,700
448,500
259,800
1,435,500
836,500
491,500
407,800
1,336,500
295,500
1,877,500
1,436,400
318,600
353,100
344,900
208,700
1,565,000
1,563,900
309,900
- 267 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
NO
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
KODE
INA-CBG
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
181 O-7-12-0
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
O-7-13-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0

PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
TARIF
INA-CBG
949,900
354,600
383,400
355,000
563,100
433,200
1,084,900
320,100
890,600
1,636,300
260,600
1,586,300
859,600
1,857,700
937,800
414,100
318,600
73,700
412,900
933,000
363,600
491,100
280,800
114,100
283,600
4,223,700
2,400,800
4,007,000
1,353,500
550,000
374,700
847,500
448,300
902,200
522,400
311,000
520,500
322,200
491,800
342,700
887,100
1,721,200
1,384,800
1,221,000
861,700
301,100
301,100
301,100
246,000
156,000
245,300
299,900
324,400
238,900
210,700
103,300
113,600
84,000
98,600
94,000
143,500
128,700
167,400
183,900
108,600
138,700
94,800
148,000
209,900
- 268 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
NO
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
KODE
INA-CBG
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
242 U-3-13-0
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0
270 Z-3-11-0
271
272
273
274
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
TARIF
INA-CBG
149,500
188,000
531,300
615,900
141,300
255,700
172,000
245,500
430,100
368,200
264,700
250,600
140,500
131,100
295,100
186,300
267,200
184,900
144,700
2,552,400
1,909,400
303,400
314,200
600,900
787,400
769,200
397,300
1,238,300
293,900
322,900
324,000
259,400
327,700
310,100
145,300
319,200
282,900
255,900
289,400
2,395,800
427,700
862,200
309,300
605,000
481,900
404,600
748,700
766,800
817,500
715,100
1,368,900
213,100
2,034,000
280,800
1,031,000
2,343,200
1,970,400
860,800
312,000
608,400
606,000
280,800
2,201,500
1,731,600
155,100
168,100
218,400
387,700
- 269 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
NO
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
KODE
INA-CBG
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI
TARIF
INA-CBG
1,129,600
608,700
960,400
1,100,800
555,300
733,800
533,900
569,300
713,400
318,200
714,600
200,700
706,100
1,216,100
81,500
- 270 -
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)
REGIONAL 2
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
A-4-10-I
SEPTIKEMIA (RINGAN)
2,557,500
3,069,000
3,580,500
A-4-10-II
SEPTIKEMIA (SEDANG)
4,369,300
5,243,100
6,117,000
3
4
A-4-10-III
A-4-11-I
SEPTIKEMIA (BERAT)
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN)
5,891,200
3,323,400
7,069,400
3,988,000
8,247,600
4,652,700
5
6
A-4-11-II
A-4-11-III
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG)

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT)
4,730,100
6,546,900
5,676,100
7,856,300
6,622,200
9,165,700
A-4-12-I
DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN)
2,663,000
3,195,600
3,728,300
8
9
A-4-12-II
A-4-12-III
DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG)

DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT)
3,316,400
3,649,000
3,979,700
4,378,800
4,643,000
5,108,500
10 A-4-13-I
11 A-4-13-II
INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN)

INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG)
2,108,800
2,691,400
2,530,500
3,229,700
2,952,300
3,768,000
12 A-4-13-III
3,229,700
3,875,700
4,521,600
2,289,100
2,747,000
3,204,800
2,778,700
3,334,500
3,890,200
3,334,500
4,001,400
4,668,300
16 A-4-15-I
17 A-4-15-II
INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT)

(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
INFEKSI HIV (RINGAN)
INFEKSI HIV (SEDANG)
14,597,900
18,179,300
17,517,500
21,815,100
20,437,100
25,451,000
18 A-4-15-III
INFEKSI HIV (BERAT)
20,537,500
24,644,900
28,752,400
19 B-1-01-I
20 B-1-01-II
PENCANGKOKAN HATI (RINGAN)

PENCANGKOKAN HATI (SEDANG)
39,927,100
44,050,100
47,912,500
52,860,100
55,897,900
61,670,100
21 B-1-01-III
22 B-1-10-I
PENCANGKOKAN HATI (BERAT)

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN)
97,098,300
6,454,000
116,517,900
7,744,800
135,937,600
9,035,600
23 B-1-10-II
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG)
14,325,000
17,190,000
20,055,000
24 B-1-10-III
25 B-1-11-I
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
28,279,500
7,055,800
33,935,500
8,466,900
39,591,400
9,878,100
26 B-1-11-II
27 B-1-11-III
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
9,426,600
12,179,000
11,311,900
14,614,800
13,197,200
17,050,600
28 B-1-12-I
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN)
7,102,700
8,523,200
9,943,700
29 B-1-12-II
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG)
7,899,400
9,479,300
11,059,200
30 B-1-12-III
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT)
12,357,800
14,829,300
17,300,900
5,657,400
6,788,800
7,920,300
9,308,500
11,170,200
13,031,900
12,044,400
14,453,200
16,862,100
7,773,400
9,328,100
10,882,800
8,645,400
10,374,500
12,103,600
13,524,800
2,332,900
3,724,100
5,137,500
16,229,800
2,799,500
4,468,900
6,164,900
18,934,800
3,266,100
5,213,700
7,192,400
4,918,700
5,902,500
6,886,200
6,886,300
8,263,500
9,640,800
8,342,600
10,011,200
11,679,700
4,447,100
6,528,300
9,712,700
4,242,200
5,336,500
7,834,000
11,655,300
5,090,600
6,225,900
9,139,700
13,597,800
5,939,000
13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36
37
38
39
B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III
43
44
45
46
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III
B-4-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT)
SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN)
SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG)
SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN)
- 271 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
47
KODE
INA-CBG
B-4-13-II
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG)
4,941,900
5,930,300
6,918,700
48 B-4-13-III
49 B-4-14-I
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT)

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN)
6,807,900
4,237,600
8,169,500
5,085,100
9,531,100
5,932,700
50 B-4-14-II
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG)
4,943,700
5,932,500
6,921,200
51 B-4-14-III
52 C-4-10-I
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT)

LEUKEMIA AKUT (RINGAN)
6,622,200
4,041,800
7,946,700
4,850,200
9,271,100
5,658,500
53 C-4-10-II
54 C-4-10-III
LEUKEMIA AKUT (SEDANG)

LEUKEMIA AKUT (BERAT)
7,755,200
13,278,000
9,306,300
15,933,600
10,857,300
18,589,200
55 C-4-11-I
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN)
4,467,600
5,361,200
6,254,700
56 C-4-11-II
57 C-4-11-III
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG)

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT)
5,978,400
9,476,100
7,174,000
11,371,300
8,369,700
13,266,500
58 C-4-12-I
59 C-4-12-II
RADIOTERAPI (RINGAN)
RADIOTERAPI (SEDANG)
2,974,700
6,040,200
3,569,600
7,248,300
4,164,600
8,456,300
60 C-4-12-III
RADIOTERAPI (BERAT)
15,513,000
18,615,600
21,718,100
61 C-4-13-I
62 C-4-13-II
KEMOTERAPI (RINGAN)
KEMOTERAPI (SEDANG)
2,236,400
4,208,900
2,683,600
5,050,600
3,130,900
5,892,400
63 C-4-13-III
64 C-4-14-I
KEMOTERAPI (BERAT)
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN)
5,697,400
3,715,800
6,836,900
4,459,000
7,976,400
5,202,200
65 C-4-14-II
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG)
5,212,600
6,255,100
7,297,600
66 C-4-14-III
67 D-1-10-I
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT)

PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN)
8,006,800
22,225,500
9,608,200
26,670,600
11,209,500
31,115,700
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG)

PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT)
33,851,000
53,902,300
40,621,200
64,682,800
47,391,400
75,463,300
70 D-1-11-I
PROSEDUR LIMPA (RINGAN)
6,010,800
7,212,900
8,415,100
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
PROSEDUR LIMPA (SEDANG)

PROSEDUR LIMPA (BERAT)
AGRANULOSITOSIS (RINGAN)
AGRANULOSITOSIS (SEDANG)
AGRANULOSITOSIS (BERAT)
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN)
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG)
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT)
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
15,348,300
20,562,600
18,418,000
24,675,100
21,487,600
28,787,600
5,210,600
6,252,800
7,294,900
14,359,800
17,231,700
20,103,700
22,778,800
27,334,500
31,890,300
2,568,700
4,215,500
6,632,000
4,079,200
7,330,200
10,381,300
3,516,900
4,877,900
7,490,300
3,082,400
5,058,600
7,958,400
4,895,100
8,796,200
12,457,600
4,220,200
5,853,500
8,988,400
3,596,200
5,901,700
9,284,800
5,710,900
10,262,300
14,533,900
4,923,600
6,829,100
10,486,400
3,013,900
3,616,600
4,219,400
4,265,600
5,118,800
5,971,900
5,455,900
6,547,000
7,638,200
3,232,500
3,879,000
4,525,500
5,292,400
6,350,900
7,409,400
6,473,200
7,767,800
9,062,400
7,088,000
8,505,600
9,923,100
9,676,100
11,611,300
13,546,600
93 E-1-01-III
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT)
23,330,100
27,996,100
32,662,200
94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN)

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG)
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT)
TIROGLOSAL (RINGAN)
7,369,200
10,229,300
19,326,500
8,843,000
12,275,200
23,191,800
10,316,800
14,321,000
27,057,100
7,584,100
9,100,900
10,617,700
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I
92 E-1-01-II
97 E-1-20-I
- 272 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
103 E-4-11-I

TIROGLOSAL (SEDANG)
TIROGLOSAL (BERAT)
METABOLIK (RINGAN)
METABOLIK (SEDANG)
METABOLIK (BERAT)
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN)
2,981,400
3,577,700
4,174,000
104 E-4-11-II
105 E-4-11-III
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG)

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT)
4,545,500
6,349,900
5,454,600
7,619,900
6,363,600
8,889,900
106 E-4-12-I
107 E-4-12-II
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN)

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG)
3,425,600
5,932,400
4,110,800
7,118,900
4,795,900
8,305,300
108 E-4-12-III
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT)

(RINGAN)
(SEDANG)
7,032,000
8,438,400
9,844,800
3,730,400
4,476,500
5,222,500
5,464,400
6,557,200
7,650,100
111 E-4-13-III
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT)
7,363,900
8,836,700
10,309,500
112 F-4-10-I
113 F-4-10-II
SCHIZOFRENIA (RINGAN)
SCHIZOFRENIA (SEDANG)
4,094,300
4,705,600
4,913,100
5,646,700
5,732,000
6,587,800
114 F-4-10-III
115 F-4-11-I
SCHIZOFRENIA (BERAT)
DEPRESI MAYOR (RINGAN)
5,646,700
3,959,800
6,776,000
4,751,800
7,905,300
5,543,800
116 F-4-11-II
DEPRESI MAYOR (SEDANG)
4,613,600
5,536,400
6,459,100
117 F-4-11-III
DEPRESI MAYOR (BERAT)

(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN)
GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG)
GANGGUAN BIPOLAR (BERAT)
DEPRESI (RINGAN)
DEPRESI (SEDANG)
DEPRESI (BERAT)
5,916,400
7,099,700
8,282,900
2,105,500
2,526,600
2,947,700
2,993,400
3,592,100
4,190,700
6,503,000
7,803,600
9,104,200
3,189,800
4,208,900
5,449,000
1,819,900
2,334,300
3,141,000
3,827,700
5,050,700
6,538,800
2,183,900
2,801,100
3,769,200
4,465,700
5,892,500
7,628,600
2,547,900
3,268,000
4,397,400
127 F-4-15-I
FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN)
2,811,400
3,373,700
3,935,900
128 F-4-15-II
FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG)
4,189,300
5,027,200
5,865,000
129 F-4-15-III
5,531,200
6,637,400
7,743,700
5,702,600
6,843,100
7,983,600
6,630,200
7,956,200
9,282,300
8,850,200
10,620,200
12,390,200
133 F-4-17-I
FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT)

KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN)
1,306,300
1,567,600
1,828,900
134 F-4-17-II
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG)
3,828,700
4,594,400
5,360,200
135
136
137
138
139
140
141
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT)

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN)
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG)
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT)
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT)
(RINGAN)
4,084,800
4,955,100
5,452,100
8,404,700
3,786,900
4,849,300
6,037,300
4,901,800
5,946,200
6,542,500
10,085,700
4,544,200
5,819,100
7,244,800
5,718,800
6,937,200
7,632,900
11,766,600
5,301,600
6,789,000
8,452,200
17,140,600
20,568,800
23,996,900
98
E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
109 E-4-13-I
110 E-4-13-II
118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
142 G-1-01-I
10,208,000
12,249,600
14,291,100
14,503,800
17,404,500
20,305,300
3,534,300
4,241,100
4,948,000
4,938,500
5,926,200
6,913,900
6,319,200
7,583,100
8,846,900
- 273 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
145 G-1-10-I
146 G-1-10-II

(SEDANG)
(BERAT)
KRANIOTOMI (RINGAN)
KRANIOTOMI (SEDANG)
147 G-1-10-III
KRANIOTOMI (BERAT)
22,766,800
27,320,100
31,873,500
148 G-1-11-I
149 G-1-11-II
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN)

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG)
11,925,200
21,802,100
14,310,300
26,162,500
16,695,300
30,522,900
150 G-1-11-III
36,171,300
43,405,600
50,639,800
4,979,200
5,975,000
6,970,900
9,622,400
11,546,900
13,471,400
13,113,500
15,736,200
18,358,900
154 G-1-13-I
155 G-1-13-II
PROSEDUR
PROSEDUR
(RINGAN)
PROSEDUR
(SEDANG)
PROSEDUR
(BERAT)
PROSEDUR
PROSEDUR
1,502,100
4,033,800
1,802,500
4,840,600
2,102,900
5,647,400
156 G-1-13-III
157 G-1-20-I
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT)

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN)
9,102,100
8,888,500
10,922,500
10,666,200
12,743,000
12,443,900
158 G-1-20-II
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG)
14,469,900
17,363,900
20,257,800
159 G-1-20-III
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT)
22,206,400
26,647,700
31,088,900
160 G-1-30-I
PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN)
11,309,700
13,571,600
15,833,500
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III
PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG)

PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
DEGENERATIF (RINGAN)
DEGENERATIF (SEDANG)
DEGENERATIF (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
23,614,900
32,171,500
28,337,900
38,605,900
33,060,900
45,040,200
4,274,100
5,128,900
5,983,700
5,224,400
6,269,300
7,314,200
7,390,500
8,868,600
10,346,700
4,612,700
5,535,200
6,457,800
6,127,400
7,352,900
8,578,300
9,003,200
10,803,800
12,604,500
5,117,300
6,140,700
7,164,200
6,269,500
7,523,500
8,777,400
9,105,700
10,926,900
12,748,000
2,981,800
3,578,100
4,174,500
5,199,600
6,239,600
7,279,500
6,166,900
7,400,300
8,633,600
5,058,200
6,069,900
7,081,500
6,971,700
8,366,000
9,760,300
8,750,200
10,500,300
12,250,300
4,133,000
4,959,600
5,786,200
4,932,600
5,919,100
6,905,600
6,961,900
8,354,300
9,746,700
3,407,100
4,088,500
4,770,000
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III
163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I
179 G-4-15-II
180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
VENTRICULAR SHUNT (BERAT)

CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN)
CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT)

(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
INFARK (RINGAN)
INFARK (SEDANG)
INFARK (BERAT)
ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN)
24,583,800
29,500,600
34,417,400
37,318,600
44,782,400
52,246,100
17,550,100
20,663,400
21,060,100
24,796,100
24,570,200
28,928,800
- 274 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
182 G-4-16-II
ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG)
4,523,400
5,428,100
6,332,800
183 G-4-16-III
6,441,700
7,730,100
9,018,400
4,538,100
5,445,700
6,353,300
5,950,400
7,140,500
8,330,600
7,708,200
9,249,800
10,791,500
187 G-4-18-I
ISKEMIK TRANSIENT (BERAT)

(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN)
4,469,300
5,363,200
6,257,000
188 G-4-18-II
INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG)
5,974,100
7,168,900
8,363,700
189 G-4-18-III
6,684,500
8,021,400
9,358,300
3,728,800
4,474,600
5,220,400
6,302,600
7,563,100
8,823,700
8,275,000
9,930,100
11,585,100
193 G-4-20-I
INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT)

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
MENINGITIS VIRUS (RINGAN)
2,608,500
3,130,200
3,651,900
194 G-4-20-II
MENINGITIS VIRUS (SEDANG)
3,687,600
4,425,100
5,162,700
195 G-4-20-III
196 G-4-21-I
MENINGITIS VIRUS (BERAT)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
6,091,100
2,716,300
7,309,300
3,259,600
8,527,500
3,802,900
197 G-4-21-II
198 G-4-21-III
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
4,597,400
5,570,200
5,516,900
6,684,200
6,436,400
7,798,200
199 G-4-22-I
SERANGAN KEJANG (RINGAN)
2,679,800
3,215,700
3,751,700
200 G-4-22-II
201 G-4-22-III
SERANGAN KEJANG (SEDANG)

SERANGAN KEJANG (BERAT)
3,423,900
4,000,700
4,108,700
4,800,800
4,793,500
5,601,000
202 G-4-23-I
203 G-4-23-II
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG)
2,674,000
3,354,900
3,208,800
4,025,900
3,743,600
4,696,900
204 G-4-23-III
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
4,776,600
5,731,900
6,687,200
205 G-4-24-I
206 G-4-24-II
TRAUMA KEPALA (RINGAN)

TRAUMA KEPALA (SEDANG)
3,070,500
3,836,200
3,684,600
4,603,400
4,298,700
5,370,700
207
208
209
210
TRAUMA KEPALA (BERAT)

GEGAR OTAK (RINGAN)
GEGAR OTAK (SEDANG)
GEGAR OTAK (BERAT)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN)
PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG)
PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT)
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN)
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG)
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
6,390,900
2,545,000
3,218,400
4,265,100
7,669,100
3,054,000
3,862,100
5,118,100
8,947,300
3,563,000
4,505,800
5,971,100
3,619,600
4,343,500
5,067,400
4,340,900
5,209,100
6,077,300
6,296,300
7,555,600
8,814,800
10,273,800
11,354,300
15,441,000
7,521,400
9,344,600
13,088,500
3,445,500
4,674,800
9,188,500
2,973,500
3,391,800
4,856,900
3,505,700
4,318,300
7,236,700
12,328,600
13,625,100
18,529,200
9,025,700
11,213,500
15,706,200
4,134,500
5,609,700
11,026,200
3,568,200
4,070,200
5,828,300
4,206,900
5,181,900
8,684,000
14,383,400
15,896,000
21,617,400
10,530,000
13,082,400
18,323,900
4,823,600
6,544,700
12,863,900
4,162,900
4,748,600
6,799,600
4,908,000
6,045,600
10,131,300
229 I-1-01-I
TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN)
47,088,400
56,506,000
65,923,700
230 I-1-01-II
TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG)
48,124,300
57,749,200
67,374,000
231 I-1-01-III
TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT)

(RINGAN)
75,963,600
91,156,300
106,349,000
26,124,400
31,349,300
36,574,200
184 G-4-17-I
185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
232 I-1-02-I
- 275 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
244 I-1-06-I

(SEDANG)
(BERAT)
ANOMALI (RINGAN)
ANOMALI (SEDANG)
ANOMALI (BERAT)
JANTUNG (RINGAN)
JANTUNG (SEDANG)
JANTUNG (BERAT)
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN)
22,175,700
26,610,900
31,046,000
245 I-1-06-II
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG)
32,123,400
38,548,000
44,972,700
246 I-1-06-III
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT)

JANTUNG (RINGAN)
JANTUNG (SEDANG)
JANTUNG (BERAT)
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
KOMPLEK (RINGAN)
KOMPLEK (SEDANG)
KOMPLEK (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
38,329,100
45,994,900
53,660,700
49,002,000
58,802,400
68,602,800
61,252,500
73,503,000
85,753,500
91,878,700
110,254,400
128,630,200
4,220,400
5,064,500
5,908,600
4,692,700
5,631,200
6,569,700
6,244,500
7,493,400
8,742,300
12,148,300
14,578,000
17,007,600
19,245,400
23,094,500
26,943,600
25,320,200
30,384,300
35,448,300
11,783,700
14,140,400
16,497,200
15,692,400
18,830,900
21,969,400
19,353,100
23,223,700
27,094,300
24,118,300
28,942,000
33,765,700
29,975,500
35,970,600
41,965,700
39,278,300
47,133,900
54,989,600
4,581,800
6,398,400
12,320,700
5,498,100
7,678,000
14,784,900
6,414,500
8,957,700
17,249,000
11,521,300
13,825,600
16,129,900
26,874,400
32,249,200
37,624,100
30,999,200
37,199,000
43,398,800
13,753,200
16,503,800
19,254,500
17,220,300
20,664,400
24,108,400
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I
266 I-1-16-II
267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
33,700,200
40,440,200
47,180,300
41,537,600
49,845,100
58,152,600
15,089,500
18,107,500
21,125,400
20,917,200
25,100,700
29,284,100
27,366,600
32,839,900
38,313,200
23,442,400
28,130,900
32,819,300
36,998,400
44,398,100
51,797,800
59,104,700
70,925,700
82,746,600
55,127,200
66,152,700
77,178,100
67,377,700
80,853,300
94,328,800
91,878,700
110,254,400
128,630,200
- 276 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
277 I-1-40-I

(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
JANTUNG (RINGAN)
JANTUNG (SEDANG)
JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN)
278 I-1-40-II
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG)
25,952,100
31,142,500
36,332,900
279 I-1-40-III
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT)
34,663,200
41,595,800
48,528,400
280 I-4-10-I
281 I-4-10-II
INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN)

INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG)
4,079,400
7,284,200
4,895,300
8,741,100
5,711,100
10,197,900
282 I-4-10-III
INFARK MYOKARD AKUT (BERAT)
10,495,500
12,594,700
14,693,800
283 I-4-11-I
284 I-4-11-II
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN)

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG)
6,087,800
7,533,700
7,305,400
9,040,500
8,523,000
10,547,200
285 I-4-11-III
286 I-4-12-I
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT)

KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN)
13,936,600
3,607,800
16,723,900
4,329,400
19,511,300
5,051,000
287 I-4-12-II
KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG)
4,182,000
5,018,400
5,854,800
288 I-4-12-III
KEGAGALAN JANTUNG (BERAT)

(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN)
CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG)
CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
5,018,400
6,022,100
7,025,800
3,671,400
4,405,700
5,140,000
6,555,800
7,867,000
9,178,100
9,446,000
11,335,200
13,224,400
3,363,000
3,586,400
6,098,300
4,035,600
4,303,600
7,317,900
4,708,200
5,020,900
8,537,600
4,522,700
5,427,200
6,331,700
6,152,800
7,383,400
8,613,900
297 I-4-15-III
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT)
7,383,400
8,860,000
10,336,700
298
299
300
301
302
303
ATHEROSKLEROSIS (RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS (SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS (BERAT)
HIPERTENSI (RINGAN)
HIPERTENSI (SEDANG)
HIPERTENSI (BERAT)
JANTUNG (RINGAN)
JANTUNG (SEDANG)
JANTUNG (BERAT)
2,188,200
3,513,700
4,216,500
1,923,800
2,239,700
2,687,700
2,625,900
4,216,500
5,059,800
2,308,600
2,687,700
3,225,200
3,063,500
4,919,200
5,903,100
2,693,400
3,135,600
3,762,700
4,094,200
4,913,000
5,731,900
6,426,400
7,711,700
8,996,900
8,463,100
10,155,800
11,848,400
307 I-4-19-I
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN)
3,950,100
4,740,100
5,530,100
308 I-4-19-II
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

(SEDANG)
6,166,300
7,399,600
8,632,800
309 I-4-19-III
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT)
7,361,400
8,833,700
10,306,000
310
311
312
313
314
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN)

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG)
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT)
SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN)
SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG)
4,240,400
4,897,700
7,103,400
3,173,100
4,020,300
5,088,500
5,877,200
8,524,000
3,807,700
4,824,400
5,936,600
6,856,800
9,944,700
4,442,300
5,628,500
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
304 I-4-18-I
305 I-4-18-II
306 I-4-18-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
21,301,200
25,561,500
29,821,700
15,502,200
18,602,700
21,703,100
19,366,500
23,239,800
27,113,100
20,358,200
24,429,900
28,501,500
11,726,600
14,071,900
16,417,200
24,393,800
29,272,600
34,151,400
37,801,700
45,362,000
52,922,300
10,822,300
12,986,800
15,151,300
- 277 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
315 I-4-21-III
SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT)
5,802,900
6,963,500
8,124,100
316 I-4-22-I
317 I-4-22-II
KARDIOMIOPATHI (RINGAN)
KARDIOMIOPATHI (SEDANG)
3,200,900
3,984,600
3,841,000
4,781,500
4,481,200
5,578,400
318 I-4-22-III
KARDIOMIOPATHI (BERAT)
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
TRAKEOSTOMI (BERAT)
TRAKEOSTOMI (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
5,824,200
6,989,000
8,153,900
3,376,400
4,051,600
4,726,900
4,145,200
4,974,200
5,803,300
8,099,500
9,719,400
11,339,300
2,821,000
3,385,200
3,949,400
6,496,000
7,795,300
9,094,500
8,213,100
9,855,700
11,498,300
54,852,000
65,822,400
76,792,700
62,075,200
74,490,200
86,905,300
70,226,600
84,271,900
98,317,200
29,107,900
34,929,500
40,751,100
40,529,800
48,635,800
56,741,700
66,928,600
80,314,300
93,700,000
8,839,300
10,607,200
12,375,000
17,886,400
21,463,700
25,040,900
19,163,300
22,995,900
26,828,600
15,115,300
18,138,400
21,161,500
19,038,200
22,845,800
26,653,400
29,398,000
35,277,600
41,157,200
7,376,600
8,852,000
10,327,300
13,362,700
16,035,200
18,707,700
319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT)
38,570,900
46,285,100
53,999,200
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
KISTA FIBROSIS (RINGAN)

KISTA FIBROSIS (SEDANG)
KISTA FIBROSIS (BERAT)
KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN)
KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG)
KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT)
EMBOLI PARU (RINGAN)
EMBOLI PARU (SEDANG)
EMBOLI PARU (BERAT)
TRAUMA DADA (RINGAN)
TRAUMA DADA (SEDANG)
TRAUMA DADA (BERAT)
TUMOR PARU (RINGAN)
TUMOR PARU (SEDANG)
TUMOR PARU (BERAT)
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN)
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG)
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT)
2,796,500
5,602,200
8,475,400
2,773,500
3,747,000
5,177,800
4,569,400
5,201,600
7,262,900
4,165,100
5,797,700
10,816,500
4,454,300
7,472,700
8,840,900
4,375,500
5,227,500
7,033,100
3,355,800
6,722,700
10,170,400
3,328,200
4,496,400
6,213,400
5,483,300
6,241,900
8,715,400
4,998,100
6,957,200
12,979,800
5,345,200
8,967,200
10,609,100
5,250,600
6,273,000
8,439,800
3,915,100
7,843,100
11,865,500
3,882,900
5,245,800
7,248,900
6,397,200
7,282,200
10,168,000
5,831,100
8,116,700
15,143,100
6,236,100
10,461,700
12,377,300
6,125,700
7,318,500
9,846,400
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN)
3,645,700
4,374,900
5,104,000
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
358 J-4-16-I
- 278 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
359 J-4-16-II
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG)
5,123,200
6,147,900
7,172,500
360 J-4-16-III
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT)
6,477,500
7,773,000
9,068,500
361 J-4-17-I
362 J-4-17-II
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN)

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG)
3,722,000
4,457,200
4,466,400
5,348,600
5,210,800
6,240,100
363 J-4-17-III
364 J-4-18-I
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT)

ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN)
5,849,200
2,245,900
7,019,000
2,695,100
8,188,900
3,144,300
365 J-4-18-II
ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG)
2,996,400
3,595,700
4,195,000
366 J-4-18-III
367 J-4-19-I
ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT)

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN)
3,154,100
5,242,500
3,784,900
6,291,100
4,415,700
7,339,600
368 J-4-19-II
369 J-4-19-III
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG)

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT)
5,945,400
6,565,900
7,134,500
7,879,100
8,323,500
9,192,300
370 J-4-20-I
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN)
4,682,300
5,618,700
6,555,200
371 J-4-20-II
372 J-4-20-III
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG)

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
BESAR (RINGAN)
BESAR (SEDANG)
BESAR (BERAT)
ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN)
6,487,800
7,840,900
7,785,300
9,409,100
9,082,900
10,977,300
2,823,700
3,388,400
3,953,200
4,548,900
5,458,700
6,368,500
6,347,700
7,617,200
8,886,700
8,013,400
9,616,000
11,218,700
10,382,000
12,458,400
14,534,800
12,168,000
14,601,600
17,035,200
373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
8,344,900
10,013,900
11,682,900
ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG)

ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT)
FEMORAL (RINGAN)
FEMORAL (SEDANG)
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG)
PROSEDUR APPENDIK (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
10,955,900
19,534,400
13,147,100
23,441,300
15,338,300
27,348,200
3,466,300
4,159,500
4,852,800
4,508,300
5,410,000
6,311,600
8,931,600
10,718,000
12,504,300
3,909,300
4,300,200
4,339,300
4,691,100
5,160,200
5,207,200
5,473,000
6,020,300
6,075,000
5,538,400
6,646,000
7,753,700
6,490,800
7,789,000
9,087,200
390 K-1-14-III
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT)
11,681,500
14,017,800
16,354,100
391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
NON KOMPLEKS (RINGAN)
NON KOMPLEKS (SEDANG)
NON KOMPLEKS (BERAT)
12,284,100
17,158,200
25,052,700
14,740,900
20,589,800
30,063,300
17,197,800
24,021,400
35,073,800
7,264,700
8,717,700
10,170,600
12,514,900
15,017,900
17,520,900
17,753,300
21,304,000
24,854,700
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II
394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
7,862,600
9,435,100
11,007,600
398 K-1-40-II
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

(SEDANG)
8,936,900
10,724,300
12,511,700
399 K-1-40-III
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
15,144,800
18,173,800
21,202,700
400
401
402
403
404
PROSEDUR ANAL (RINGAN)

PROSEDUR ANAL (SEDANG)
PROSEDUR ANAL (BERAT)
TUMOR PENCERNAAN (RINGAN)
TUMOR PENCERNAAN (SEDANG)
6,007,800
8,043,200
11,025,500
4,959,800
7,126,400
7,209,400
9,651,800
13,230,600
5,951,700
8,551,700
8,410,900
11,260,500
15,435,700
6,943,700
9,977,000
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
- 279 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
405 K-4-10-III
TUMOR PENCERNAAN (BERAT)
11,199,900
13,439,900
15,679,800
406 K-4-11-I
407 K-4-11-II
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN)

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG)
2,340,500
3,326,100
2,808,600
3,991,300
3,276,700
4,656,500
408 K-4-11-III
409 K-4-12-I
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT)

GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN)
3,991,300
2,981,400
4,789,600
3,577,700
5,587,800
4,174,000
410 K-4-12-II
GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG)
4,136,200
4,963,400
5,790,700
411 K-4-12-III
GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT)

PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
6,842,600
8,211,100
9,579,700
4,019,200
4,823,000
5,626,900
5,199,100
6,238,900
7,278,700
8,008,200
9,609,900
11,211,500
2,627,000
3,152,400
3,677,800
3,526,300
4,231,500
4,936,800
5,658,300
6,790,000
7,921,600
418 K-4-15-I
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN)
2,670,400
3,204,500
3,738,600
419 K-4-15-II
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG)
4,116,200
4,939,500
5,762,700
420 K-4-15-III
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT)
5,777,000
6,932,400
8,087,800
421 K-4-16-I
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN)
3,720,300
4,464,300
5,208,400
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG)

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
4,461,600
5,206,100
5,354,000
6,247,300
6,246,300
7,288,500
1,733,400
2,080,100
2,426,800
2,134,700
2,561,600
2,988,500
2,561,600
3,073,900
3,586,300
1,465,900
1,759,000
2,052,200
2,473,600
2,968,300
3,463,100
429 K-4-18-III
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
2,968,300
3,562,000
4,155,700
430
431
432
433
434
435
PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN)

PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG)
PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT)
PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN)
PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG)
PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN)
PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG)
PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT)
PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN)
PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG)
PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT)
TUMOR PAYUDARA (RINGAN)
TUMOR PAYUDARA (SEDANG)
TUMOR PAYUDARA (BERAT)
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN)
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG)
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
PAYUDARA (RINGAN)
19,585,500
29,563,800
39,502,100
8,963,400
15,856,300
19,685,900
23,502,600
35,476,600
47,402,500
10,756,100
19,027,600
23,623,100
27,419,700
41,389,300
55,302,900
12,548,800
22,198,900
27,560,200
5,023,300
6,027,900
7,032,600
10,075,600
12,090,700
14,105,900
16,959,500
20,351,400
23,743,300
6,594,600
10,613,300
15,181,200
1,778,200
2,064,000
2,395,700
3,612,100
4,964,500
11,629,800
1,768,500
2,339,000
7,734,300
7,913,500
12,735,900
18,217,500
2,133,800
2,476,800
2,874,900
4,334,500
5,957,400
13,955,800
2,122,200
2,806,900
9,281,100
9,232,400
14,858,600
21,253,700
2,489,500
2,889,600
3,354,000
5,056,900
6,950,300
16,281,700
2,475,900
3,274,700
10,828,000
2,405,200
2,886,300
3,367,300
412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III
424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
L-1-20-I
L-1-20-II
L-1-20-III
L-1-30-I
L-1-30-II
L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III
451 L-4-13-I
- 280 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I

PAYUDARA (SEDANG)
PAYUDARA (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
AMPUTASI (RINGAN)
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
2,826,800
3,392,200
3,957,600
4,159,700
4,991,700
5,823,600
2,970,500
3,564,600
4,158,700
4,461,800
5,354,200
6,246,500
6,289,500
7,547,300
8,805,200
10,500,500
12,600,500
14,700,600
14,924,900
17,909,900
20,894,900
20,965,100
25,158,100
29,351,100
9,594,500
11,513,400
13,432,300
15,739,500
25,938,700
18,887,400
31,126,500
22,035,200
36,314,200
23,489,000
28,186,800
32,884,600
27,473,900
32,968,600
38,463,400
34,003,500
40,804,200
47,604,900
466 M-1-04-I
AMPUTASI (SEDANG)
AMPUTASI (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
11,669,200
14,003,000
16,336,800
467 M-1-04-II
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
14,991,500
17,989,800
20,988,100
468 M-1-04-III
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT)
18,492,400
22,190,900
25,889,400
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG)
7,637,800
11,983,800
9,165,300
14,380,500
10,692,900
16,777,300
471 M-1-05-III
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT)

WAJAH (RINGAN)
WAJAH (SEDANG)
WAJAH (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
15,781,200
18,937,400
22,093,700
8,293,100
9,951,800
11,610,400
11,109,900
13,331,900
15,553,900
22,632,000
27,158,400
31,684,800
19,154,900
22,985,900
26,816,800
45,798,700
54,958,400
64,118,100
98,783,400
118,540,100
138,296,800
12,469,300
14,963,200
17,457,100
16,423,600
19,708,300
22,993,000
480 M-1-20-III
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT)
40,949,400
49,139,200
57,329,100
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
PROSEDUR KAKI (RINGAN)

PROSEDUR KAKI (SEDANG)
PROSEDUR KAKI (BERAT)
INTERNAL (RINGAN)
INTERNAL (SEDANG)
INTERNAL (BERAT)
PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN)
PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG)
PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT)
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
8,818,900
14,290,200
20,433,600
10,582,600
17,148,200
24,520,400
12,346,400
20,006,200
28,607,100
4,354,500
5,225,400
6,096,200
7,722,500
9,266,900
10,811,400
11,026,200
13,231,400
15,436,600
5,379,500
8,927,300
14,662,500
6,455,400
10,712,700
17,595,000
7,531,400
12,498,200
20,527,500
8,059,000
9,670,800
11,282,600
10,132,000
12,158,400
14,184,900
15,779,000
18,934,800
22,090,700
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
- 281 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
496 M-1-80-I

KAKI (RINGAN)
KAKI (SEDANG)
KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN)
497 M-1-80-II
498 M-1-80-III
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG)

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT)
499 M-4-10-I
500 M-4-10-II
501 M-4-10-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
15,392,600
18,471,100
21,549,600
16,931,800
20,318,200
23,704,500
19,384,700
23,261,600
27,138,600
8,750,000
10,500,000
12,250,000
10,391,500
23,388,900
12,469,800
28,066,700
14,548,000
32,744,500
FRAKTUR FEMUR (RINGAN)
2,989,800
3,587,800
4,185,800
4,458,800
8,436,200
5,350,600
10,123,400
6,242,400
11,810,600
3,725,600
4,470,700
5,215,900
8,168,300
9,801,900
11,435,600
12,175,100
14,610,200
17,045,200
2,973,900
3,568,700
4,163,400
4,946,400
5,935,700
6,924,900
6,820,900
8,185,100
9,549,300
4,951,800
5,942,200
6,932,500
7,439,900
8,927,900
10,415,800
14,515,000
17,418,000
20,321,100
511 M-4-14-I
FRAKTUR FEMUR (SEDANG)

FRAKTUR FEMUR (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
OSTEOMIELITIS (RINGAN)
5,647,400
6,776,800
7,906,300
512 M-4-14-II
OSTEOMIELITIS (SEDANG)
6,965,200
8,358,200
9,751,300
513 M-4-14-III
514 M-4-15-I
OSTEOMIELITIS (BERAT)
ARTRITIS SEPSIS (RINGAN)
10,466,700
3,452,300
12,560,000
4,142,700
14,653,300
4,833,200
515
516
517
518
519
ARTRITIS SEPSIS (SEDANG)

ARTRITIS SEPSIS (BERAT)
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN)
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG)
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
4,463,600
10,129,300
2,867,000
4,733,200
7,951,400
5,356,300
12,155,100
3,440,400
5,679,800
9,541,700
6,249,100
14,181,000
4,013,800
6,626,500
11,132,000
3,721,000
4,465,200
5,209,400
5,204,300
6,245,100
7,286,000
7,267,400
8,720,900
10,174,400
2,812,500
4,238,600
5,103,400
3,375,000
5,086,300
6,124,100
3,937,500
5,934,000
7,144,800
3,023,700
3,628,500
4,233,200
4,940,300
5,928,300
6,916,400
9,648,700
11,578,400
13,508,200
2,958,600
3,550,300
4,142,000
4,332,300
5,198,800
6,065,300
4,841,900
5,810,300
6,778,700
2,979,100
3,574,900
4,170,700
3,725,900
4,471,100
5,216,300
502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III
520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III
526 M-4-19-I
527 M-4-19-II
528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
- 282 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
8,353,500
10,024,200
11,694,900
535 N-1-01-I

JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN)
176,794,700
212,153,700
247,512,600
536 N-1-01-II
TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG)
176,794,700
212,153,700
247,512,600
537 N-1-01-III
538 N-1-11-I
TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT)

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN)
176,794,700
8,593,000
212,153,700
10,311,700
247,512,600
12,030,300
539 N-1-11-II
540 N-1-11-III
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT)
ALAT DIALISIS (RINGAN)
ALAT DIALISIS (SEDANG)
ALAT DIALISIS (BERAT)
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN)
13,587,700
21,183,200
16,305,200
25,419,900
19,022,800
29,656,500
4,379,600
5,255,500
6,131,400
8,989,000
10,786,800
12,584,500
19,506,400
23,407,600
27,308,900
9,871,600
11,845,900
13,820,200
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT)
BAWAH (RINGAN)
BAWAH (SEDANG)
BAWAH (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PERADANGAN GINJAL (RINGAN)
PERADANGAN GINJAL (SEDANG)
PERADANGAN GINJAL (BERAT)
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)
BATU URIN (RINGAN)
BATU URIN (SEDANG)
BATU URIN (BERAT)
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
URIN (RINGAN)
URIN (SEDANG)
URIN (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)
OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)
13,814,800
18,752,100
16,577,700
22,502,600
19,340,700
26,253,000
8,763,200
10,515,900
12,268,500
13,257,000
15,908,400
18,559,800
15,257,600
18,309,100
21,360,600
8,113,400
9,736,100
11,358,800
11,017,800
13,221,400
15,424,900
12,823,300
15,387,900
17,952,600
3,343,700
4,012,400
4,681,100
4,169,300
5,003,100
5,837,000
6,132,400
7,358,900
8,585,400
2,646,200
4,484,500
5,579,700
2,414,200
4,243,900
5,108,200
3,448,400
4,159,100
6,570,700
3,175,400
5,381,400
6,695,600
2,897,100
5,092,700
6,129,800
4,138,000
4,990,900
7,884,800
3,704,700
6,278,300
7,811,500
3,379,900
5,941,400
7,151,400
4,827,700
5,822,800
9,199,000
2,577,900
3,093,500
3,609,100
3,657,900
4,389,500
5,121,100
5,863,600
7,036,300
8,209,100
3,045,500
3,654,600
4,263,600
3,895,800
4,674,900
5,454,100
4,445,700
5,334,900
6,224,000
3,729,200
4,475,000
5,220,800
5,322,700
6,387,200
7,451,800
7,304,000
8,764,800
10,225,600
5,031,600
5,453,900
6,038,000
6,544,600
7,044,300
7,635,400
534 M-4-21-III
541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III
565 N-4-14-I
566 N-4-14-II
567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
- 283 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I
581 O-6-12-II
582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I
587 P-8-01-II
588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-11-I
611 P-8-11-II
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)

DILATASI & KURET (RINGAN)
DILATASI & KURET (SEDANG)
DILATASI & KURET (BERAT)
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)
9,134,400
10,961,300
12,788,200
3,466,400
4,159,700
4,853,000
3,852,500
4,623,000
5,393,600
4,940,800
5,929,000
6,917,200
2,531,900
3,038,200
3,544,600
3,040,800
3,648,900
4,257,100
3,820,800
4,585,000
5,349,200
1,690,000
2,028,000
2,366,000
PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)

PERSALINAN VAGINAL (BERAT)
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
MAYOR (RINGAN)
MAYOR (SEDANG)
2,000,300
2,400,400
2,400,400
2,880,400
2,800,400
3,360,500
54,840,900
65,809,100
76,777,300
67,857,400
81,428,900
95,000,400
79,645,500
95,574,700
111,503,800
85,686,100
102,823,300
119,960,600
98,290,800
117,948,900
137,607,100
112,304,300
134,765,100
157,226,000
12,396,600
14,875,900
17,355,200
17,504,400
21,005,200
24,506,100
24,500,800
29,401,000
34,301,200
35,755,200
42,906,200
50,057,300
46,221,900
55,466,300
64,710,600
66,270,600
79,524,700
92,778,800
19,415,200
23,298,200
27,181,300
30,352,700
36,423,200
42,493,800
40,394,700
48,473,700
56,552,600
5,311,700
6,374,100
7,436,400
14,892,900
17,871,400
20,850,000
19,729,400
23,675,300
27,621,100
5,144,900
6,173,900
7,202,900
14,425,200
17,310,300
20,195,300
19,109,900
22,931,900
26,753,900
4,260,000
5,111,900
5,963,900
6,044,600
7,253,500
8,462,500
9,787,600
11,745,100
13,702,600
10,330,500
12,396,600
14,462,700
14,587,000
17,504,400
20,421,800
- 284 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
612 P-8-11-III
613 P-8-12-I
614 P-8-12-II
615 P-8-12-III
616 P-8-13-I
617 P-8-13-II
618 P-8-13-III
619 P-8-14-I
620 P-8-14-II
621 P-8-14-III
622 P-8-15-I
623 P-8-15-II
624 P-8-15-III
625 P-8-16-I
626 P-8-16-II
627 P-8-16-III
628 P-8-17-I
629 P-8-17-II
630 P-8-17-III
631 S-4-10-I
632 S-4-10-II
633 S-4-10-III
634
635
636
637
638
639
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
640 S-4-13-I
641 S-4-13-II
642 S-4-13-III
643 S-4-14-I
644 S-4-14-II
645 S-4-14-III
646 S-4-15-I
647 S-4-15-II
648 S-4-15-III
649 S-4-16-I

MAYOR (BERAT)
MAYOR (RINGAN)
MAYOR (SEDANG)
MAYOR (BERAT)
MAYOR (RINGAN)
MAYOR (SEDANG)
MAYOR (BERAT)
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
ASPIRASI (RINGAN)
ASPIRASI (SEDANG)
ASPIRASI (BERAT)
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI (RINGAN)
REAKSI ALLERGI (SEDANG)
REAKSI ALLERGI (BERAT)
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN)
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG)
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
KANAK-KANAK (RINGAN)
KANAK-KANAK (SEDANG)
KANAK-KANAK (BERAT)
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR (RINGAN)
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
20,417,400
24,500,800
28,584,300
9,759,600
11,711,500
13,663,400
11,220,700
13,464,900
15,709,000
15,705,700
18,846,800
21,987,900
5,532,900
6,639,500
7,746,100
8,631,300
10,357,600
12,083,900
13,409,100
16,090,900
18,772,700
3,687,600
4,425,100
5,162,700
7,506,500
9,007,800
10,509,100
13,509,600
16,211,500
18,913,400
2,765,700
3,318,900
3,872,000
5,538,500
6,646,200
7,754,000
6,498,500
7,798,200
9,097,900
2,503,000
3,003,600
3,504,300
4,810,000
5,772,000
6,734,000
11,770,700
14,124,800
16,478,900
3,688,600
4,426,300
5,164,100
6,639,500
7,967,400
9,295,300
9,342,900
11,211,500
13,080,100
2,737,500
3,285,000
3,832,500
3,373,000
4,047,600
4,722,200
4,617,300
5,540,700
6,464,200
1,656,600
2,429,200
4,151,700
2,012,600
2,678,700
4,643,600
1,987,900
2,915,000
4,982,100
2,415,100
3,214,500
5,572,300
2,319,200
3,400,800
5,812,400
2,817,600
3,750,200
6,501,000
2,972,100
3,566,500
4,160,900
5,272,700
6,327,200
7,381,800
8,558,200
10,269,900
11,981,500
1,504,100
1,804,900
2,105,700
3,194,800
3,833,700
4,472,700
6,058,400
7,270,100
8,481,800
1,005,900
1,207,100
1,408,300
1,898,400
2,278,000
2,657,700
2,458,700
2,950,500
3,442,200
5,208,900
6,250,700
7,292,500
- 285 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
650 S-4-16-II
LUKA BAKAR (SEDANG)
6,829,400
8,195,300
9,561,200
651 S-4-16-III
LUKA BAKAR (BERAT)

TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
OBAT (RINGAN)
OBAT (SEDANG)
OBAT (BERAT)
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN)
9,778,400
11,734,000
13,689,700
2,510,600
3,012,700
3,514,900
3,726,000
4,471,200
5,216,400
4,481,400
5,377,700
6,273,900
1,731,800
2,078,100
2,424,500
2,326,000
2,791,200
3,256,300
4,231,300
5,077,500
5,923,800
751,200
901,400
1,051,600
1,431,600
1,718,000
2,004,300
2,081,200
2,497,500
2,913,700
1,025,200
1,230,300
1,435,300
1,613,400
1,936,000
2,258,700
2,598,700
3,118,400
3,638,100
1,689,000
2,026,900
2,364,700
2,516,700
3,020,100
3,523,400
3,861,300
4,633,500
5,405,800
5,489,400
6,587,300
7,685,200
PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG)
PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT)
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT (RINGAN)
PROSEDUR MULUT (SEDANG)
PROSEDUR MULUT (BERAT)
TENGGOROKAN (RINGAN)
8,521,700
22,508,100
10,226,100
27,009,700
11,930,400
31,511,300
8,492,400
10,190,800
11,889,300
10,765,300
12,918,400
15,071,500
15,968,700
19,162,400
22,356,100
6,635,800
10,175,700
14,946,000
6,640,400
7,737,100
12,825,700
7,963,000
12,210,800
17,935,200
7,968,500
9,284,500
15,390,900
9,290,200
14,246,000
20,924,400
9,296,600
10,832,000
17,956,000
4,113,800
4,936,600
5,759,300
5,048,600
6,058,400
7,068,100
5,982,600
7,179,200
8,375,700
3,935,800
5,595,600
7,212,500
4,723,000
6,714,700
8,654,900
5,510,100
7,833,800
10,097,400
6,245,400
7,494,500
8,743,600
9,294,900
11,153,900
13,012,900
23,146,000
27,775,200
32,404,400
5,356,100
7,262,700
13,776,400
6,427,400
8,715,200
16,531,700
7,498,600
10,167,800
19,286,900
3,854,500
4,625,400
5,396,300
652 S-4-17-I
653 S-4-17-II
654 S-4-17-III
655 T-1-10-I
656 T-1-10-II
657 T-1-10-III
658 T-4-10-I
659 T-4-10-II
660 T-4-10-III
661 T-4-11-I
662 T-4-11-II
663 T-4-11-III
664 T-4-12-I
665 T-4-12-II
666 T-4-12-III
667 U-1-10-I
668 U-1-10-II
669 U-1-10-III
670 U-1-11-I
671 U-1-11-II
672 U-1-11-III
673
674
675
676
677
678
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III
679 U-1-14-I
680 U-1-14-II
681 U-1-14-III
682 U-1-15-I
683 U-1-15-II
684 U-1-15-III
685 U-1-20-I
686 U-1-20-II
687 U-1-20-III
688 U-1-30-I
689 U-1-30-II
690 U-1-30-III
691 U-4-10-I
- 286 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
694 U-4-11-I
695 U-4-11-II

TENGGOROKAN (SEDANG)
TENGGOROKAN (BERAT)
DYSEQUILIBRIUM (RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM (SEDANG)
696 U-4-11-III
DYSEQUILIBRIUM (BERAT)
2,342,700
2,811,200
3,279,800
697 U-4-12-I
698 U-4-12-II
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN)

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG)
2,557,200
2,974,600
3,068,700
3,569,500
3,580,100
4,164,400
699 U-4-12-III
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT)

DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN)
PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG)
3,978,200
4,773,900
5,569,500
1,998,000
2,397,600
2,797,200
2,355,400
2,826,500
3,297,600
2,817,200
3,380,600
3,944,100
3,721,400
4,456,300
4,465,700
5,347,600
5,210,000
6,238,800
PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT)

TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN)
PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG)
PROSEDUR PADA PENIS (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
KOMPLEK (RINGAN)
KOMPLEK (SEDANG)
KOMPLEK (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
7,483,500
8,980,200
10,476,900
2,988,200
3,585,800
4,183,500
3,722,900
4,467,500
5,212,100
5,210,300
6,252,300
7,294,400
5,024,700
6,029,700
7,034,600
10,040,200
12,048,300
14,056,300
12,313,000
14,775,500
17,238,100
9,272,500
10,588,100
16,581,500
11,127,100
12,705,800
19,897,800
12,981,600
14,823,400
23,214,100
8,718,000
10,461,600
12,205,200
12,273,300
14,728,000
17,182,600
15,089,800
18,107,800
21,125,800
4,688,100
5,625,700
6,563,300
8,957,300
10,748,800
12,540,300
13,631,400
16,357,600
19,083,900
8,917,400
10,700,900
12,484,400
12,956,800
15,548,100
18,139,500
16,178,900
19,414,700
22,650,500
1,480,600
1,633,800
1,807,300
1,776,700
1,960,600
2,168,800
2,072,800
2,287,300
2,530,200
4,445,700
5,334,800
6,224,000
7,384,500
8,861,400
10,338,300
12,174,500
14,609,400
17,044,300
3,726,100
4,471,300
5,216,600
4,999,500
5,999,400
6,999,300
6,904,000
8,284,800
9,665,600
692 U-4-10-II
693 U-4-10-III
700 U-4-13-I
701 U-4-13-II
702 U-4-13-III
703 U-4-14-I
704 U-4-14-II
705 U-4-14-III
706 U-4-15-I
707 U-4-15-II
708 U-4-15-III
709 V-1-10-I
710 V-1-10-II
711 V-1-10-III
712 V-1-11-I
713 V-1-11-II
714 V-1-11-III
715 V-1-12-I
716 V-1-12-II
717 V-1-12-III
718 V-1-13-I
719 V-1-13-II
720 V-1-13-III
721 V-1-14-I
722 V-1-14-II
723 V-1-14-III
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT)
724 V-1-15-I
725 V-1-15-II
726 V-1-15-III
SIRKUMSISI (RINGAN)
SIRKUMSISI (SEDANG)
SIRKUMSISI (BERAT)
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
TUMOR (RINGAN)
TUMOR (SEDANG)
TUMOR (BERAT)
727 V-4-10-I
728 V-4-10-II
729 V-4-10-III
730 V-4-11-I
731 V-4-11-II
732 V-4-11-III
8,559,400
10,271,300
11,983,100
13,141,300
15,769,500
18,397,800
1,531,200
2,226,900
1,837,400
2,672,300
2,143,700
3,117,600
- 287 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
733 W-1-01-I
734 W-1-01-II
735 W-1-01-III
736 W-1-10-I

RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
PROSEDUR ABORSI (RINGAN)
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
10,470,200
12,564,200
14,658,200
12,172,700
14,607,300
17,041,800
17,907,400
21,488,900
25,070,300
2,220,900
2,665,000
3,109,200
2,450,700
2,711,000
2,940,900
3,253,200
3,431,000
3,795,400
2,321,300
2,785,600
3,249,800
2,561,500
3,073,900
3,586,200
2,833,600
3,400,300
3,967,000
742 W-1-12-I
PROSEDUR ABORSI (SEDANG)

PROSEDUR ABORSI (BERAT)
SERVIK (RINGAN)
SERVIK (SEDANG)
SERVIK (BERAT)
PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN)
2,497,200
2,996,700
3,496,100
743 W-1-12-II
744 W-1-12-III
PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG)

PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT)
3,117,000
5,353,900
3,740,400
6,424,700
4,363,800
7,495,500
745 W-1-13-I
INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN)
2,490,000
2,987,900
3,485,900
746 W-1-13-II
747 W-1-13-III
INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG)

INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT)
2,703,200
3,631,200
3,243,900
4,357,400
3,784,500
5,083,600
748 W-1-20-I
749 W-1-20-II
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN)

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG)
8,338,600
10,419,200
10,006,300
12,503,000
11,674,100
14,586,800
750 W-1-20-III
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT)
12,078,500
14,494,200
16,909,900
751 W-1-30-I
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN)
4,707,300
5,648,700
6,590,200
752 W-1-30-II
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG)
7,508,100
9,009,700
10,511,300
753 W-1-30-III
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT)
18,421,500
22,105,800
25,790,000
754 W-4-10-I
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN)
3,507,400
4,208,900
4,910,300
755
756
757
758
759
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG)

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT)
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN)
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG)
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT)
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS (RINGAN)
ABORTUS (SEDANG)
ABORTUS (BERAT)
ABORTUS MENGANCAM (RINGAN)
ABORTUS MENGANCAM (SEDANG)
ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN)
PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG)
PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT)
GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN)
GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG)
GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT)
GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN)
GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG)
GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT)
REHABILITASI (RINGAN)
REHABILITASI (SEDANG)
REHABILITASI (BERAT)
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN)
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG)
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT)
5,199,600
10,275,400
3,189,700
4,842,500
5,894,200
6,239,500
12,330,400
3,827,700
5,811,000
7,073,100
7,279,400
14,385,500
4,465,600
6,779,500
8,251,900
2,834,600
3,401,600
3,968,500
3,891,800
4,670,100
5,448,500
4,242,200
5,090,700
5,939,100
1,255,000
1,714,300
2,131,900
1,677,100
2,058,000
2,553,900
1,595,000
1,771,300
2,452,500
2,187,800
2,925,600
3,965,200
1,565,900
2,827,300
4,180,100
2,889,200
3,835,000
5,448,000
2,632,200
3,161,400
4,345,500
1,506,000
2,057,200
2,558,300
2,012,600
2,469,600
3,064,700
1,914,000
2,125,600
2,943,000
2,625,300
3,510,700
4,758,200
1,879,100
3,392,800
5,016,100
3,467,000
4,602,000
6,537,600
3,158,600
3,793,700
5,214,700
1,757,000
2,400,100
2,984,600
2,348,000
2,881,100
3,575,500
2,233,000
2,479,900
3,433,500
3,062,900
4,095,900
5,551,200
2,192,300
3,958,200
5,852,200
4,044,900
5,369,000
7,627,200
3,685,100
4,426,000
6,083,800
737 W-1-10-II
738 W-1-10-III
739 W-1-11-I
740 W-1-11-II
741 W-1-11-III
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III
760 W-4-12-I
761 W-4-12-II
762 W-4-12-III
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III
- 288 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP
NO
KODE
INA-CBG
784 Z-4-12-I
785 Z-4-12-II
786 Z-4-12-III

KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
TARIF
KELAS 3
TARIF
KELAS 2
TARIF
KELAS 1
1,893,500
2,272,300
2,651,000
3,973,400
4,768,100
5,562,800
6,116,500
7,339,800
8,563,100
- 289 -

REGIONAL 2
RUMAH SAKIT UMUM KELAS B SWASTA
RAWAT JALAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
KODE
INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
31 E-2-22-0
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
TARIF
INA-CBG
969,800
1,258,000
2,339,300
1,933,200
2,512,300
462,100
1,129,400
361,300
969,900
720,700
818,200
1,230,100
1,677,800
1,537,700
498,200
1,149,800
417,100
716,000
2,181,100
781,100
1,844,600
450,000
1,371,400
1,561,200
1,309,400
321,100
1,024,500
541,100
382,500
300,800
265,500
317,500
442,100
379,900
357,600
321,300
476,900
208,200
245,400
281,400
5,709,700
2,281,900
2,289,500
589,000
1,326,100
830,200
1,687,500
786,400
450,300
340,100
548,500
364,200
272,800
2,781,000
1,297,800
741,600
2,894,900
1,930,000
273,300
3,136,200
2,171,200
4,004,700
1,127,900
693,800
271,400
226,100
254,900
3,886,400
1,891,800
- 290 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE
INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
NO
TARIF
INA-CBG
2,404,300
4,255,100
3,713,700
2,687,600
886,000
2,991,400
1,953,200
480,100
4,491,100
4,065,700
2,726,100
2,582,600
336,000
306,700
1,234,100
355,000
300,500
332,100
1,567,500
1,557,100
1,360,100
1,651,600
1,000,200
302,300
532,800
365,700
330,300
321,800
408,500
465,900
273,100
783,800
1,428,500
1,096,500
2,577,800
335,700
335,700
3,275,400
1,385,100
265,700
1,229,200
3,361,300
733,100
577,500
282,900
268,100
421,300
587,500
1,406,900
1,240,000
868,000
470,900
272,800
1,507,200
878,300
516,000
428,200
1,403,300
310,200
1,971,400
1,508,200
334,500
370,800
362,200
219,200
1,643,300
1,642,100
325,400
- 291 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
NO
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
KODE
INA-CBG
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
181 O-7-12-0
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
O-7-13-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0

PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
TARIF
INA-CBG
997,400
372,300
402,500
372,700
591,300
454,800
1,139,100
336,100
935,100
1,718,100
273,700
1,665,600
902,600
1,950,600
984,600
434,800
334,500
77,400
433,500
979,700
381,800
515,700
294,900
119,800
297,800
4,434,900
2,520,900
4,207,300
1,421,100
577,500
393,500
889,900
470,700
947,300
548,500
326,500
546,500
338,300
516,400
359,900
931,400
1,807,200
1,454,000
1,282,000
904,800
316,200
316,200
316,200
258,300
163,800
257,600
314,800
340,600
250,900
221,300
108,500
119,300
88,200
103,500
98,700
150,700
135,200
175,800
193,100
114,000
145,700
99,500
155,400
220,400
- 292 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
NO
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
KODE
INA-CBG
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
242 U-3-13-0
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0
270 Z-3-11-0
271
272
273
274
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
TARIF
INA-CBG
156,900
197,400
557,900
646,700
148,400
268,500
180,600
257,800
451,600
386,600
277,900
263,200
147,500
137,700
309,900
195,600
280,500
194,200
152,000
2,680,100
2,004,900
318,600
329,900
631,000
826,700
807,600
417,200
1,300,200
308,600
339,100
340,200
272,400
344,000
325,600
152,500
335,100
297,100
268,700
303,900
2,515,600
449,100
905,300
324,700
635,200
506,000
424,900
786,200
805,100
858,400
750,900
1,437,300
223,700
2,135,700
294,900
1,082,600
2,460,300
2,069,000
903,800
327,600
638,800
636,300
294,900
2,311,600
1,818,200
162,900
176,500
229,300
407,000
- 293 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
NO
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
KODE
INA-CBG
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI
TARIF
INA-CBG
1,186,100
639,100
1,008,500
1,155,800
583,000
770,500
560,600
597,800
749,100
334,100
750,300
210,700
741,500
1,276,900
85,600
- 1068 -

REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG
NO
KODE
SPECIAL
DESKRIPSI
SPECIAL CMG
KODE CBG
DD-01-I
Streptokinase
I-4-10-I
DD-01-I
Streptokinase
I-4-10-II
DD-01-I
Streptokinase
I-4-10-III
DD-02-II
Deferiprone (IP)
D-4-13-I
DD-02-II
Deferiprone (IP)
D-4-13-II
DD-02-II
Deferiprone (IP)
D-4-13-III
DD-03-II
Deferoksamin (IP)
D-4-13-I
DD-03-II
Deferoksamin (IP)
D-4-13-II
DD-03-II
Deferoksamin (IP)
D-4-13-III
10
DD-04-II
Deferasirox (IP)
D-4-13-I
11
DD-04-II
Deferasirox (IP)
D-4-13-II
12
DD-04-II
Deferasirox (IP)
D-4-13-III
13
DD-05-II
Human Albumin for

Septicaemia
A-4-10-I
14
DD-05-II
Human Albumin for

Septicaemia
A-4-10-II
15
DD-05-II
Human Albumin for

Septicaemia
A-4-10-III
16
DD-06-II
Anti Hemofilia Factor

(IP)
D-4-11-I
17
DD-06-II

(IP)
D-4-11-II
18
DD-06-II

D-4-11-III
(IP)
19
DD-11-II
Human Albumin for

Burn
S-4-16-I
20
DD-11-II
Human Albumin for

Burn
S-4-16-II
21
DD-11-II
Human Albumin for

Burn
S-4-16-III
22
DD-11-II
Human Albumin for

Burn
L-1-20-I
23
DD-11-II
Human Albumin for

Burn
L-1-20-II
24
DD-11-II
Human Albumin for

Burn
L-1-20-III
KELAS
A
B
C
D
RAWAT PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH
1
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
2
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
3
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
1
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
2
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
3
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
1
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
2
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
3
3,293,900
3,168,500
2,938,400
2,563,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
2
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
3
6,272,000
5,852,200
5,595,000
5,857,500
1
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
2
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
3
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
1
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
2
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
3
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
1
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
2
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
3
2,128,900
1,986,400
1,709,300
1,656,800
1
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
2
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
3
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
1
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
2
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
3
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
1
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
2
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
3
11,318,600
7,920,800
6,815,700
5,945,900
1
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
2
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
3
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
1
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
2
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
3
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
1
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
2
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
3
4,336,000
4,045,800
3,481,300
3,374,500
1
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
2
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
3
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
1
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
2
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
3
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
1
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
2
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
3
15,814,100
15,212,100
12,696,800
12,307,500
- 1069 -

REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG
NO
KODE
SPECIAL
DESKRIPSI
SPECIAL CMG
KODE CBG
25
RR-01-II
Subdural Grid
Electrode
G-1-10-I
26
RR-01-II
Subdural Grid
Electrode
G-1-10-II
27
RR-01-II
Subdural Grid
Electrode
G-1-10-III
28
RR-02-II
Cote Graft
I-1-03-I
29
RR-02-II
Cote Graft
I-1-03-II
30
RR-02-II
Cote Graft
I-1-03-III
31 RR-03-III
TMJ Prothesis
M-1-60-I
32 RR-03-III
TMJ Prothesis
M-1-60-II
33 RR-03-III
TMJ Prothesis
M-1-60-III
34 RR-04-III
Hip Implant/Knee
Implant
M-1-04-I
35 RR-04-III
Hip Implant/Knee
Implant
M-1-04-II
36 RR-04-III
Hip Implant/Knee
Implant
M-1-04-III
37 RR-05-III
Prostesis
Evar/Tevar/Hevar
I-1-20-I
38 RR-05-III
Prostesis
Evar/Tevar/Hevar
I-1-20-II
39 RR-05-III
Prostesis
Evar/Tevar/Hevar
I-1-20-III
Hip
Replacement/Knee
Replacement
Hip
Replacement/Knee
Replacement
Hip
Replacement/Knee
Replacement
40
YY-01-II
M-1-04-I
41
YY-01-II
42
YY-01-II
43
YY-02-III
PCI
I-1-40-I
44
YY-02-III
PCI
I-1-40-II
45
YY-02-III
PCI
I-1-40-III
46
YY-03-III
Keratoplasty
H-1-30-I
47
YY-03-III
Keratoplasty
H-1-30-II
48
YY-03-III
Keratoplasty
H-1-30-III
M-1-04-II
M-1-04-III
KELAS
A
B
C
D
1
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
2
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
3
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
1
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
2
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
3
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
1
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
2
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
3
16,806,300
8,519,500
5,331,500
1,579,200
1
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
2
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
3
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
1
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
2
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
3
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
1
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
2
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
3
17,090,900
7,325,000
5,602,600
4,887,800
1
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
2
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
3
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
1
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
2
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
3
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
1
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
2
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
3
11,180,700
7,824,300
5,984,500
5,220,900
1
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
2
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
3
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
1
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
2
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
3
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
1
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
2
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
3
26,433,700
11,329,300
8,665,300
7,559,700
1
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
2
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
3
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
1
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
2
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
3
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
1
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
2
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
3
104,309,000
97,829,600
55,831,500
48,707,500
1
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
2
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
3
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
1
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
2
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
3
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
1
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
2
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
3
13,216,900
5,664,700
4,332,700
3,779,900
1
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
2
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
3
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
1
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
2
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
3
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
1
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
2
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
3
14,564,000
10,507,100
7,795,400
6,800,700
1
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
2
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
3
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
1
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
2
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
3
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
1
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
2
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
3
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
- 1070 -

REGIONAL 2
TOP UP SPESIAL CMG
NO
KODE
SPECIAL
DESKRIPSI
SPECIAL CMG
KODE CBG
49
YY-04-III
Pancreatectomy
B-1-10-I
50
YY-04-III
Pancreatectomy
B-1-10-II
51
YY-04-III
Pancreatectomy
B-1-10-III
52
YY-05-III
53
YY-05-III
54
YY-05-III
55
YY-06-III
Stereotactic Surgery
& Radiotheraphy
C-4-12-I
56
YY-06-III
& Radiotheraphy
C-4-12-II
57
YY-06-III
& Radiotheraphy
C-4-12-III
58
YY-07-III
Torakotomi
J-1-30-I
59
YY-07-III
Torakotomi
J-1-30-II
60
YY-07-III
Torakotomi
J-1-30-III
61
YY-08-III
Lobektomi/Bilobekto
mi
J-1-10-I
62
YY-08-III
Lobektomi/Bilobekto
mi
J-1-10-II
63
YY-08-III
Lobektomi/Bilobekto
mi
J-1-10-III
64
YY-09-III
Vitrectomy
H-1-30-I
65
YY-09-III
Vitrectomy
H-1-30-II
66
YY-09-III
Vitrectomy
H-1-30-III
67 DD-07-II
68 DD-08-II
69 DD-09-II
70 DD-10-II
71 II-01-III
72 II-02-III
73 II-03-III
74 YY-10-III
75 YY-11-III
76 YY-12-III
Repair of Septal
Defect of Heart with
Prosthesis
Repair of Septal
Prosthesis
Repair of Septal
Prosthesis
Deferiprone (OP)
Deferoksamin (OP)
Deferasirox (OP)
(OP)
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and
Imaging Procedure of
Eye
Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
KELAS
A
B
C
D
1
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
2
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
3
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
1
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
2
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
3
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
1
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
2
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
3
8,140,000
6,266,000
3,921,200
3,420,900
1
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
2
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
3
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
1
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
2
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
3
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
1
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
2
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
3
48,726,800
21,529,800
15,973,300
13,935,200
1
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
2
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
3
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
1
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
2
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
3
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
1
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
2
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
3
4,127,000
2,888,100
2,209,000
1,927,100
1
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
2
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
3
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
1
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
2
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
3
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
1
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
2
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
3
10,234,000
7,161,800
5,477,800
4,778,800
1
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
2
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
3
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
1
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
2
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
3
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
1
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
2
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
3
12,263,200
8,581,900
6,563,900
5,726,400
1
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
2
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
3
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
1
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
2
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
3
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
1
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
2
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
3
8,113,700
7,302,300
6,490,900
5,679,600
6,088,000
4,067,800
4,026,000
3,911,600
6,088,000
4,067,800
4,026,000
3,911,600
6,088,000
4,067,800
4,026,000
3,911,600
Q-5-44-0
10,273,500
5,547,000
5,490,000
5,334,000
Z-3-17-0
Z-3-16-0
2,251,200
1,882,700
913,100
1,694,400
657,200
1,506,200
623,900
1,317,900
H-3-13-0
552,900
364,100
360,300
342,200
H-2-36-0
J-3-15-0
B-3-11-0
4,449,700
1,181,600
2,969,800
3,814,000
778,200
2,151,400
3,496,200
770,000
1,548,200
3,178,400
731,200
1,470,000

PMK 64 TH 2016 Tarif Terbaru PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK 64 TH 2016 Tarif Terbaru PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

penyelenggaraan program jaminan kesehatan disusun

pemerintahan di bidang keuangan, dengan

memperhatikan kecukupan anggaran;

ditetapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan

sebagaimana dimaksud dalam huruf a;

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia 2009

Indonesi Nomor 5063);

Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN

Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016

Ketentuan Pasal 25 diubah, sehingga berbunyi sebagai

Besaran tambahan pembayaran pelayanan rawat

Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat

untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke

terhadap tarif INA CBG pada kelas rawat inap

untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke

sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap

Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana

pemberi kerja; dan/atau

asuransi kesehatan tambahan.

Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,

Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan

Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan

Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan

Program Jaminan Kesehatan;

Pembayaran atas selisih tarif pelayanan rawat inap

berlaku, menggunakan tarif

Program Jaminan Kesehatan.

Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1790

Telah diperiksa dan disetujui:

Kepala Pusat Jaminan

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

DESKRIPSI KODE INA-CBG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG)

DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN)

DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG)

INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN)

INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT)

INFEKSI HIV (BERAT)

PENCANGKOKAN HATI (RINGAN)

PENCANGKOKAN HATI (BERAT)

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG)

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN)

CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG)

CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT)

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

DESKRIPSI KODE INA-CBG