PROPOSAL

GAMBARAN PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN TERHADAP

PENDOKUMENTASIAN DI RUANG RAWAT INAP BADAN RSUD WALED
KABUPATEN CIREBON

A. LATAR BELAKANG

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional sebagai bagian

integral dari pelayanan kesehatan berbentuk pelayanan biologi, psikologi, sosial

dan spiritual secara komprehensif, ditujukan pada individu, keluarga dan

masyarakat sehat maupun sakit mencakup siklus hidup manusia. Pelayanan

keperawatan berupa bantuan yang diberikan karena adanya kelemahan fisik dan

mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemampuan menuju pada

kegiatan hidup sehari-hari.(1)

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan dalam

praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien/ pasien pada

berbagai tatanan pelayanan kesehatan yang menggunakan proses keperawatan

dalam lingkup dan wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

Sebagai suatu profesi, dokumentasi asuhan keperawatan harus memenuhi

standar profesi sehingga dapat mempertanggungjawabkan setiap keputusan dan

tindakan yang dilakukan secara legal. Catatan informasi tentang klien

merupakan dokumen legal yang yang jika diperlukan dapat digunakan sebagai

bukti pada saat sidang pengadilan, maka Komisi Gabungan Akreditasi

Organisasi Pelayanan Kesehatan (JCAHO) sebagaimana dijelaskan oleh

1
 (2)
Carpenito (1999) merekomendasikan standar dokumentasi keperawatan harus

meliputi: Pengkajian awal dan pengkajian ulang, diagnosis keperawatan dan

kebutuhan asuhan klien, rencana tindakan, asuhan keperawatan yang diberikan,

respon klien, hasil dari asuhan yang diberikan, dan kemampuan untuk

meneruskan asuhan setelah dipulangkan.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelaksanaan keperawatan

yang berisi tentang respon/ tanggapan klien terhadap tindakan keperawatan dan

merupakan kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan klien yang

dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban.(3)

Seluruh rangkaian proses keperawatan harus didokumentasikan sebagai

bukti pemberian asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien, sehingga

perawat dapat mempertanggungjawabkan dan tanggung gugat dari apa yang

telah dilaksanakan. Dokumentasi keperawatan juga dapat dijadikan bukti legal

yang dapat memberikan perlindungan bagi perawat dari tuntutan hukum pada

kasus kasus tertentu ketika perawat telah melaksanakan proses keperawatan

dengan benar dan sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang telah

ditetapkan.

Faktor faktor yang dapat mempengaruhi pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan antara lain Pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi, kesadaran

tentang pentingnya dokumentasi keperawatan, anggapan dokumentasi sebagai

kualitas maupun kuantitas, keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun

kuantitas dan format yang tersedia .(5)

2
 Badan RSUD Waled merupakan rumah sakit yang baru mendapatkan

peningkatan kelas dari kelas C menjadi kelas B, yang menjadi pusat rujukan dan

pendidikan di wilayah Cirebon Timur, Brebes, dan Kuningan bagian timur

Hasil evaluasi mutu pelayanan keperawatan pada semester pertama tahun

2008 tentang dokumentasi asuhan keperawatan pada instalasi rawat inap Badan

RSUD Waled Kabupaten Cirebon didapatkan data pencapaian dokumentasi

asuhan keperawatan sebagai berikut : pengkajian 72%, Diagnosa keperawatan

67%, Perencanaan 60%, Tindakan 50%, Evaluasi 80%, catatan Asuhan

Keperawatan 90%. Hal ini menggambarkan bahwa proses pencatatan asuhan

keperawatan masih belum optimal.(4)

B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas maka penulis

merumuskan masalah: Bagaimana Gambaran Penatalaksanaan Keperawatan

terhadap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap Badan

RSUD Waled Kabupaten Cirebon?

C. TUJUAN PENELITIAN

1. Tujuan Umum

Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang

rawat inap Badan RSUD Waled kabupaten Cirebon.

3
 2. Tujuan Khusus

2.1 Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi tentang pengkajian

keperawatan

2.2 Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi tentang diagnose

keperawatan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled

2.3 Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi tentang perencanaan

keperawatan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled Kabupaten

Cirebon

2.4 Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi tentang tindakan

keperawatan di ruang inap Badan RSUD Waled kaabupaten Cirebon

2.5 Mengidentifikasi pelaksanaan dokumentasi tentang evaluasi tindakan

keperawatan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled kabupaten

Cirebon.

2.6 Mengidentifikasi catatan asuhan keperawatan di ruang rawat inap

Badan RSUD Waled Cirebon.

D. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup penelitian ini membatasi pada gambaran pelaksanaan

dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled

kabupaten Cirebon yang meliputi : pengkajian, diagnosa Keperawatan,

4
 perencanaan, tindakan keperawatan, evaluasi keperawatan, dan catatan asuhan

keperawatan.

E. MANFAAT PENELITIAN / KEGUNAAN PENELITIAN

1. Manfaat ilmu Keperawatan

Sebagai bahan masukan tentang pentingnya dokumentasi asuhan

keperawatan dalam proses pemberian asuhan keperawatan kepada klien

sebagai bukti pelaksanaan asuhan sebagai alat komunikasi dan dapat

dijadikan bukti dalam masalah hukum, sehingga pelaksanaan asuhan

keperawatan dapat dipertanggung jawabkan.

2. Manfaat bagi Stikes Cirebon

Sebagai bahan masukan bagi institusi Stikes Cirebon untuk lebih

meningkatkan bimbingan atau memberikan informasi yang lebih jelas tentang

dokumentasi asuhan keperawatan.

3. Manfaat bagi Badan RSUD Waled Kabupaten Cirebon

Sebagai bahan informasi bagi Badan RSUD Waled untuk lebih

meningkatkan kemampuan perawat dalam melaksanakan

pencatatan/pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilaksanakan.

5
F. DEFINISI KONSEPTUAL DAN OPERASIONAL

1. Definisi Konseptual

Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang merupakan bukti

pelaksanaan keperawatan, catatan tentang tanggapan/ respon klien terhadap

tindakan keperawatan, dan merupakan kumpulan informasi keperawatan dan

kesehatan klien yang dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban.(3)

2. Definisi Operasional

Penatalaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan pada penelitian ini

yaitu pelaksanaan pencatatan proses keperawatan, yang meliputi :

2.1. Dokumentasi pengkajian keperawatan yaitu catatan yang menjelaskan

respon manusia yang dipengaruhi oleh pola-pola kesehatannya.

2.2. Dokumentasi diagnosa keperawatan yaitu suatu pernyataan singkat dalam

pertimbangan perawat yang menggambarkan respon pasien terhadap

masalah kesehatan aktual dan resiko, yang meliputi tiga komponen yaitu

problem, etiologi, dan sign/simptom. Dalam perumusan diagnosa

keperawatan minimal mencakup dua komponen yaitu problem dan

etiologi.

2.3. Dokumentasi perencanaan keperawatan yaitu menentukan prioritas dan

metode yang digunakan untuk menyelesaikan masalah dengan

pendekatan pemecahan masalah yang akurat dan konsisten.

6
 2.4. Dokumentasi tindakan keperawatan yaitu catatan tentang jenis kegiatan

yang dilakukan pada klien yang telah diatur dan didesain dalam

perencanaan berdasarkan respon masalah kesehatannya.

2.5. Dokumentasi evaluasi keperawatan yaitu catatan tentang efektifitas

tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan kondisi klien

terhadap pencapaian tujuan.

2.6. Catatan asuhan keperawatan yaitu aturan pencatatan atau penulisan

dokumentasi asuhan keperawatan dan penyimpanan berkas catatan

asuhan keperawatan.

Hasil penelitian diinterpretasikan sebagai berikut :

Pendokumentasian baik, bila hasil 76 100%

Pendokumentasian sedang/ cukup, bila hasil 60 75%

Pendokumentasian kurang, bila hasil kurang dari 60% (8)

G. KERANGKA PEMIKIRAN

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan hal yang penting dalam

pelayanan keperawatan karena dokumentasi keperawatan merupakan bukti

pelayanan keperawatan yang dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi status

kesehatan klien untuk mengkaji kebutuhan, merencanakan, melaksanakan

tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah

dilakukan.

7
 Dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai alat komunikasi, bukti

legal, penelitian, statistik, pendidikan, audit keperawatan, bukti kualitas asuhan

keperawatan,kesesuaian data keuangan, data perencanaan tindak lanjut asuhan

keperawatan, data penghitungan angka kredit tenaga keperawatan, dan akreditasi

rumah sakit.

Faktor faktor yang dapat mempengaruhi pelaksanaan dokumentasi

asuhan keperawatan antara lain Pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi,

kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan, anggapan dokumentasi

sebagai kualitas maupun kuantitas, keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas

maupun kuantitas, dan format yang tersedia.

Dengan terlaksananya dokumentasi asuhan keperawatan sesuai dengan

standar diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan,

meningkatkan keterampilan tekhnis dan intelektual pelaksana perawat,

meningkatkan citra keperawatan, meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan

perawat, menghasilkan praktek keperawatan yang profesional, mendukung

pengembangan riset, mendukung pengembangan ilmu pengetahuan,

meningkatkan kemampuan perawat dalam pengambilan keputusan, dan

meningkatkan kepuasan kerja.

Dari uraian di atas secara sederhana kerangka pemikiran peneliti dapat

disajikan dalam bagan di bawah ini:

8
H. BAGAN KERANGKA PEMIKIRAN

Proses Asuhan Baik

Keperawatan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
Pengkajian
diagnosa
Cukup
perencanaan
tindakan
evaluasi
berkas catatan
Kurang

Faktor-faktor yang
mempengaruhi pelaksanaan
dokumentasi asuhan
keperawatan :
Pengetahuan
Kesadaran pentingnya
dokumentasi
Anggapan
Tenaga
format

9
Keterangan : Tidak diteliti

Diteliti

Sumber: Nursalam, 2003

I. METODE PENELITIAN

1. Jenis Penelitian

Pada penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kuantitatif

yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk

membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara obyektif.

Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan data, klasifikasi. Pengolahan/

analisis data, membuat kesimpulan dan laporan.(6)

2. Variabel Penelitian

Variabel penelitian adalah ukuran atau ciri yang dimiliki oleh anggota-

anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki oleh kelompok

yang lain.(6)

Variabel penelitian: Gambaran penatalaksanaan keperawatan terhadap

pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang

rawat inap Badan RSUD Waled kabupaten Cirebon

Sub Variabel : komponen dari dokumentasi asuhan keperawatan

meliputi:

a. Pengkajian

10
 b. Diagnosa kaperewatan

c. Perencanaan

d. Tindakan keperawatan

e. Evaluasi

f. Catatan asuhan keperawatan

3. Populasi dan Sampel

3.1 Populasi

Populasi adalah keseluruhan obyek penelitian atau obyek yamg diteliti. (6)

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen asuhan

keperawatan klien yang masih dirawat di ruang rawat inap Badan

RSUD Waled kabupaten Cirebon.

3.2 Sampel

Sampel adalah dari keseluruhan subyek yang diteliti atau dianggap

mewakili seluruh populasi.(6)

Jumlah sampel ditentukan dengan rumus:

N
n
1 N (d 2 )

Keterangan :

N : Besar populasi

n : Besar sampel

d : Tingkat kepercayaan/ ketepatan yang diinginkan (0,05)

11
 Kriteria sampel :

Dokumen asuhan keperawatan klien yang dirawat lebih dari satu hari di

ruang rawat inap Badan RSUD Waled Kabupaten Cirebon.

3.3 Teknik sampling

Teknik sampling adalah suatu proses dalam menyeleksi dari populasi

untuk mewakilinya. Tekhnik pengambilan sampel pada penelitian ini

adalah Simple random sampling yaitu tekhnik pengambilan sampel

secara acak sederhana yang memungkinkan setiap anggota atau unit dari

populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk diseleksi sebagai

sampel.(6)

3.4 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan pada penelitian ini berupa check list tentang

dokumentasi asuhan keperawatan yang mengacu pada Buku Pedoman

Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah

Sakit.(7)

4. Teknik pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan dengan terlebih dahulu menentukan jumlah

sampel , kemudian dilakukan pengambilan sampel dokumen secara acak dari

12
 tiap ruangan perawatan dengan jumlah sampel yang sama besar, pengambilan

data dilakukan dengan cara studi dokumentasi. Dalam pengumpulan data

peneliti dibantu oleh seorang rekan kerja peneliti, yaitu seorang lulusan S1

keperawatan, setelah data terkumpul kemudian dilakukan analisa.

5. Analisa Data dan Pengolahan Data

Untuk mendapatkan deskripsi tentang penatalaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan dilakukan dengan mengkategorikan hasil menjadi beberapa

tingkatan dengan cara :

Setelah didapatkan total nilai dari semua item, maka tingkatan pengetahuan

dapat diketahui dengan tekhnik prosentase, dengan rumus:

PX
N x 100%

Dimana: P = Prosentase

X = Jumlah cheklist

N = Jumlah dokumen

Selanjutnya hasil perhitungan dimasukkan ke dalam kriteria standar objektif,

sebagai berikut :

Pendokumentasian baik, bila hasil 76 100%

Pendokumentasian sedang/ cukup, bila hasil 60 75%

Pendokumentasian kurang, bila hasil kurang dari 60% (8)

13
J. PROSEDUR PENELITIAN

1. Tahap persiapan

Pada tahap persiapan peneliti melakukan: menentukan masalah penelitian,

melakukan studi kepustakaan, melakukan studi pendahuluan, menyusun

proposal, dan seminar proposal.

2. Tahap Pelaksanaan

Pada tahap pelaksanaan penulis melakukan: mengurus ijin penelitian,

melakukan penelitian, mengolah data dan membuat kesimpulan.

3. Tahap Akhir

Pada tahap akhir: menyusun laporan penelitian, sidang hasil penelitian,

penggandaan laporan hasil penelitian.

K. JADWAL DAN LOKASI PENELITIAN

1. Jadwal Penelitian

Penelitian dilaksanakan mulai tanggal 13 Januari 2009 sampai dengan tanggal

10 Februari 2009.

2. Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di ruang rawat inap Badan RSUD Waled Kabupaten

cirebon.

14
 DAFTAR PUSTAKA

(1) Gaffar L.O.J, 1999. Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta: EGC

(2) Lynda Juall Carpenito, 1999. Nursing Care Plans & Documentation :
Nursing Diagnosis And Collaborative Problem Edisi 2. EGC: Jakarta

(3) Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan dan Direktorat Pelayanan Medik

Depkes RI, 2006. Pedoman Penerapan Standar asuhan Keperawatan. Jakarta

(4) Badan RSUD Waled, 2008: Hasil Evaluasi Mutu Pelayanan Keperawatan.
Komite Keperawatan.Cirebon.

(5) Nursalam, 2003. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

(6) Notoatmodjo, 2001. Metodologi Penelitian Kesehatan. Bina Aksara,

Semarang

(7) Depkes RI, 2001. Buku Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Asuhan
Keperawatan. Jakarta

(8) Arikunto S, 2002. Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta:

Rhineka Cipta.

(9) TIM RSUP Dr. Hasan Sadikin, 2007. Kumpulan Materi Pelatihan Manajemen
Bangsal/Manajemen Keperawatan. Bandung.

(10) Depkes, 2001. Pedoman Penerapan Standar Asuhan Keperawatan, Jakarta.

(11) Balai Pelatihan Tenaga Kesehatan Masyarakat Dinas kesehatan Propinsi Jawa
Barat, 2007. Kumpulan Materi Diklat MPKP. Bandung.

15
 KISI- KISI INSTRUMEN

Variabel Sub variabel Indikator Item

Gambaran 1) Pengkajian Penatalaksanaan 1,2,34

penatalaksanaan pencatatan hasil

keperawatan pengkajian

terhadap

pendokumentasian

asuhan

keperawatan

2) Diagnosa Penatalaksanaan 5,6,7

keperawatan pencatatan rencana

tindakan keperawatan

3) perencanaan Penatalaksanaan 8-13

pencatatan rencana

16
 tindakan keperawatan

4) Tindakan Penatalaksanaan 14,15,16,17

keperawatan pencatatan tindakan

keperawatan

5) Evaluasi Penatalaksanaan 18,19

pencatatan evaluasi

6) Catatan asuhan 6.1 Pedoma 20-23

Keperawatan n penulisan catatan

asuhan

keperawatan 24

6.2 Penyim

panan berkas

catatan asuhan

keperawatan

17
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

KEGIATAN BIMBINGAN KTI

Tahun 2008 / 2009

Nama Mahasiswa : SOFYAN SAURI

NIM : 4201 0406 067

Pembimbing : Supriatin, S. Kep. Ners.

Kegiatan bimbingan KTI

NO Tgl bimbingan kegiatan paraf

18
 INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

A Pengkajian

1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman

pengkajian

2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)

3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai dengan pulang

4. Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara

status kesehatan dengan norma dan pola fungsi

kehidupan

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B Diagnosa

5. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah

dirumuskan

6. Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES

7. Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/ potensial

SUB TOTAL
SUB TOTAL
PROSENTASE

19
C Perencanaan

8. Berdasarkan Dx Keperawatan

9. Disusun menurut urutan prioritas

10. Rumusan tujuan mengandung komponen

pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan

atau kriteria.

11. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan

kalimat perintah, terinci dan jelas dan atau melibatkan

pasien/keluarga.

12. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan

pasien/keluarga.

13. Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan

tim kesehatan lain

TOTAL
SUB TOTAL
PROSENTASE
D Tindakan

14. Tindakan mengacu pada rencana perawatan.

15. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap

tindakan keperawatan.

16. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.

17. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat

dengan ringkas dan jelas.

SUB TOTAL

20
 TOTAL
PROSENTASE

E Evaluasi

18. Evaluasi mengacu pada tujuan.

19. Hasil evaluasi dicatat

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

F Catatan Asuhan Keperawatan

20. Menulis pada format yang baku.

21. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang

dilaksanakan

22. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang

baku dan benar.

23. Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat

mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam

dilakukan tindakan.

24. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

21