RUMAH SAKIT

MELATI

:.....................................L P
: ...../......./........
Th
Bln
:

Nama
Tgl. Lahir

Jln. Merdeka No.92

Tangerang
No. RM
Telp. (021) 5523945
(Hunting), 55776739
Fax.
(021) 55769914,
PENGKAJIAN DAN
INTERVENSI
RISIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK

GET UP AND GO TEST

Pengkajian dan intervensi risiko jatuh

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada

pasien rawat jalan & IGD

saat pasien datang

1. PENGKAJIAN
NO

PENILAIAN / PENGKAJIAN

YA

TIDAK

Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

a

Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung

Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda,

orang lain )
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi

atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. HASIL
NO

HASIL

PENILAIAN /

Tidak berisiko

Tidak ditemukan a & b

Risiko rendah

Ditemukan salah satu

Risiko tinggi

dari a / b
Ditemukan a & b

KETERANGAN

PENGKAJIAN

3. TINDAKAN
NO

HASIL KAJIAN

TINDAKAN

Tidak berisiko

Tidak ada tindakan

Risiko rendah

Edukasi

Risiko tinggi

YA TIDAK

TTD / NAMA PENGAWAS

Pasang pita kuning

Edukasi
Berilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tidak sesuai

L-RM04d/RSM/2016