PROPOSAL

GAMBARAN PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN TERHADAP

PENDOKUMENTASIAN DI RUANG RAWAT INAP BADAN RSUD WALED
KABUPATEN CIREBON

A. LATAR BELAKANG
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional sebagai bagian
integral dari pelayanan kesehatan berbentuk pelayanan biologi, psikologi, sosial
dan spiritual secara komprehensif, ditujukan pada individu, keluarga dan
masyarakat sehat maupun sakit mencakup siklus hidup manusia. Pelayanan
keperawatan berupa bantuan yang diberikan karena adanya kelemahan fisik dan
mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemampuan menuju pada
kegiatan hidup sehari-hari.(1)
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan dalam
praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien/ pasien pada
berbagai tatanan pelayanan kesehatan yang menggunakan proses keperawatan
dalam lingkup dan wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Sebagai suatu profesi, dokumentasi asuhan keperawatan harus memenuhi
standar profesi sehingga dapat mempertanggungjawabkan setiap keputusan dan
tindakan yang dilakukan secara legal. Catatan informasi tentang klien
merupakan dokumen legal yang yang jika diperlukan dapat digunakan sebagai
bukti pada saat sidang pengadilan, maka Komisi Gabungan Akreditasi
Organisasi Pelayanan Kesehatan (JCAHO) sebagaimana dijelaskan oleh
1

Carpenito (1999)

(2)

merekomendasikan standar dokumentasi keperawatan harus

meliputi: Pengkajian awal dan pengkajian ulang, diagnosis keperawatan dan

kebutuhan asuhan klien, rencana tindakan, asuhan keperawatan yang diberikan,
respon klien, hasil dari asuhan yang diberikan, dan kemampuan untuk
meneruskan asuhan setelah dipulangkan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelaksanaan keperawatan
yang berisi tentang respon/ tanggapan klien terhadap tindakan keperawatan dan
merupakan kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan klien yang
dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban.(3)
Seluruh rangkaian proses keperawatan harus didokumentasikan sebagai
bukti pemberian asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien, sehingga
perawat dapat mempertanggungjawabkan dan tanggung gugat dari apa yang
telah dilaksanakan. Dokumentasi keperawatan juga dapat dijadikan bukti legal
yang dapat memberikan perlindungan bagi perawat dari tuntutan hukum pada
kasus kasus tertentu ketika perawat telah melaksanakan proses keperawatan
dengan benar dan sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang telah
ditetapkan.
Faktor faktor yang dapat mempengaruhi pelaksanaan dokumentasi asuhan
keperawatan antara lain Pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi, kesadaran
tentang pentingnya dokumentasi keperawatan, anggapan dokumentasi sebagai
kualitas maupun kuantitas, keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun
kuantitas dan format yang tersedia .(5)
2

Badan RSUD Waled merupakan rumah sakit yang baru mendapatkan

peningkatan kelas dari kelas C menjadi kelas B, yang menjadi pusat rujukan dan
pendidikan di wilayah Cirebon Timur, Brebes, dan Kuningan bagian timur
Hasil evaluasi mutu pelayanan keperawatan pada semester pertama tahun
2008 tentang dokumentasi asuhan keperawatan pada instalasi rawat inap Badan
RSUD Waled Kabupaten Cirebon didapatkan data pencapaian dokumentasi
asuhan keperawatan sebagai berikut : pengkajian 72%, Diagnosa keperawatan
67%, Perencanaan 60%, Tindakan 50%, Evaluasi 80%, catatan Asuhan
Keperawatan 90%. Hal ini menggambarkan bahwa proses pencatatan asuhan
keperawatan masih belum optimal.(4)

B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas maka penulis
merumuskan masalah: Bagaimana Gambaran Penatalaksanaan Keperawatan
terhadap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap Badan
RSUD Waled Kabupaten Cirebon?

C. TUJUAN PENELITIAN
1.

Tujuan Umum
Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang
rawat inap Badan RSUD Waled kabupaten Cirebon.

2. Tujuan Khusus

2.1 Mengidentifikasi

pelaksanaan

dokumentasi

tentang

pengkajian

2.2 Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi tentang

diagnose

keperawatan

keperawatan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled

2.3

Mengidentifikasi

pelaksanaan

dokumentasi

tentang

perencanaan

keperawatan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled Kabupaten

Cirebon

2.4 Mengidentifikasi

pelaksanaan

dokumentasi

tentang

tindakan

keperawatan di ruang inap Badan RSUD Waled kaabupaten Cirebon

2.5 Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi tentang evaluasi tindakan

keperawatan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled kabupaten
Cirebon.
2.6

Mengidentifikasi catatan asuhan keperawatan di ruang rawat inap

Badan RSUD Waled Cirebon.

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penelitian ini membatasi pada gambaran pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan

di ruang rawat inap Badan RSUD Waled

kabupaten Cirebon yang meliputi :

pengkajian,

diagnosa Keperawatan,

perencanaan, tindakan keperawatan, evaluasi keperawatan, dan catatan asuhan

keperawatan.

E. MANFAAT PENELITIAN / KEGUNAAN PENELITIAN

1.

Manfaat ilmu Keperawatan

Sebagai bahan masukan tentang pentingnya dokumentasi asuhan
keperawatan dalam proses pemberian asuhan keperawatan kepada klien
sebagai bukti pelaksanaan asuhan sebagai alat komunikasi dan dapat
dijadikan bukti dalam masalah hukum, sehingga pelaksanaan asuhan
keperawatan dapat dipertanggung jawabkan.

2.

Manfaat bagi Stikes Cirebon

Sebagai bahan masukan bagi institusi Stikes Cirebon untuk lebih
meningkatkan bimbingan atau memberikan informasi yang lebih jelas tentang
dokumentasi asuhan keperawatan.

3.

Manfaat bagi Badan RSUD Waled Kabupaten Cirebon

Sebagai bahan informasi bagi Badan RSUD Waled untuk lebih
meningkatkan

kemampuan

perawat

dalam

melaksanakan

pencatatan/pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilaksanakan.

F. DEFINISI KONSEPTUAL DAN OPERASIONAL

1.

Definisi Konseptual
Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang merupakan bukti
pelaksanaan keperawatan, catatan tentang tanggapan/ respon klien terhadap
tindakan keperawatan, dan merupakan kumpulan informasi keperawatan dan
kesehatan klien yang dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban.(3)

2.

Definisi Operasional
Penatalaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan pada penelitian ini
yaitu pelaksanaan pencatatan proses keperawatan, yang meliputi :
2.1. Dokumentasi pengkajian keperawatan yaitu catatan yang menjelaskan
respon manusia yang dipengaruhi oleh pola-pola kesehatannya.
2.2. Dokumentasi diagnosa keperawatan yaitu suatu pernyataan singkat dalam
pertimbangan perawat yang menggambarkan respon pasien terhadap
masalah kesehatan aktual dan resiko, yang meliputi tiga komponen yaitu
problem, etiologi, dan sign/simptom. Dalam perumusan diagnosa
keperawatan minimal mencakup dua komponen yaitu problem dan
etiologi.
2.3. Dokumentasi perencanaan keperawatan yaitu menentukan prioritas dan
metode yang digunakan untuk menyelesaikan masalah dengan
pendekatan pemecahan masalah yang akurat dan konsisten.

2.4. Dokumentasi tindakan keperawatan yaitu catatan tentang jenis kegiatan

yang dilakukan pada klien yang telah diatur dan didesain dalam
perencanaan berdasarkan respon masalah kesehatannya.
2.5. Dokumentasi evaluasi keperawatan yaitu catatan tentang efektifitas
tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan kondisi klien
terhadap pencapaian tujuan.
2.6. Catatan asuhan keperawatan yaitu aturan pencatatan atau penulisan
dokumentasi asuhan keperawatan dan penyimpanan berkas catatan
asuhan keperawatan.
Hasil penelitian diinterpretasikan sebagai berikut :

Pendokumentasian baik, bila hasil 76 100%

Pendokumentasian sedang/ cukup, bila hasil 60 75%

Pendokumentasian kurang, bila hasil kurang dari 60% (8)

G. KERANGKA PEMIKIRAN
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan hal yang penting dalam
pelayanan keperawatan karena dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pelayanan keperawatan yang dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi status
kesehatan klien untuk mengkaji kebutuhan, merencanakan, melaksanakan
tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah
dilakukan.

Dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai alat komunikasi, bukti

legal, penelitian, statistik, pendidikan, audit keperawatan, bukti kualitas asuhan
keperawatan,kesesuaian data keuangan, data perencanaan tindak lanjut asuhan
keperawatan, data penghitungan angka kredit tenaga keperawatan, dan akreditasi
rumah sakit.
Faktor faktor yang dapat mempengaruhi pelaksanaan dokumentasi
asuhan keperawatan antara lain Pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi,
kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan, anggapan dokumentasi
sebagai kualitas maupun kuantitas, keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas
maupun kuantitas, dan format yang tersedia.
Dengan terlaksananya dokumentasi asuhan keperawatan sesuai dengan
standar

diharapkan

dapat

meningkatkan

mutu

pelayanan

meningkatkan keterampilan tekhnis dan intelektual

keperawatan,

pelaksana perawat,

meningkatkan citra keperawatan, meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan

perawat, menghasilkan praktek keperawatan yang profesional, mendukung
pengembangan

riset,

mendukung

pengembangan

ilmu

pengetahuan,

meningkatkan kemampuan perawat dalam pengambilan keputusan, dan

meningkatkan kepuasan kerja.
Dari uraian di atas secara sederhana kerangka pemikiran peneliti dapat
disajikan dalam bagan di bawah ini:

H. BAGAN KERANGKA PEMIKIRAN

Proses Asuhan
Keperawatan

Baik
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
Pengkajian
diagnosa
perencanaan
tindakan
evaluasi
berkas catatan

Cukup

Kurang

Faktor-faktor yang
mempengaruhi pelaksanaan
dokumentasi asuhan
keperawatan :
Pengetahuan
Kesadaran pentingnya
dokumentasi
Anggapan
Tenaga
format

Keterangan :

Tidak diteliti
Diteliti

Sumber: Nursalam, 2003

I.

METODE PENELITIAN
1. Jenis Penelitian
Pada penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kuantitatif
yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk
membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara obyektif.
Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan data, klasifikasi. Pengolahan/
analisis data, membuat kesimpulan dan laporan.(6)
2. Variabel Penelitian
Variabel penelitian adalah ukuran atau ciri yang dimiliki oleh anggotaanggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki oleh kelompok
yang lain.(6)
Variabel penelitian: Gambaran penatalaksanaan keperawatan terhadap
pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang
rawat inap Badan RSUD Waled kabupaten Cirebon
Sub Variabel

: komponen dari dokumentasi asuhan keperawatan

meliputi:
a. Pengkajian
10

b. Diagnosa kaperewatan
c. Perencanaan
d. Tindakan keperawatan
e. Evaluasi
f. Catatan asuhan keperawatan
3. Populasi dan Sampel
3.1

Populasi
Populasi adalah keseluruhan obyek penelitian atau obyek yamg diteliti. (6)
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh
keperawatan klien

dokumen asuhan

yang masih dirawat di ruang rawat inap Badan

RSUD Waled kabupaten Cirebon.

3.2

Sampel
Sampel adalah dari keseluruhan subyek yang diteliti atau dianggap
mewakili seluruh populasi.(6)
Jumlah sampel ditentukan dengan rumus:
n

N
1 N (d 2 )

Keterangan :
N : Besar populasi
n : Besar sampel
d : Tingkat kepercayaan/ ketepatan yang diinginkan (0,05)

11

Kriteria sampel :
Dokumen asuhan keperawatan klien yang dirawat lebih dari satu hari di
ruang rawat inap Badan RSUD Waled Kabupaten Cirebon.

3.3

Teknik sampling
Teknik sampling adalah suatu proses dalam menyeleksi dari populasi
untuk mewakilinya. Tekhnik pengambilan sampel pada penelitian ini
adalah Simple random sampling yaitu tekhnik pengambilan sampel
secara acak sederhana yang memungkinkan setiap anggota atau unit dari
populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk diseleksi sebagai
sampel.(6)

3.4

Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan pada penelitian ini berupa check list tentang
dokumentasi asuhan keperawatan yang mengacu pada Buku Pedoman
Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah
Sakit.(7)

4. Teknik pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan dengan terlebih dahulu menentukan jumlah
sampel , kemudian dilakukan pengambilan sampel dokumen secara acak dari
12

tiap ruangan perawatan dengan jumlah sampel yang sama besar, pengambilan
data dilakukan dengan cara studi dokumentasi. Dalam pengumpulan data
peneliti dibantu oleh seorang rekan kerja peneliti, yaitu seorang lulusan S1
keperawatan, setelah data terkumpul kemudian dilakukan analisa.

5. Analisa Data dan Pengolahan Data

Untuk mendapatkan deskripsi tentang penatalaksanaan dokumentasi asuhan
keperawatan dilakukan dengan mengkategorikan hasil menjadi beberapa
tingkatan dengan cara :
Setelah didapatkan total nilai dari semua item, maka tingkatan pengetahuan
dapat diketahui dengan tekhnik prosentase, dengan rumus:

PX

N x 100%

Dimana: P

= Prosentase

X = Jumlah cheklist
N = Jumlah dokumen
Selanjutnya hasil perhitungan dimasukkan ke dalam kriteria standar objektif,
sebagai berikut :

Pendokumentasian baik, bila hasil 76 100%

Pendokumentasian sedang/ cukup, bila hasil 60 75%

Pendokumentasian kurang, bila hasil kurang dari 60% (8)

13

J. PROSEDUR PENELITIAN
1.

Tahap persiapan
Pada tahap persiapan peneliti melakukan: menentukan masalah penelitian,
melakukan studi kepustakaan, melakukan studi pendahuluan, menyusun
proposal, dan seminar proposal.

2.

Tahap Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan penulis melakukan: mengurus ijin penelitian,
melakukan penelitian, mengolah data dan membuat kesimpulan.

3.

Tahap Akhir
Pada tahap akhir: menyusun laporan penelitian, sidang hasil penelitian,
penggandaan laporan hasil penelitian.

K. JADWAL DAN LOKASI PENELITIAN

1. Jadwal Penelitian
Penelitian dilaksanakan mulai tanggal 13 Januari 2009 sampai dengan tanggal
10 Februari 2009.
2. Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled Kabupaten
cirebon.

14

DAFTAR PUSTAKA

(1)

Gaffar L.O.J, 1999. Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta: EGC

(2)

Lynda Juall Carpenito, 1999. Nursing Care Plans & Documentation :

Nursing Diagnosis And Collaborative Problem Edisi 2. EGC: Jakarta

(3)

Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan dan Direktorat Pelayanan Medik

Depkes RI, 2006. Pedoman Penerapan Standar asuhan Keperawatan. Jakarta

(4)

Badan RSUD Waled, 2008: Hasil Evaluasi Mutu Pelayanan Keperawatan.

Komite Keperawatan.Cirebon.

(5)

Nursalam, 2003. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

(6)

Notoatmodjo, 2001. Metodologi Penelitian Kesehatan. Bina Aksara,

Semarang

(7)

Depkes RI, 2001. Buku Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Asuhan

Keperawatan. Jakarta

(8)

Arikunto S, 2002. Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta:

Rhineka Cipta.

(9) TIM RSUP Dr. Hasan Sadikin, 2007. Kumpulan Materi Pelatihan Manajemen
Bangsal/Manajemen Keperawatan. Bandung.
(10) Depkes, 2001. Pedoman Penerapan Standar Asuhan Keperawatan, Jakarta.
(11) Balai Pelatihan Tenaga Kesehatan Masyarakat Dinas kesehatan Propinsi Jawa
Barat, 2007. Kumpulan Materi Diklat MPKP. Bandung.
15

KISI- KISI INSTRUMEN

Variabel
Gambaran

Sub variabel
1) Pengkajian

Indikator
Penatalaksanaan

penatalaksanaan

pencatatan

keperawatan

pengkajian

Item
1,2,34
hasil

terhadap
pendokumentasian
asuhan
keperawatan
2) Diagnosa
keperawatan

Penatalaksanaan
pencatatan

5,6,7

rencana

tindakan keperawatan
3) perencanaan

Penatalaksanaan
pencatatan

8-13

rencana

16

tindakan keperawatan
4) Tindakan
keperawatan

Penatalaksanaan
pencatatan

14,15,16,17

tindakan

keperawatan
5) Evaluasi

Penatalaksanaan

18,19

pencatatan evaluasi
6) Catatan asuhan 6.1
Keperawatan

Pedoma

20-23

n penulisan catatan
asuhan
keperawatan
6.2

24

Penyim
panan

berkas

catatan

asuhan

keperawatan

17

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
KEGIATAN BIMBINGAN KTI
Tahun 2008 / 2009
Nama Mahasiswa

: SOFYAN SAURI

NIM

: 4201 0406 067

Pembimbing

: Supriatin, S. Kep. Ners.

Kegiatan bimbingan KTI

NO

Tgl bimbingan

kegiatan

paraf

18

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN
NO
A
1.

ASPEK YANG DINILAI

YA

TIDAK

Pengkajian
Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian

2.

Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)

3.

Data dikaji sejak pasien masuk sampai dengan pulang

4.

Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara

status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B
5.

Diagnosa
Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan

6.

Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES

7.

Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/ potensial

SUB TOTAL
SUB TOTAL
PROSENTASE

19

Perencanaan

8.

Berdasarkan Dx Keperawatan

9.

Disusun menurut urutan prioritas

10.

Rumusan tujuan mengandung komponen

pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan
atau kriteria.

11.

Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan

kalimat perintah, terinci dan jelas dan atau melibatkan
pasien/keluarga.

12.

Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan

pasien/keluarga.

13.

Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan

tim kesehatan lain
TOTAL
SUB TOTAL
PROSENTASE

Tindakan

14.

Tindakan mengacu pada rencana perawatan.

15.

Perawat mengobservasi respon pasien terhadap

tindakan keperawatan.

16.

Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.

17.

Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat

dengan ringkas dan jelas.
SUB TOTAL

20

TOTAL
PROSENTASE
E

Evaluasi

18.

Evaluasi mengacu pada tujuan.

19.

Hasil evaluasi dicatat

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

Catatan Asuhan Keperawatan

20.

Menulis pada format yang baku.

21.

Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang

dilaksanakan

22.

Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang

baku dan benar.

23.

Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat

mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam
dilakukan tindakan.

24.

Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

21