FORMAT PENGKAJIAN RUANGAN ICU/ ICCU

Tanggal

: 10-12-2016

Ruangan

: ICCU

Nama Pasien/ Umur : Tn. U ( 68 Th )

Diagnosa Medis
I.

: ADHF + NSTEMI

PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway/ jalan nafas
- jalan nafas : Ada
sumbatan karena :
- batuk +
- sputum +
- pasien sesak nafas
Data Demografi
Nama Lengkap
: Tn. Umar
Status Perkawinan : kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat
: Aur Atas ABTB
Bukittinggi

B. Breathing/ pernafasan
- sesak nafas : Iya
- RR : 40 x/i ( irreguler )
- penggunaan otot bantu nafas +
- kedalaman : Dalam
- suara nafas : Wheezing
- nyeri saat bernafas : Iya
Tgl masuk RS : 10-12-2016
Jam : 22.28 WIB
TTL : Batusangkar, 10-01-1948
Suku : Minang
Pekerjaan : Swasta

Status kesehatan saat ini

Alasan keluhan/ keluhan utama :
Sesak nafas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk RS
Sesak sudah sejak 6 bulan yll
Batuk +
Tidur
Factor pencetus
Pasien ada riwayat Hipertensi
Pasien banyak tidur
Pasien suka makan makanan yang berlemak
Lamanya keluhan : 8 th
Mendadak / Bertahap
Faktor yang memperberat :
- pasien tidak ada berolahraga dan beraktivitas

pasien hanya makan dan tidur saja

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

- pasien berobat ke dokter
- minum obat tapi tidak teratur
Diagnosa medik
ADHF + NSTEMI
Tanggal 10-12-2016
ADHF + NSTEMI + CAP
Tanggal 11-12-2016
Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang penah dialami ( jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi )
Pasien menderita Hipertensi sejak 8 tahun yll
Pasien ada berobat ke dokter
Alergi :
Pasien tidak ada alergi obat-obatan dan makanan
Kebiasaan merokok/ kopi/ alcohol/ lain-lain
- merokok sejak umur 25 th 3 bungkus/ hari
- kopi sejak berumur 20 th 4 gelas/ hari
Obat-obatan yang sering digunakan ( nama dan frekuensi )
- pasien hanya mengkonsumsi obat Hipertensi saja catopril 2x1
Pola nutrisi :
BB : 120 kg

TB : 170 cm

Frekuensi makan : 3x/ hari

Jenis makan : nasi biasa + lauk + kerupuk, pasien lebih banyak makan
gulai atau yang bersantan
Makan yang disukai :
Makan gulai cincang
Makan yang tidak disukai :
Ikan lele
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : Baik/ Sedang/ Kurang
Perubahan BB 6 bulan terakhir : 10 kg
Jenis diet : MLDJ II
Nafsu makan : Biasa

Bertambah/ Berkurang

Pengeluaran NGT : tidak pakai NGT

Keluhan makan : pasien minta makan nasi biasa tapi anjuran diet MLDJ II
Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : selama dirawat pasien tidak ada BAB
Warna
:Kesulitan : pasien tidak ada mobilisasi
BAK
Frekuensi : pasien pakai kateter
Kesulitan : tidak ada

Waktu : Konsistensi : -

Warna : kuning

Pola tidur dan istirahat

Lama tidur : pasien banyak tidur
Kesulitan dalam hal tidur
Tidak ada, tapi pasien sering mengigau sedang tidur
Pola aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan :
3 tahun terakhir ini pasien tidak ada bekerja lagi hanya dirumah saja
Olahraga rutin ( jenis dan Frekuensi ) :
Pasien tidak ada berolahraga
Kegiatan diwaktu luang :
Hanya menonton dan tidur saja
Pola Pekerjaan :
Pasien sebelum sakit bekerja merawat sapi dan pengembala sapi
Jadwal kerja :
Sekarang pasien hanya dirumah saja
Riwayat keluarga
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

II.

PENGKAJIAN SEKUNDER
Kepala
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan
Palpasi :
Tidak ada benjolan
Keluhan :
Tidak ada
Mata
Fungsi penglihatan
Ukuran pupil
Akomodasi
Konjungtiva
Sclera
Edema palpebra
Keluhan :
Pasien mengatakan mata sering mengantuk
Telinga
Fungsi pendengaran :
Baik, pasien bisa mendengar dengan baik
Fungsi keseimbangan :
Normal
Keluhan :
Tidak ada
Hidung dan sinus
Inspeksi
Hidung tampak bersih

: normal
: 2/2
: +/+
: tidak anemis
: tidak ikterik
: ada

Pembengkakan : tidak ada

Perdarahan : tidak ada
Keluhan :
Tidak ada keluhan pada hidung
Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
Mulut tampak bersih dan tenggorokan tidak ada peradangan
Keadaan gigi
Gigi tidak lengkap, ada caries gigi
Keadaan membrane mukosa
Membran mukosa tampak lembab
Kesulitan menelan
tidak ada keluhan saat menelan
Leher
Inspeksi/ palpasi
- Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening
- Tidak ada pembengkakan kelenjer tyroid
- Ada pembesaran pada vena jugularis ki/ka
Thorak
Inspeksi
Dinding dada tampak simetris ki/ka, ada retraksi dinding dada,
menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi
Perkusi paru
Perkusi jantung
Auskultasi paru
Pola ventilator
Deskripsi ventilator
Auskultasi jantung
Gambaran EKG

: tidak teraba massa

: gallop
: mur-mur +. gallop
: Wh +/+, Rh +/+
: pasien tidak pakai ventilator
: : S1, S2, Mur-mur +
: Sinus Tacikardi

Sirkulasi
Frekuensi nadi : 150x/i
RR : 40x/i
Tekanan darah : 140/80 mmHg
PA Sistolik :
Suhu tubuh : 37,30C
Sianosis : bibir/ kuku Tidak
Turgor : Elastis

SAO2 : 99%
MAP :
CVP :
PA Diastolik :
PAP :
Suhu ekstremitas : 36,30C
Pucat : Tidak

Abdomen
Ispeksi :
Terlihat adanya acites
Palpasi :
Tidak ada pembesaran hepar
Perkusi :
Redup +
Auskultasi
BU : 10x/i
Ekstremitas
Inspeksi
Oedema pada kedua kaki
Massa otot : 5555
Kekuatan : 5555

III.

Tonus otot : 5555

Kejang
: 5555

DATA LABORATORIUM
HEMATOLOGI

IV.

hgb

: 16,5

natrium

: 140,6

gula darah : 100

hct

: 49,4

chlorida

: 105,8

kolesterol : 140

wbc

: 16,58

sgot

: 20

ckmb

plt

: 154

sgpt

: 29

KIMIA KLINIK

ureum

: 24

kalium

kreatinin

: 0,9

:3,90

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- EKG : Sinus Tacikardi
- Ro. Thorax : pembesaran jantung, edema paru

:14,8

DATA FOKUS

N
O
1.

DATA SUBJEKTIF

NO

Pasien mengatakan nafas terasa

1.

Pasien batuk berdahak

sesak sejak 6 bulan yang lalu dan

2.

Pasien bernafas menggunakan

makin bertambah sejak 1 hari

2.

DATA OBJEKTIF

otot bantu nafas

sebelum masuk RS

3.

Pasien tampak sesak

Pasien mengatakan batuk

4.

Pasien tampak susah untuk

berdahak

bernafas

Pasien mengatakan dada sakit saat 5.

Pasien tampak letih

batuk

6.

RR 40x/ menit

Pasien mengatakan nafas

7.

Nadi 150 x/ menit

bertambah sesak jika batuk

8.

TD 140/80 mmHg

5.

Pasien mengatakan badan letih

9.

Pada pemeriksaan fisik dada

6.

Pasien mengatakan perut besar

3.
4.

dan kedua kaki bengkak

7.
8.

Wh +/+, Rh +/+
10.

Pasien mengatakan tidak nyaman

jugularis

dengan kondisi badan nya

11.

Gambaran EKG : Tachikardi

Pasien mengatakan tidur malam

12.

Pasien gelisah

tidak nyenyak dan sering

13.

Terpasang oksigen NRM 10

terbangun karena batuk

9.

Tampak pembesaran vena

Pasien mengatakan akumulasi

L/menit
14.

Perut acites

tidur nya sehari 5-6 jam

15.

Kedua kaki oedema

16.

BB : 120 Kg, TB : 170 cm

ANALISA DATA
N
O
1.

2.
3.

DATA

ETIOLOGI

DS :
- Pasien mengatakan
batuk berdahak
- Pasien mengatakan
nafasnya terasa
bertambah sesak
karena batuk
- Pasien mengatakan
dada terasa sakit saat
batuk
DO :
- Pasien terdengar
batuk berdahak
- Pasien tampak sesak
- Pada pemeriksaan
fisik dada, Wh +/+,
Rh +/+
- Tampak pembesaran
vena jugularis
-

Asites
Mendesak diafragma

MASALAH KEP